FOCUS-PDCA程序在發(fā)熱門診和隔離病房醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù)中的應(yīng)用與實踐

江淑芳，張麗偉，李雪梅，狄 佳△，劉 惕，戴玉芳，馮誠懌，陳 蘭，鄭 峰

(常州市第一人民醫(yī)院：1.感染管理辦公室；2.護(hù)理部；3.醫(yī)務(wù)處，江蘇 常州 213003)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)潛伏期長和人群普遍易感等特點[1]，主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播病毒[2]。在COVID-19疫情流行早期，多名臨床醫(yī)務(wù)人員被感染，甚至死亡[3]。發(fā)熱門診和隔離病房作為高風(fēng)險科室，醫(yī)務(wù)人員如何有效做好自我防護(hù)尤為重要。FOCUS-PDCA是美國醫(yī)院組織(HCA)于20世紀(jì)90年代提出的一種質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理程序[4]。目前在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中普遍運用，多項研究證實，采用FOCUS-PDCA管理程序能實現(xiàn)顯著的流程改進(jìn)并節(jié)省成本、降低醫(yī)院感染的發(fā)生率、增加高風(fēng)險患者的識別率和提升專科培訓(xùn)合格率等，提高了患者的醫(yī)療安全，是值得在臨床推廣的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)程序[5-8]。本研究應(yīng)用 FOCUS-PDCA管理程序，分析發(fā)熱門診和隔離病房醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù)存在問題及原因，通過成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，根據(jù)國家相關(guān)規(guī)范和指南，進(jìn)行修訂相關(guān)流程、開展針對性培訓(xùn)、加強(qiáng)督查等一系列的改進(jìn)措施，取得了明顯的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2020 年2-3月在發(fā)熱門診和隔離病房工作的116名醫(yī)務(wù)人員為對照組，另選取 2020 年4-10 月在發(fā)熱門診和隔離病房工作的165名醫(yī)務(wù)人員為觀察組。2組醫(yī)務(wù)人員均抽調(diào)至臨床各個科室。

1.2方法 對照組采用常規(guī)的理論知識講授，現(xiàn)場操作演示等方法進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)；觀察組采用 FOCUS-PDCA 程序進(jìn)行循環(huán)管理模式干預(yù)，實施自身防護(hù)全程的培訓(xùn)、督導(dǎo)。具體方法如下。

1.2.1發(fā)現(xiàn)(find) 針對自身防護(hù)理論知識和穿脫防護(hù)用品的考核結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù)意識不強(qiáng)，穿脫防護(hù)用品不熟練，易造成污染。

1.2.2組織(organize) 成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)管理小組，由感染管理辦公室、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、物資采購中心等職能科室成員組成，感染管理辦公室負(fù)責(zé)培訓(xùn)、考核計劃的制定，并與醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等多部門聯(lián)合落實各項培訓(xùn)、考核工作，物資采購中心負(fù)責(zé)防護(hù)用品的物資保障。

1.2.3澄清(clarify) 明確各項防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和流程的規(guī)范性，觀察并找出存在問題的薄弱環(huán)節(jié)。(1)總結(jié)理論和實踐操作考核中易錯點和容易忽視的細(xì)節(jié)；(2)借助于“問卷星”網(wǎng)絡(luò)平臺設(shè)計調(diào)查問卷，了解在崗醫(yī)務(wù)人員在疫情防護(hù)中的困惑、最想獲取的知識和希望得到的培訓(xùn)方式。

1.2.4理解(understand) 根據(jù)以上步驟，明確問題存在的關(guān)鍵點，CQI管理小組成員對存在的問題進(jìn)行討論和根因分析。(1)人員因素：疫情初期，發(fā)熱門診和隔離病房醫(yī)務(wù)人員是臨時組建的團(tuán)隊，對此次疫情認(rèn)識不足，防護(hù)意識不強(qiáng)；大多醫(yī)務(wù)人員不熟悉穿脫防護(hù)用品流程；“三區(qū)兩通道”概念不清；防護(hù)措施落實不到位。(2)物品因素：疫情初期防護(hù)用品短缺，醫(yī)務(wù)人員缺乏實物練習(xí)，影響了培訓(xùn)效果；各種防護(hù)用品品牌、款式經(jīng)常更換，影響了醫(yī)務(wù)人員操作的熟練度。(3)環(huán)境因素：隔離病房為臨時改建病房，脫防護(hù)用品房間和緩沖間臨時搭建在病房門口，空間狹小，易污染。(4)管理因素：因臨時抽調(diào)組建的團(tuán)隊，培訓(xùn)時間有限，醫(yī)務(wù)人員在短時間內(nèi)達(dá)不到理想的效果；管理人員未進(jìn)行持續(xù)的督導(dǎo)，缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制。(5)舒適因素：醫(yī)務(wù)人員有暴露風(fēng)險的心理壓力；長時間穿戴防護(hù)用品的不適感；穿脫防護(hù)用品步驟較多且復(fù)雜。

