沙庫巴曲纈沙坦與培哚普利對急性心肌梗死合并心力衰竭患者的治療效果比較

詹一科 吳強 林宇鵬 徐衡

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）合并心力衰竭（heart failure，HF）是一種常見的心臟疾病，主要致病機制是由于心肌收縮和舒張功能發(fā)生障礙，從而導(dǎo)致心臟循環(huán)功能發(fā)生障礙，引起肺循環(huán)和/或體循環(huán)血液淤積，同時造成組織和器官灌注不足、缺血缺氧［1?2］。AMI 合并HF 患者絕大多數(shù)伴發(fā)心律失常，可威脅患者生命健康，導(dǎo)致死亡率的增加［3］。因此，選擇適宜的治療藥物早期及時治療，提高AMI 合并HF 治療效果，降低死亡和不良預(yù)后發(fā)生，在心血管疾病治療領(lǐng)域具有重要臨床意義。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（Angiotension convening en?zyme inhibitor，ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（Angio?tensinⅡtype 1 receptorblockers，ARBs）是心血管疾病預(yù)防和治療的重要藥物。臨床研究發(fā)現(xiàn)［4］，采用培哚普利治療HF 患者，可有效抑制心肌重構(gòu)，改善左室收縮功能，減少心肌能量消耗水平，從而延緩疾病進展和防止不良疾病預(yù)后發(fā)生。但對于治療射血分數(shù)降低的HF 患者培哚普利療效不理想。沙庫巴曲纈沙坦是腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑纈沙坦組成的HF 治療藥物［5］。近年來，臨床試驗研究中發(fā)現(xiàn)［6］，沙庫巴曲纈沙坦可有效治療HF 患者，改善射血分數(shù)降低情況，降低不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險。但關(guān)于沙庫巴曲纈沙坦和培哚普利治療AMI 合并HF 患者效果、心功能改善程度的比較研究還鮮有報道。本次研究通過選取60 例AMI 合并HF 患者為研究對象，比較沙庫巴曲纈沙坦和培哚普利治療對AMI 合并HF 患者療效、心功能改善和運動狀態(tài)的影響，為臨床上應(yīng)用和推廣沙庫巴曲纈沙坦治療AMI 合并HF 患者提供科學(xué)理論依據(jù)。具體報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2020 年3 月至2021 年5 月我院收治的AMI 合并HF 患者60 例為研究對象。（1）納入標準：①符合AMI 合并HF 的相關(guān)診斷標準；②年齡＞18 歲，NYHA 心功能分級II?IVA 級；③入院伴有不同程度胸痛、胸悶、呼吸困難、發(fā)紺等癥狀；④所有患者和（或）家屬知情同意并自愿參與研究。（2）排除標準：①ACEI 和ARB 治療禁忌癥；②近3 個月內(nèi)有急性冠狀動脈綜合征、卒中；③心臟、頸動脈或其他主要血管手術(shù)；④急性失代償性心衰；⑤孕婦或哺乳期婦女、惡性腫瘤；⑥信息資料不全者。采用隨機數(shù)字法將60 例研究對象隨機分為對照組和觀察組，各30例。對照組男性24 例、女性6 例；年齡為41-76 歲，平均年齡為（62.55±2.48）歲。觀察組男性25 例、女性5 例；年齡為56?75 歲，平均年齡為（63.78±2.429）歲。兩組患者在人口學(xué)資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法兩組患者用藥治療前均完成急診PCI 術(shù)。入院時所有研究對象均給予常規(guī)抗心衰治療（如利尿劑、β受體阻滯劑、正性肌力藥等）。對照組：術(shù)后給予培哚普利片（天津施維雅制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H20034053）治療，口服，4 mg/次，1 次/d，若患者能耐受可增加用藥劑量至8 mg/次，1 次/d，若患者不耐受，則繼續(xù)維持能耐受的最大劑量。觀察組：術(shù)后給予沙庫巴曲纈沙坦片（北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字：J20171054），口服，50 mg/次，2 次/d，觀察2 周，若無低血壓、腎功能損害或高鉀血癥等不良藥物反應(yīng)，劑量倍增1 次，直到達到最大劑量200 mg，2 次/d（用藥期間收縮壓應(yīng)保持大于等于95 mmHg，若患者不能耐受，則繼續(xù)維持目前能耐受的最大劑量）。兩組患者均連續(xù)用藥4 周。

1.3 觀察指標（1）治療效果：根據(jù)NYHA 心功能變化情況評價療效：治療后心功能分級無變化，疾病癥狀無好轉(zhuǎn)甚至惡化為“無效”；治療后心功能上升1 級，但不足2 級為“有效”；治療后心功能上升2 級及以上為“顯效”?？傆行剩?）=（顯效+有效）/總病例數(shù)×100%。（2）心功能指標：采用心臟超聲儀測定兩組患者用藥前、后左心室舒張末期內(nèi)徑（Left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左心室射血分數(shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）。（3）運動狀態(tài)：采用6min 步行試驗測定患者用藥前、后運動功能耐力?；颊咴谄街弊呃壤锉M可能快的行走，測定6 min 的步行距離。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS22.0 軟件分析，計量資料以（±s）表示，成組設(shè)計兩樣本t檢驗分析，計數(shù)資料以［n（%）］表示，χ2檢驗分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療效果比較見表1。

