利膽湯聯(lián)合腹腔鏡保膽取石術對膽囊結石的臨床療效

張家明，楊丹丹，丁同領，楊鷗洋，宋伍俠

(河南省直第三人民醫(yī)院：1.普通外科；2.中醫(yī)科，河南 鄭州 450000)

膽囊結石是一種消化系統(tǒng)疾病，結石類型主要包括以膽固醇為主的混合結石或膽固醇結石，是臨床多發(fā)病和常見病[1]。隨著人們飲食結構變化和生活質量的提高，膽囊結石患病率呈不斷升高趨勢[2]。膽囊結石早期癥狀不明顯，隨著病情發(fā)展并發(fā)膽?zhàn)?、膽囊積液、膽囊炎，甚至膽囊癌，嚴重影響患者生命健康[3]。主要治療方法為手術治療和保守治療，其中僅保守藥物治療效果不佳并且結石清除不徹底[4]。手術治療主要有2種，包括保膽取石術和膽囊切除法，后者能夠徹底清除結石，但手術伴隨的并發(fā)癥發(fā)生率較高[5]。隨著微創(chuàng)醫(yī)學技術的進步與發(fā)展，腹腔鏡保膽取石術引入臨床治療并應用廣泛，成為目前臨床上膽囊結石的主要治療方法，具有恢復快、術后并發(fā)癥少、創(chuàng)傷輕微等優(yōu)點[6]。但腹腔鏡保膽取石術存在術后復發(fā)率高、膽囊收縮異常等缺點，故術后治療至關重要[7]。目前西醫(yī)通過口服熊去氧膽酸片降低復發(fā)率，促進膽囊收縮，但不良反應突出。術后加用利膽湯治療膽囊結石療效顯著，在臨床上具有預防術后結石、排石及溶石的作用[8]。本研究探討利膽湯聯(lián)合腹腔鏡保膽取石術對膽囊結石的臨床療效及結石復發(fā)率的影響，供臨床治療參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年6月本院收治的120例膽囊結石患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組(n=60)和觀察組(n=60)。對照組男32例，女28例；平均年齡(42.03±3.94)歲；平均病程(3.61±0.67)年；結石直徑1.44～2.82 cm，平均(1.87±0.53)cm；體重指數(shù)15～23 kg/m2，平均(11.07±2.43)kg/m2。觀察組男29例，女31例；平均年齡(43.67±4.05)歲；平均病程(3.82±0.79)年；結石直徑1.32～2.85 cm，平均(1.73±0.64)cm；體重指數(shù)15～24 kg/m2，平均(11.26±2.68)kg/m2。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經過倫理委員會審批通過，患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。納入標準：(1)術前膽囊大小正常，結石直徑<3 cm，膽囊壁厚度≤4 mm，膽囊收縮率≥30%；(2)符合中西醫(yī)膽囊結石診斷標準，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]和《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見(2018年)》[10]；(3)關于保膽取石術，無手術禁忌證；(4)年齡≥18歲。排除標準：(1)合并膽管結石或膽囊息肉；(2)免疫缺陷綜合征及惡性腫瘤患者；(3)存在急性炎癥性疾病；(4)對研究藥物有過敏史；(5)合并肺、腎、心、腦等重要器官嚴重疾病者。

1.2方法

1.2.1治療方法 2組患者均采取腹腔鏡保膽取石術，患者取平臥位，氣管插管全麻，建立氣腹壓力在12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，在肚臍下5 mm處切口將腹腔鏡鏡頭和穿刺器置入。檢查腹腔、膽囊、肝臟情況是否符合保膽取石手術特征，在腹腔鏡輔助下于膽囊底切口放入膽囊鏡并調整視野清晰。觀察結石的形狀、數(shù)量、大小及位置，確定取石工具，將結石用取石網籃/吸引器取出。當膽囊管內膽汁呈清亮的黃色或膽囊內無殘留結石時，停止取石?？p合傷口采用4-0可吸收縫線，當縫合口無血液和膽汁流出時，沖洗腹腔，回納膽囊，關閉氣腹，縫合切口，手術完成。胃腸道功能恢復后，對照組給予常規(guī)抗感染藥物治療，患者服用熊去氧膽酸片[上海醫(yī)藥(集團)有限公司信誼制藥總廠，國藥準字H31021875，規(guī)格：50 mg]，每次2片，每天1次，療程6個月。觀察組在常規(guī)抗感染藥物治療的基礎上服用利膽湯，配方：山楂、白芍各10 g，金錢草30 g，甘草、枳實、柴胡、郁金、梔子、雞內金各10 g，每天1劑，早晚分服，療程6個月。2組患者服藥治療過程中，飲食方面禁高膽固醇、高脂、辛辣油膩食物及戒酒。

