流感病毒所致感染性慢阻肺急性加重期的臨床特征及中醫(yī)證候研究

錢(qián)珉珉，吳 蔚，董可欣

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

病毒感染是慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）最常見(jiàn)誘因，約50%的AECOPD 患者有明確的病毒感染［1，2］。流感病毒是引起慢阻肺急性加重的主要原因之一，合并流感病毒感染的AECOPD 病人病情更嚴(yán)重，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作［2］。臨床中病原常難以快速準(zhǔn)確獲取，且既往檢測(cè)方法陽(yáng)性率較低，因此無(wú)法及時(shí)為抗病毒感染治療提供病原學(xué)依據(jù)，從而造成治療的延誤，也可能造成抗菌素的濫用。本研究旨在探討流感病毒所致感染性AECOPD 的臨床特征，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法總結(jié)其規(guī)律，并探討流感病毒所致感染性AECOPD 的中醫(yī)證候分布規(guī)律，為早期經(jīng)驗(yàn)性抗病毒感染治療提供循證依據(jù)，從而縮短病程，減少抗菌素濫用，降低死亡率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；也為中醫(yī)辨證治療提供參考，發(fā)揮中醫(yī)藥抗病毒治療的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月～2020 年12 月于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院呼吸科住院的感染性AECOPD 患者66 例，根據(jù)其是否感染流感病毒分為陽(yáng)性組與陰性組，陽(yáng)性組病例36 例，陰性組病例30 例。

1.2 研究設(shè)計(jì)

（1）采用回顧性研究方法，以感染性AECOPD住院患者為研究對(duì)象，根據(jù)其是否感染流感病毒進(jìn)行分組。采集患者入院早期（≤3 d）是否發(fā)熱、炎癥指標(biāo)［降鈣素原（PCT）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞百分比（NEUT%）、單核細(xì)胞百分比（MONO%）、淋巴細(xì)胞百分比（LYM%）］、動(dòng)脈血?dú)夥治觯蹌?dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）］及肺功能指標(biāo)［肺活量（VC%）、用力肺活量（FVC%）、第1 秒用力呼氣容積（FEV1%）、1 秒率（FEV1/FVC%）］等信息，利用Spearman 相關(guān)分析分析流感病毒感染與各臨床特征的相關(guān)性，總結(jié)流感病毒所致感染性AECOPD的臨床特征。

（2）采集患者的中醫(yī)癥狀、舌象及脈象，歸納其證候類(lèi)型，探討兩組感染性AECOPD 患者的中醫(yī)證候分布規(guī)律。

1.3 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用“AECOPD 診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2017 年更新版）”［1］的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用“慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南（2011 版）”［3］的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合AECOPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合下列條件之一：a.痰液性狀為膿性；b.發(fā)熱（腋下體溫≥37.3 ℃）；c.炎癥指標(biāo)（血常規(guī)、PCT、CRP、白介素-6、淀粉樣蛋白A 等）存在異常，并除外其他系統(tǒng)感染所致；（3）病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果（間接免疫熒光法檢測(cè)血清呼吸道病原IgM 抗體、Vitek-2 Compact 全自動(dòng)細(xì)菌藥敏鑒定儀進(jìn)行合格下呼吸道分泌物標(biāo)本（痰）培養(yǎng)及菌種鑒定、恒溫?cái)U(kuò)增芯片法檢測(cè)合格下呼吸道分泌物標(biāo)本（痰）病原學(xué)核酸、采用HRV 通用引物進(jìn)行熒光定量PCR 檢測(cè)上呼吸道分泌物標(biāo)本（咽拭子）病原學(xué)核酸等）均為陰性或流感病毒感染陽(yáng)性。

1.3.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）影像學(xué)檢查提示合并肺炎、嚴(yán)重支氣管擴(kuò)張癥、肺間質(zhì)纖維化、肺栓塞、惡性腫瘤者；（2）合并其他系統(tǒng)感染、免疫系統(tǒng)疾病活動(dòng)期患者。

1.3.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) （1）違背納入或排除標(biāo)準(zhǔn)者；（2）資料不完整，影響數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)者。

1.4 觀察指標(biāo)

采集患者入院早期（≤3 d）的下列指標(biāo)：（1）一般資料：性別、年齡、病程、本次是否發(fā)熱等；（2）理化檢查指標(biāo)：炎癥指標(biāo)（PCT、CRP、WBC 計(jì)數(shù)、NEUT% 、MONO% 、LYM%）、動(dòng)脈血?dú)夥治觯≒aO2、PaCO2）、肺功能指標(biāo)（VC% 、FVC% 、FEV1%、FEV1/FVC%）等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料中符合正態(tài)分布的用±s表示；非正態(tài)分布的用中位數(shù)/四分位區(qū)間表示；組間比較時(shí)，符合正態(tài)分布且方差齊者進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；最后采用Spearman 相關(guān)分析分析流感病毒感染與各臨床特征的相關(guān)性。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

在一般臨床資料方面，陽(yáng)性組患者年齡顯著高于陰性組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；陽(yáng)性組患者發(fā)熱比例顯著高于陰性組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者性別、COPD 病程及AECOPD 病程無(wú)顯著差異（P均＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Tab 1 Comparison of general clinical data

2.2 感染指標(biāo)比較

在感染指標(biāo)方面，陽(yáng)性組患者CRP、PCT 水平明顯高于陰性組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；陽(yáng)性組患者LYM%明顯低于陰性組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者WBC 計(jì)數(shù)、NEUT%、MONO%等水平無(wú)顯著差異（P均＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者感染指標(biāo)比較Tab 2 Comparison of inflammation indexes

