腹膜透析患者腹透導管引流不暢的原因分析及護理措施探討

何少云

福州市第一醫(yī)院腎內科，福建福州 350009

腹膜透析是臨床上常用于治療腎功能衰竭的有效手段之一，因其具有低耗省力、操作簡單、對血流動力學影響小、安全高效等優(yōu)點，所以患者對其接受度較高[1]。

隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展， 腹膜透析的設備及技術正在逐漸改進， 但在使用過程中仍然會存在導管相關并發(fā)癥，其中以導管引流不暢最為常見。 一旦出現(xiàn)導管引流不暢，就會致使腹膜透析失敗，患者需退出腹膜透析和再次住院， 導致治療的有效性與安全性難以獲得保障[2]。 在對患者行腹膜透析時雖然會輔以護理干預，但是常規(guī)護理僅注重在操作過程中的配合， 對于并發(fā)癥的預防意識較弱，并未針對導致導管引流不暢的各個原因采取針對性干預， 使得患者在治療過程中產生不適感，甚至還會引發(fā)護患糾紛，降低患者的護理滿意度[3]。既往研究表明： 腹膜透析患者導管引流管不暢原因相對較多，且不同原因之間能相互作用及影響，加強患者腹膜透析治療期間預防干預， 對改善患者預后具有重要的意義。該研究隨機選擇2019 年3 月—2020 年3 月該院收治的腹膜透析患者90 例為研究對象，探討腹膜透析患者腹透導管引流不暢的原因及護理措施， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇該院收治的腹膜透析患者90 例為研究對象，隨機數(shù)表法分為兩組。 對照組45 例，男29 例，女16 例；年齡47～71 歲，平均（60.34±2.38）歲；病程1～8年，平均（4.23±0.73）年；原發(fā)疾?。核幬镄阅I病2 例、慢性腎炎15 例、糖尿病腎病25 例、高血壓腎病3 例。 觀察組45 例，男30 例，女15 例；年齡47～70 歲，平均（60.61±2.74）歲；病程1～9 年，平均（4.28±0.75）年；原發(fā)疾病：藥物性腎病2 例、慢性腎炎16 例、糖尿病腎病25例、高血壓腎病2 例。 經比較后發(fā)現(xiàn)兩組的一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。入選的90 例患者中已排除存在腹部手術史者、 腫瘤患者、 依從性差者，對該次研究的目的、方法、具體過程均已了解并簽署同意書，該院倫理委員會對該研究予以批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合腹膜透析治療適應證，且患者均可耐受；②認識功能正常，能進行有效的溝通與交流；③具有完整的量表資料及隨訪資料。排除標準：①精神異常、凝血功能異?；蚱髻|性疾病者；②伴有自身免疫系統(tǒng)疾病、嚴重心、肝異常者；③中途死亡或退出研究者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組采用常規(guī)護理。①治療前檢查：治療前完善有關檢查，評估患者身體狀態(tài)，根據患者情況選擇合適的導管； 采用卵圓鉗頂端鉗夾將導管末端送入腹腔，深度約10 cm，隨后采用手法將卵圓鉗垂直于脊柱方向，然后向會陰方向前行，以患者感到陰部不適或有尿意為標準判斷置管位置，最后將卵圓鉗退出，并

于腹膜剪口處防止脫出， 且患者治療過程中應避免采用金屬導絲送管。 ②體位指導：由于腹膜透析治療時間較長，對患者身體要求較高，治療過程中根據患者舒適加強其體位指導，正確指導患者保持斜坡位，避免坐立或平臥；根據患者需求確保其大小便通暢，必要情況下可進行導尿，以防膀胱充盈；患者于術后第1 天臥床，拍片檢查管位置；第2 天指導患者起床，加強患者康復鍛煉。 ③飲食指導：加強患者飲食指導干預，且患者腹膜透析第1 天保持大便通暢， 指導患者飲食流質食或半流質食，對于恢復良好患者，指導患者飲食新鮮的蔬菜、水果，盡可能讓患者食用高纖維素、高維生素、低脂、低鹽的食物，每日應攝入1.2～1.5 g/kg 蛋白質。 ④功能鍛煉： 腹膜透析治療過程中根據患者恢復指導患者進行功能鍛煉， 治療開始第1 天以床上翻身為主，24 h后可根據腹部切口的改善程度逐漸增加活動的強度、難度，可適當調整體位，并指導患者進行科學的咳嗽，以防止對切口或導管造成影響。