表1 兩組患者治療效果比較［n（%）］

2.2 兩組患者用藥前、后心功能指標比較見表2。

表2 兩組患者用藥前、后心功能指標比較（±s）

表2 兩組患者用藥前、后心功能指標比較（±s）

注：與組內(nèi)治療前對比，*P＜0.05。

組別對照組觀察組n 用藥后61.55±3.14*54.61±2.72*30 30 LVEF（%）用藥前36.68±2.09 37.21±2.18用藥后42.23±2.85*48.42±2.43*LVEDD（mm）用藥前65.27±4.41 65.34±4.38

2.3 兩組患者6 min步行距離比較見表3。

表3 兩組患者6 min 步行距離比較（±s）

注：與組內(nèi)治療前對比，*P＜0.05。

組別對照組觀察組n 30 30 6 min 步行距離（m）用藥后1 周313.37±73.36 311.61±76.48用藥后1 個月381.19±83.37*449.51±80.63*

3 討 論

HF 是AMI 患者的嚴重并發(fā)癥之一，學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)［7］，AMI 患者合并HF 是發(fā)生死亡的獨立危險因素，一旦AMI患者合并HF 則可提高病死率。因此，對AMI 患者選擇合適的治療方案和藥物，有效治療AMI 以及預(yù)防HF 發(fā)生，可延長AMI 患者生存率和改善疾病預(yù)后。本次研究通過比較常規(guī)治療基礎(chǔ)上，沙庫巴曲纈沙坦和培哚普利對AMI 合并HF 患者的影響，證明了沙庫巴曲纈沙坦能更好的促進治療效果的提高，改善AMI 合并HF 患者心功能指標和運動狀態(tài)，可在臨床中應(yīng)用與推廣。

RASS 系統(tǒng)過度激活是心肌重構(gòu)發(fā)生和發(fā)展的重要病理生理機制。目前ACEI/ARB、β 受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑已是心梗后抗心衰及抑制心肌重構(gòu)常規(guī)治療的基礎(chǔ)，其中培哚普利作為常見的第三代血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，能夠有效減少血管緊張素Ⅱ形成，抑制醛固酮的釋放，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，起到改善心功能的作用［8］。盡管培哚普利等傳統(tǒng)藥物的應(yīng)用，在穩(wěn)定冠狀動脈疾病患者的二級預(yù)防方面具有優(yōu)勢［9］，在耐受等前提下，加大藥物用量對心梗后心衰的控制可起到更好的效果，但仍有部分患者癥狀控制效果不理想。2015 年的7 月及11 月，該藥分別通過美國食品藥品監(jiān)督管理局及歐盟的批準，用于心力衰竭的治療。2017 年7 月，我國國家食品藥品監(jiān)督管理總局正式批準該藥用于HFrEF 患者的治療。目前，沙庫巴曲纈沙坦在急性心肌梗死后心力衰竭患者早期應(yīng)用的相關(guān)研究仍不多，具體效果尚未完全明確。

與培哚普利相比，沙庫巴曲纈沙坦不僅可以抑制RAAS 系統(tǒng)，還可以通過抑制腦啡肽酶，減少利鈉肽、緩激肽等內(nèi)源性血管活性肽的降解，進而擴張血管，降低血壓，抑制心肌肥厚，抑制腎素和醛固酮的釋放，降低心臟前后負荷，改善心室重構(gòu)10］。本次研究中，觀察組治療總有效率明顯高于對照組，心功能指標LVEF 明顯高于對照組，LVEDD 明顯低于對照組，用藥1 個月后觀察組6 min 步行距離明顯長于對照組，提示沙庫巴曲纈沙坦能夠有效提高AMI 合并HF 患者治療效果，改善心臟的射血功能，促進臨床心臟功能康復(fù)，提高運動狀態(tài)和運動耐量。

本次研究也存在一定的不足。首先，樣本量小、病例來源單一，可能存在一定的選擇偏倚；第二，單一時點心功能指標不能完全闡述治療藥物和治療效果的因果關(guān)系；第三，沒有比較治療不良反應(yīng)發(fā)生率和進行預(yù)后隨訪，缺乏安全性分析和遠期療效分析，應(yīng)用推廣性有限。這些都有待后續(xù)擴大樣本量、多中心、動態(tài)監(jiān)測研究進一步解決。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦治療AMI 合并HF 相對培哚普利，可有效提高治療效果，改善心功能，提高運動耐量，可在臨床上應(yīng)用推廣。