1.2.5選擇(select) 根據(jù)上述對存在問題的調(diào)查分析，CQI小組成員討論認(rèn)為環(huán)境因素已在進(jìn)行建筑設(shè)施改造，基本符合要求；防護(hù)物品供給現(xiàn)已能保障。醫(yī)務(wù)人員防護(hù)意識和知識缺乏、未進(jìn)行持續(xù)有效的督查和指導(dǎo)是目前亟須解決的問題。

1.2.6計劃(plan) 以提高發(fā)熱門診和隔離病房醫(yī)務(wù)人員的自身防護(hù)能力為總目標(biāo)，針對性地制定可行的改進(jìn)方案：(1)修訂及完善防護(hù)各項制度和流程；(2)改進(jìn)培訓(xùn)內(nèi)容和方式；(3)成立防護(hù)培訓(xùn)督查組，進(jìn)行全程的督導(dǎo)和效果監(jiān)測，并建立考核檔案。

1.2.7實施(do) 根據(jù)以上計劃進(jìn)行目標(biāo)實施階段：(1)參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》[9]和《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引(試行)》[10]等規(guī)范要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況修訂了《發(fā)熱門診和隔離病房醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù)指引》《醫(yī)用防護(hù)用品穿脫流程圖》等，并將以上內(nèi)容納入《新型冠狀病毒肺炎應(yīng)知應(yīng)會小知識》，印刷成小冊子，人手一本。將穿和脫防護(hù)用品流程圖分別張貼于操作明顯處，以提高醫(yī)務(wù)人員的操作熟練度。(2)由通過市級培訓(xùn)考核合格的人員組成督導(dǎo)工作小組，擔(dān)任培訓(xùn)任務(wù)，成員均為感染管理辦公室和護(hù)理部成員。培訓(xùn)內(nèi)容包括COVID-19醫(yī)院感染防控及自身防護(hù)相關(guān)知識、防護(hù)用品穿脫流程、使用防護(hù)用品中的要點和防止壓力性皮膚損傷等。培訓(xùn)方式：①現(xiàn)場理論授課。采取視頻教學(xué)結(jié)合操作演示的培訓(xùn)方式，培訓(xùn)結(jié)束后利用“問卷星”網(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)行現(xiàn)場考核，了解相關(guān)理論知識掌握情況。②一對一實操培訓(xùn)。采取導(dǎo)師與學(xué)員一對一的實踐操作指導(dǎo)，有助于增加學(xué)員與導(dǎo)師之間的交流，提升學(xué)員的專助力，提高培訓(xùn)的效果。③專項補(bǔ)強(qiáng)培訓(xùn)。及時總結(jié)在理論和實踐操作中易錯點，制作視頻配文字說明，通過微信群讓成員學(xué)習(xí)。培訓(xùn)要求：對每批抽調(diào)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，并考核過關(guān)才允許進(jìn)駐發(fā)熱門診和隔離病房。(3)督導(dǎo)工作小組制定考核細(xì)則，設(shè)立現(xiàn)場督導(dǎo)員，督導(dǎo)組成員不定期對醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)進(jìn)行督查，督查過程中做到“現(xiàn)場糾正、詳細(xì)記錄、分析講評”[11]，及時指出操作中的錯誤，現(xiàn)場進(jìn)行培訓(xùn)過關(guān)。建立培訓(xùn)考核檔案，總結(jié)易錯點，重點進(jìn)行再培訓(xùn)，將實戰(zhàn)和督查考核環(huán)環(huán)相扣，定時總結(jié)反饋，不斷改進(jìn)后期的培訓(xùn)方案。

1.2.8檢查(check) CQI管理小組成員定期對整個計劃實施效果進(jìn)行評估：(1)通過醫(yī)務(wù)人員的訪談、問卷調(diào)查，了解他們對新流程的滿意度；(2)統(tǒng)計分析相關(guān)數(shù)據(jù)，評估落實這些措施后是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

1.2.9執(zhí)行(act) CQI管理小組成員根據(jù)評估結(jié)果，對存在問題進(jìn)行討論，提出整改措施，進(jìn)一步優(yōu)化各項操作流程，完善計劃，進(jìn)行CQI。

1.3觀察指標(biāo) (1)理論知識考核得分：CQI管理小組成員設(shè)計測試問卷，總分100分，共20題，每題5分，內(nèi)容為 COVID-19 疫情的相關(guān)理論(50分)和自身防護(hù)知識(50分)。(2)穿脫防護(hù)用品技能考核得分：依據(jù)防護(hù)用品穿戴步驟和相關(guān)防護(hù)要求設(shè)計《穿脫防護(hù)用品考核評分表》，總分100分，包括操作流程90分(穿防護(hù)用品40分、脫防護(hù)用品50分)和整體評價10分。(3)理論和技能考核中的易錯項目合格率比較：分別統(tǒng)計理論和技能考核中的易錯項目，進(jìn)行合格率比較。