1.3.2 觀察組 觀察組在對照組基礎上聯(lián)合針對性預防護理。 （1）導管引流不暢的原因分析。 腹膜透析患者導管引流不暢原因相對較多，包括導管移位、導管阻塞、功能性引流障礙、大網膜包裹導管等，應根據患者情況對導管引流不暢原因進行分析，并做好相應的記錄，為患者制定相應的措施干預提供參考依據。 （2）針對性預防干預：①導管移位。 對于女性患者采用B 超對其子宮位置進行檢查，確定子宮是前屈位或后屈位，如為前屈位，則將導管末端置于子宮直腸窩；如為后屈位，則將導管置于直腸后位。 通過建立微信群等每天向患者推送導管移位的相關知識，多與患者進行溝通、交流；術前保持胃腸道通暢，排空腸道及膀胱，如患者存在便秘情況，可于術前一晚指導其服用緩瀉劑；導管類型盡可能地選擇直管。②導管阻塞。將導管置入腹腔時需對長度進行控制，以臍部到恥骨的距離為宜，且末端需插入直腸膀胱的凹陷處， 定期檢查導管是否存在扭曲的情況，避免堵塞的發(fā)生；為了防止側孔堵塞，于腹腔液中加入適當?shù)哪蚣っ浮⒏嗡?；對于出院患者加強患者電話及上門隨訪，了解患者出院后恢復情況，對于導管阻塞的原因進行分析，讓患者思想上引起足夠的重視，提高護理配合度。③功能性引流障礙。該并發(fā)癥的發(fā)生可能與感染、渾濁透析液刺激等有關，因此，在更換透析液或透析管裝卸接頭時應嚴格按照無菌操作進行， 操作者需具備強烈的無菌觀念，在整潔、干凈、經過消毒的環(huán)境中更換透析液， 同時還遵循醫(yī)囑在透析液中加入適量抗生素以預防感染；鼓勵患者多走動，并自行按摩腹部，護理人員還可采用生理鹽水對其進行灌腸。 ④大網膜包裹導管。 置管時間越長，患者發(fā)生導管移位的概率就會越高， 而大網膜包裹導管是導致移位的主要原因，為預防大網膜包裹導管，術中需對過長的大網膜進行懸吊或預切除；加強患者家屬指導干預，告知家屬相關注意事項，讓家屬有全面的認識和了解，對于可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行預防干預及識別， 對于異常時及時采取措施干預。

1.4 觀察指標

①導管引流管不暢發(fā)生率。 對兩組發(fā)生導管移位、導管阻塞、功能性引流障礙、大網膜包裹導管的情況進行記錄，計算其導管引流不暢發(fā)生率。 ②滿意度。 采用紐卡斯爾護理滿意度量表（NSNS）[4]對兩組患者的護理滿意度進行調查，該量表共19 個項目，主要圍繞護理人員的工作展開，每個項目分為非常不滿意、不滿意、一般、滿意和非常滿意，分別計1、2、3、4、5 分，最低分為0 分，最高分為95 分，分值越高說明患者對護理越滿意。 ③自我管理水平。 兩組護理后分別從癥狀管理、日常生活管理、情緒管理、信息管理、自我效能管理對患者自我管理水平進行評估，分值越高，自我管理水平越高。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行分析，計量資料用（±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組導管引流不暢發(fā)生率比較

兩組均完成相應的護理干預， 觀察組護理后導管移位、導管阻塞、功能性引流障礙及大網膜包裹導管發(fā)生率為11.11%低于對照組40.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者導管引流不暢發(fā)生率比較

2.2 兩組護理滿意度評分比較

護理完畢后對兩組護理滿意度進行評估，結果表明觀察組護理后滿意度評分為（88.43±5.59）分，高于對照組（77.65±7.33）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的護理滿意度評分比較[（±s），分]

表2 兩組患者的護理滿意度評分比較[（±s），分]

組別評分對照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值77.65±7.33 88.43±5.59 7.845<0.001

2.3 兩組自我管理水平比較

觀察組癥狀管理、日常生活管理、情緒管理、信息管理、自我效能管理評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者自我管理量表評分對比[（±s），分]

表3 兩組患者自我管理量表評分對比[（±s），分]

組別癥狀管理日常生活管理情緒管理信息管理自我效能管理 總分對照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值22.43±3.98 28.46±3.33 7.795<0.001 44.14±5.93 52.46±3.54 8.081<0.001 36.83±3.98 42.74±6.45 5.231<0.001 22.30±4.19 27.55±3.43 6.504<0.001 25.94±4.58 32.21±3.61 7.212<0.001 151.68±20.57 183.34±14.36 8.466<0.001