1.2.2觀察指標 (1)中醫(yī)癥狀積分：按照《中藥西藥臨床研究指導原則》[9]量化積分標準，對患者納差、腹痛等情況進行積分，總分0～3分，癥狀嚴重程度與分值成正比。(2)膽囊結構指標：B超檢測患者空腹膽囊容積和膽囊壁厚度，檢查完成后立即食用2個雞蛋再次檢查，求出膽囊收縮率。膽囊收縮率=(空腹膽囊容積-餐后膽囊容積)/膽囊壁厚度×100%。(3)對于治療期間患者膽瘺、腹瀉等并發(fā)癥情況和胃腸功能恢復時間，其中后者通過術后2 h由專人對患者進行分區(qū)聽診，各區(qū)每次1 min，若兩個區(qū)腸鳴音4～5次/分，為恢復正常。(4)臨床療效：根據(jù)膽囊功能和結構綜合評估[11]。治愈：膽囊收縮率>80%，B超檢查膽囊壁毛糙、厚度改善，膽囊透聲正常；顯效：膽囊收縮率60%～80%，B超檢查膽囊壁毛糙、厚度基本改善，膽囊透聲有所恢復；有效：膽囊收縮率40%～<60%，B超檢查膽囊壁毛糙、厚度、透聲有所恢復；無效：膽囊收縮率<40%，B超檢查指標均未改善。(5)復發(fā)率：對于治愈患者隨訪6個月，通過磁共振成像(MRI)、計算機斷層掃描(CT)及B超檢查結石復發(fā)情況，記錄復發(fā)率。

2 結 果

2.12組患者中醫(yī)癥狀積分比較 2組患者治療后癥狀評分均低于治療前，且觀察組各指標評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.22組患者膽囊結構指標比較 治療前，2組患者膽囊收縮率和膽囊壁厚度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后2組患者膽囊收縮率均升高，膽囊壁厚度均降低，且觀察組治療后膽囊壁厚度較對照組更低，膽囊收縮率較對照組更高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組膽囊結構指標比較

2.32組患者并發(fā)癥情況和胃腸功能比較 觀察組患者治療后胃腸功能較對照組恢復更快，并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥和胃腸功能比較

2.42組患者臨床療效比較 觀察組和對照組治療總有效率分別為91.67%、73.33%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療效果比較[n(%)]

2.52組復發(fā)情況比較 觀察組復發(fā)2例，復發(fā)率為3.33%；對照組復發(fā)8例，復發(fā)率為13.33%；觀察組治療6個月后復發(fā)率較對照組更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

高齡、肥胖、多產是目前普遍認可的膽囊結石高危致病因素，低水平高密度脂蛋白、高血糖、高膽固醇等因素與膽囊結石的發(fā)生有關[12]。膽囊是重要的消化器官，基本功能為濃縮、貯存膽汁，調節(jié)免疫功能[13]。由于膽囊收縮異常，膽汁長期聚集在膽囊中，加快析出膽固醇結晶，大量結晶聚集促進結石形成[14]。膽囊結石導致膽囊平滑肌收縮異常，并伴隨著炎性反應的刺激，從而導致膽囊壁增厚[15]。在臨床實踐中，切除膽囊結石法能夠徹底清除結石，但由于手術過程中將膽囊一并切除并易損傷膽管、周圍血管等組織，導致膽汁沒有膽囊進行收縮直接進入腸道，造成患者腹脹、腹瀉等不良反應[16]。腹腔鏡保膽取石術能夠保留膽囊功能，具有術后恢復快、操作簡單、清除結石徹底、手術損傷小的優(yōu)點，但術后結石復發(fā)率高[17]。本研究結果顯示，觀察組治療后癥狀評分均低于對照組，提示利膽湯聯(lián)合腹腔鏡保膽取石術可減輕患者癥狀。許全林等[8]研究發(fā)現(xiàn)，利膽湯治療膽囊結石可減少不良反應、提高膽囊收縮率，從而加快患者恢復進程。本研究結果顯示，觀察組治療后膽囊壁厚度低于對照組，膽囊收縮率高于對照組，提示利膽湯聯(lián)合腹腔鏡保膽取石術能夠預防膽囊壁增厚，有助于膽囊收縮功能的恢復，本研究結果與以上研究結果一致。分析其作用機制可能是利膽湯抑制膽汁反流，進而保護膽囊功能，因此比單獨行保膽取石術效果更好。利膽湯有效成分包括梔子苷、金錢草、雞內金及山楂等，具有提高免疫功能、抑制膽汁反流、保肝利膽的作用[18]。梔子苷可降低膽汁膽固醇水平；金錢草可松弛膽囊平滑肌、抗感染；雞內金可增強膽囊收縮；山楂可促進膽固醇排泄[19]。本研究結果顯示，觀察組患者治療后胃腸功能恢復時間、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示利膽湯聯(lián)合腹腔鏡保膽取石術有助于加快患者術后恢復，降低或避免并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組治療總有效率高于對照組，復發(fā)率低于對照組，提示術后采用利膽湯治療臨床療效更佳，可防止膽囊結石復發(fā)。分析原因為利膽湯促進患者術后膽汁分泌，保證膽汁正常分泌，去除了膽汁成石因素，抑制膽汁中細菌，從而達到預防結石再生的效果，這與利膽湯抗炎、排泄、促進膽汁分泌等藥效有關。綜上所述，利膽湯聯(lián)合腹腔鏡保膽取石術對膽囊結石患者的臨床治療具有一定優(yōu)勢，可減輕臨床癥狀、減少膽囊壁厚度、降低不良反應和復發(fā)率，療效佳，值得臨床推廣。