2.3 動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

在動(dòng)脈血?dú)夥治龇矫妫?yáng)性組患者PaO2水平低于陰性組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組PaCO2水平無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較Tab 3 Comparison of indexes of arterial blood gas analysis

2.4 肺功能指標(biāo)比較

在肺功能指標(biāo)方面，兩組患者VC%、FVC%、FEV1%、FEV1/FVC% 水平無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者肺功能指標(biāo)比較Tab 4 Comparison of indexes of lung function

2.5 Spearman 相關(guān)分析

采用Spearman 分析流感病毒所致感染性AECOPD 臨床特征，結(jié)果顯示高齡、發(fā)熱、PCT、CRP水平升高與流感病毒感染相關(guān)（P均＜0.05），LYM%、PaO2水平降低與流感病毒感染無(wú)明顯相關(guān)（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 Spearman 分析結(jié)果Tab 5 Spearman analysis result

2.6 中醫(yī)證候分析

2.6.1 中醫(yī)癥狀、體征分布結(jié)果 對(duì)66 例患者的癥狀、體征進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示：兩組患者均會(huì)出現(xiàn)咳嗽、喘息氣促，其他主要癥狀包括痰色黃或白黏、痰量或多或少、難以咯出、痰量或多或少、夜寐欠安、自汗出、納呆或食少、大便干結(jié)。與陽(yáng)性組患者相比，陰性組患者較少出現(xiàn)口干、咽干、神疲倦怠、氣短乏力、發(fā)熱等癥狀，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組中醫(yī)癥狀、體征分布［n（%）]Tab 6 Distribution of syndromes and symptoms［n（%）]

2.6.2 舌象分布結(jié)果 對(duì)兩組患者舌象進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示：兩組患者舌象無(wú)顯著差異（P均＞0.05），舌色以舌紅為主，淡舌及暗舌少見(jiàn)；舌苔以苔黃、苔膩、苔厚為主，薄苔、花剝苔及白苔等少見(jiàn)。見(jiàn)表7。

表7 舌象分布［n（%）]Tab 7 Distribution of tongue characteristics［n（%）]

2.6.3 脈象分布結(jié)果 對(duì)兩組患者脈象進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示：兩組患者脈象無(wú)顯著差異（P均＞0.05），脈象均以滑脈、數(shù)脈為主，細(xì)脈、沉脈、澀脈少見(jiàn)。見(jiàn)表8。

表8 脈象分布［n（%）]Tab 8 Distribution of pulse characteristics［n（%）]

結(jié)合患者癥狀、體征及舌脈可得出：兩組患者所致感染性AECOPD 患者中醫(yī)證候均屬本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)為主；臨床常見(jiàn)證均以痰熱壅肺證為主，常兼氣虛、陰虛、氣陰兩虛及血瘀證；病變涉及臟腑以肺、脾、腎為主。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病全球發(fā)病率和死亡率均居高位，近年來(lái)呈不斷上升的趨勢(shì)［4，5］。作為慢阻肺進(jìn)程中的重要事件，AECOPD 不僅會(huì)加重原有的癥狀，引起肺功能惡化，更是導(dǎo)致醫(yī)療支出顯著增加及死亡升高的最主要原因［6］。病毒感染是AECOPD 最早出現(xiàn)、最常見(jiàn)的誘因，其中流感病毒感染約占12.1%，國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，病毒感染所致AECOPD 患者中，流感病毒分離率最高［7-9］。

本研究發(fā)現(xiàn)流感病毒所致的感染性AECOPD有其獨(dú)特的臨床特點(diǎn)，陽(yáng)性組與陰性組患者在年齡、發(fā)熱患者比例、PCT、CRP、LYM%、PaO2等指標(biāo)方面均存在顯著差異。與陰性組患者相比，陽(yáng)性組患者年齡偏大，發(fā)熱比例顯著升高，PCT、CRP 水平更高，而LYM%、PaO2水平更低。經(jīng)Spearman 相關(guān)分析結(jié)果顯示，流感病毒感染與患者年齡、發(fā)熱、PCT、CRP 水平升高具有一定的相關(guān)性，但與LYM%、PaO2水平降低無(wú)顯著相關(guān)性。兩組患者中醫(yī)證候分布無(wú)顯著差異，均以痰熱壅肺證為主，常兼肺腎陰虛證，肺腎氣虛證、肺腎氣陰兩虛證及血瘀證。

綜上所述，當(dāng)感染性AECOPD 患者高齡，伴有發(fā)熱，PCT、CRP 水平偏高時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮到流感病毒感染可能性，及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性檢測(cè)，獲取流感病毒感染證據(jù)，盡早進(jìn)行抗流感病毒治療，可早期給予中藥干預(yù)，充分發(fā)揮中藥抗病毒的優(yōu)勢(shì)，從而控制病情進(jìn)展，提高臨床療效，縮短治療周期，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

但本研究為單中心、回顧性研究，且樣本量較小，部分患者數(shù)據(jù)不完整，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定的偏倚。未來(lái)將通過(guò)增加研究中心、擴(kuò)大樣本數(shù)量、完善前瞻性研究設(shè)計(jì)等方法，使研究結(jié)果更加真實(shí)可靠。

作者貢獻(xiàn)度說(shuō)明：

錢(qián)珉珉：實(shí)施研究方案，搜集數(shù)據(jù)，撰寫(xiě)論文；吳蔚：提出研究方案，提供技術(shù)支持，指導(dǎo)文章撰寫(xiě)；董可欣：搜集數(shù)據(jù)。