3 討論

腹膜透析是腎衰竭患者中常用的治療方法， 并成為腎臟終末期患者主要治療方法，能改善患者癥狀，延緩病情發(fā)生，可提升患者生活質量[5]。 既往研究表明：與血液透析相比， 腹膜透析在維持殘腎功能上具有較高的臨床使用價值， 加上腹膜透析能夠在一定程度上減輕機體炎癥反應， 所以大部分患者常采用腹膜透析治療[6]。 但是使用該方式治療極易出現(xiàn)導管引流不暢的情況，在出現(xiàn)并發(fā)癥時患者常常會產生不良情緒，致使治療效果受到影響，甚至影響護患關系，從而降低護理滿意度[7]。 經過查閱文獻資料及該次研究，結果發(fā)現(xiàn)導管移位、導管阻塞、功能性引流障礙、大網膜包裹導管是導致導管引流不暢的主要原因， 與過往臨床常見病因基本一致[8]。 既往研究表明：腹膜透析患者導管引流不暢原因相對較多，危害性亦相對較多，增加患者治療期間感染、并發(fā)癥發(fā)生率，影響患者治療依從性[9]。

導管移位主要與導管選擇、手術方法、生活方式及透析方案等有關，由于直管具有較大靈活性，其可在道格拉斯窩內自由活動，就算出現(xiàn)移位，通過手法即可復位[10]。手術方法中，導管置入腹腔的手法、縫合腹直肌前鞘的順序等均是影響導管移位的危險因素[11]。在手術后應在第一時間將透析液灌入腹腔， 使其腹腔處于溶液狀態(tài)，有利于提高腹膜對溶質交換工作的適應性[12]。 因此，加強患者腹膜透析過程中護理干預，對改善患者預后具有重要的意義。 該次研究中，觀察組除了對患者采取常規(guī)護理外，還根據患者的性別、便秘情況等采取針對性干預，進一步降低了導管移位發(fā)生率。 若發(fā)現(xiàn)患者存在透析液進出速度緩慢的情況， 則提示存在導管堵塞的可能，一根導管上共有80 個小孔，若部分小孔遭到血塊、纖維蛋白等異物堵塞，或者大網膜包裹，則會使透析液交換出現(xiàn)障礙[7-8]。 出現(xiàn)堵塞時不可使用注射器空抽，以防止加劇堵塞或出現(xiàn)器械性切割，可以在透析液中加入肝素或尿激酶，行封管處理[13]。 在出現(xiàn)大網膜包裹導管時，患者通常會伴隨疼痛感，而大網膜包繞程度越大，疼痛感就越強，此時多采用腹腔鏡對患者進行手術復位[14-15]。 該次研究中，觀察組有1 例出現(xiàn)大網膜包裹導管，而對照組有3 例，說明對過長的大網膜進行懸吊或預切除可以有效預防該并發(fā)癥， 也在一定程度上減少了導管堵塞和移位的發(fā)生。 功能性透析管引流障礙通常是導管的位置、側孔等無異常，可能與腸道功能障礙有關，除了加強對患者的飲食干預，促進其腸胃蠕動外，還可通過多走動、按摩腹部用生理鹽水灌腸等方式刺激腸道，使其功能得以加強[16-17]。 經多家腹膜透析中心統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)， 各中心發(fā)生導管引流不暢的概率相差較大，致使導管引流不暢的原因除了導管移位、導管阻塞、功能性引流障礙、大網膜包裹導管外，還考慮存在年齡、性別、術后護理、原發(fā)病等方面的因素[18-19]。該次研究中由于樣本數(shù)量較少，無法對患者的年齡、性別、原發(fā)病、術后護理等方面展開對照研究，缺乏一定的客觀性，因此，還需日后加大樣本量和研究力度，以提高研究的可行性。 國內學者以腹膜透析患者為對象，隨機數(shù)表法分為兩組，對照組給予常規(guī)護理，觀察組給予針對性護理干預， 結果表明， 觀察組護理后導管移位、導管阻塞、功能性引流障礙及大網膜包裹導管發(fā)生率為9.41%低于對照組33.32%（P＜0.05）[20]，與該研究結果相符。 該次研究中，觀察組護理后導管移位、導管阻塞、 功能性引流障礙及大網膜包裹導管發(fā)生率為11.11%低于對照組40.00%（P＜0.05）；觀察組癥狀管理、日常生活管理、情緒管理、信息管理、自我效能管理評分均高于對照組（P＜0.05）。患者的腹膜透析安全性獲得保障后，其治療過程中的不適感也會有所減輕，對護理人員的信任感與認可度隨之提升， 所以觀察組的護理滿意度評分高于對照組， 說明針對性預防護理可以促進護患關系，確保護理服務質量[21-22]。 同時，患者治療過程中應加強其生命體征監(jiān)測， 對于可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及時采取相應的措施干預，提高患者治療依從性[23-24]。

綜上所述， 通過分析引起腹膜透析患者導管引流不暢的原因，并實施針對性干預，有利于減少不良事件的發(fā)生情況，并提高患者對護理的滿意度。