2 結(jié) 果

2.12組醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)資料比較 2組醫(yī)務(wù)人員職業(yè)、性別、年齡、工作年限等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)資料比較

續(xù)表1 2組醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)資料比較

2.22組理論和技能考核結(jié)果比較 觀察組理論知識和技能考核成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組理論和技能考核結(jié)果比較分)

2.32組醫(yī)務(wù)人員理論和技能考核易錯項目合格率比較 觀察組易錯項目合格率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組理論和技能考核易錯項目合格率比較

3 討 論

FOCUS-PDCA為較先進(jìn)的管理程序，其具有針對性、持續(xù)性及系統(tǒng)性等優(yōu)點，較 PDCA 能更加深入細(xì)致地引導(dǎo)工作者去發(fā)現(xiàn)問題、澄清問題，并進(jìn)行原因分析[12]。本研究結(jié)果顯示，通過FOCUS-PDCA程序進(jìn)行循環(huán)管理模式干預(yù)，醫(yī)務(wù)人員防護(hù)理論和技能知識的考核成績明顯高于使用該程序前,與劉秀等[12]相關(guān)研究結(jié)果相符,且未發(fā)生有醫(yī)務(wù)人員相關(guān)感染事件。

3.1FOCUS-PDCA 管理程序有利于避免應(yīng)急狀態(tài)下的盲目性和隨意性 在 COVID-19 疫情流行期間，提高醫(yī)務(wù)人員的自身防護(hù)意識，掌握正確的穿脫防護(hù)用品的技能，是降低醫(yī)院感染的重要措施[13]。有研究顯示，運用FOCUS-PDCA程序可提高臨床各方面的管理質(zhì)量[14-16]。通過該管理程序及時發(fā)現(xiàn)、澄清問題并進(jìn)行根因分析，制定了切實可行、目標(biāo)明確的解決方案。在實施過程中，明確了職能部門及醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)，將總目標(biāo)落實到培訓(xùn)、督導(dǎo)的各個環(huán)節(jié)，將過程管理與考核結(jié)果相結(jié)合，強(qiáng)化培訓(xùn)效果的跟蹤分析反饋，短時間內(nèi)實現(xiàn)了增強(qiáng)發(fā)熱門診和隔離病房的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急防護(hù)能力的目標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)OCUS-PDCA 管理程序有利于避免盲目性和隨意性，快速提升應(yīng)急能力。

3.2FOCUS-PDCA程序有利于提高醫(yī)務(wù)人員自身防護(hù)能力 發(fā)熱門診和隔離病房的醫(yī)務(wù)人員是最危險的易感人群，實施科學(xué)規(guī)范的個人防護(hù)措施策略是保障醫(yī)務(wù)人員安全開展診療的關(guān)鍵[17]。本研究以提高醫(yī)務(wù)人員的自身防護(hù)能力為總目標(biāo)，成立多部門聯(lián)合管理小組，針對質(zhì)量控制各個環(huán)節(jié)，采取多元化的管理方式，將調(diào)查問題與解決問題有效結(jié)合，進(jìn)行持續(xù)有效的質(zhì)量改進(jìn)。細(xì)化各項操作步驟，規(guī)范各項操作流程及風(fēng)險預(yù)案，將理論和技能考核中出現(xiàn)的易錯項目整理歸類，并進(jìn)行專項補(bǔ)強(qiáng)，更好地鞏固知識[11]，經(jīng)過督查結(jié)果顯示，易錯項目的合格率明顯提高；進(jìn)行改善防護(hù)裝備導(dǎo)致的不適感的指導(dǎo)，包括護(hù)目鏡的防霧處理和預(yù)防防護(hù)裝備導(dǎo)致的皮膚壓力性損傷等，以改善醫(yī)務(wù)人員舒適感[18]，促進(jìn)防護(hù)實踐中的規(guī)范性。研究表明通過FOCUS-PDCA循環(huán)管理模式程序應(yīng)用，可以提高發(fā)熱門診和隔離病房的醫(yī)務(wù)人員自身防護(hù)能力。

3.3本次研究的不足 本研究樣本量較小，只是針對發(fā)熱門診和隔離病房醫(yī)護(hù)人員的研究。后續(xù)我們將FOCUS-PDCA 管理程序在全院醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院后勤人員的自我防護(hù)及醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)中應(yīng)用，確保醫(yī)院全員通過常態(tài)化、規(guī)范化的培訓(xùn)、考核，以備有緊急疫情流行時，能隨時組建自身防護(hù)過關(guān)的隊伍。