探討外周DDAVP刺激試驗(yàn)聯(lián)合HDDST在庫欣病與異位ACTH綜合征鑒別診斷中的價(jià)值

楊彩彩，郭清華，竇京濤，杜 錦，王先令，呂朝暉，谷偉軍，程 愈，巴建明，母義明 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 內(nèi)分泌科，北京 00853；榆林市第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科，陜西榆林 79000

庫欣綜合征(Cushing syndrome，CS)又稱皮質(zhì)醇增多癥，是由各種病因?qū)е碌母咂べ|(zhì)醇血癥，作用于靶器官，引起向心性肥胖、高血壓、糖代謝異常、低血鉀和骨質(zhì)疏松等綜合征，垂體性CS又稱為庫欣病(Cushing's disease，CD)，占CS總數(shù)的70%左右[1-4]，男女比例為1∶2～8[1-2,5]。CD與異位ACTH綜合征(ectopic ACTH syndrome，EAS)均屬于ACTH依賴性庫欣綜合征，由于其臨床表現(xiàn)接近，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)有較大重疊及交叉，故鑒別比較困難。目前鑒別CD與EAS的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是雙側(cè)巖下竇靜脈采血(bilateral inferior petrosal sinus sampling，BIPSS)，診斷CD的敏感度為95%～99%，特異性為95%～99%[2,4,6-7]。但BIPSS系有創(chuàng)性檢查，只有在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心才可能開展，且受靜脈回流、巖下竇解剖結(jié)構(gòu)等因素影響，極有可能出現(xiàn)深靜脈血栓、肺栓塞或血管損傷等并發(fā)癥，故臨床較難普及應(yīng)用。既往國內(nèi)指南推薦使用大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(highdose dexamethasone suppression test，HDDST)進(jìn)行鑒別，但其敏感度不高，CD漏診率高。近年來外周1-去氨基-8-D-精氨酸血管加壓素(desmopressin，DDAVP)刺激試驗(yàn)逐漸被臨床應(yīng)于鑒別診斷CD與EAS。DDAVP是一種長(zhǎng)效血管加壓素類似物，有三種受體，分別是精氨酸加壓素受體(AVPR)1a(或V1R)、AVPR1b(或V3R)和AVPR2(或V2R)，其中CD患者瘤體表面有高度表達(dá)的AVPR1b(或V3R)，AVP與之結(jié)合后可促進(jìn)垂體ACTH瘤分泌ACTH，而在健康人群和EAS患者中反應(yīng)很小或無反應(yīng)[4,8-11]，臨床上利用這一特性鑒別血ACTH的來源。本研究旨在探討外周DDAVP刺激試驗(yàn)聯(lián)合HDDST鑒別診斷CD與EAS的價(jià)值。

資料與方法

1 資料 回顧性分析2016年1月 - 2019年12月在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科明確診斷的ACTH依賴性綜合征119例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)所有入選患者，ACTH依賴性庫欣綜合征診斷明確，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2011年庫欣綜合征專家共識(shí)[2]；2)CD組，行垂體腺瘤切除手術(shù)，術(shù)后進(jìn)行免疫組化染色ACTH(+)且術(shù)后庫欣癥狀改善；3)EAS組，手術(shù)患者切除原發(fā)病灶后行免疫組化染色ACTH(+)，術(shù)后庫欣癥狀改善。未手術(shù)患者行BIPSS聯(lián)合中樞DDAVP刺激試驗(yàn)：巖下竇血ACTH/外周血ACTH ＜ 2或刺激后巖下竇血ACTH/外周血ACTH ＜ 3。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)臨床診斷CD患者未經(jīng)手術(shù)切除病灶，無免疫組化者；2)EAS患者切除原發(fā)病灶后，血ACTH及血皮質(zhì)醇未見明顯下降者，或庫欣癥狀未見明顯緩解者；3)臨床診斷EAS者，行BIPSS聯(lián)合中樞DDAVP刺激試驗(yàn)提示巖下竇血ACTH/外周血ACTH ≥2 或刺激后巖下竇血ACTH/外周血ACTH ≥ 3。

2 激素檢測(cè)方法 1)血ACTH采用化學(xué)發(fā)光檢測(cè)(英國西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司)。參考區(qū)間：中位數(shù)為24 pg/mL，95%參考范圍為未檢測(cè)到～46 pg/mL，參考上限278 pmol/L(1 pg/mL ×0.222=1 pmol/L)。2)血皮質(zhì)醇及24 h尿游離皮質(zhì)醇(24 h urinary free cortisol，24 h UFC)采用直接化學(xué)發(fā)光免疫分析法(美國西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品上海有限公司)，參考區(qū)間：上午(7：00～9:00)皮質(zhì)醇145.4～619.4 nmol/L，下午(15：00～17：00)皮質(zhì)醇94.9～462.4 nmol/L，尿游離皮質(zhì)醇為57.7～8 06.8 nmol/L(本院參考值98.0～500.1 nmol/24 h)。

3 大劑量地塞米松抑制試驗(yàn) 試驗(yàn)前取靜脈血測(cè)基礎(chǔ)血ACTH及血皮質(zhì)醇，并留取24 h UFC作為基礎(chǔ)值。試驗(yàn)當(dāng)日08：00開始口服地塞米松2 mg，1次/6 h，連續(xù)2 d，服藥結(jié)束后測(cè)血ACTH及血皮質(zhì)醇，并于服藥后24 h開始收集尿液，測(cè)24 h UFC。結(jié)果判斷：服藥后24 h UFC或血皮質(zhì)醇較基礎(chǔ)值下降 ≥ 50%為試驗(yàn)被抑制(支持CD診斷 )，反之為未被抑制(支持EAS診斷)[1]。

4 外周DDAVP刺激試驗(yàn) 患者安靜平臥，肘靜脈置管，8：00時(shí)予DDAVP靜脈推注10 μg，在刺激前15 min、0 min，刺激后15 min、30 min、45 min、60 min、90 min、120 min分別抽取靜脈血測(cè)定外周血ACTH、血皮質(zhì)醇水平。陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：刺激后血ACTH升高幅度 ≥ 35%。其中，以刺激前15 min和0 min的血ACTH平均值作為基 礎(chǔ)值，比較刺激后血ACTH峰值與基礎(chǔ)值[1]。

5 分析指標(biāo) 1)兩組患者的性別、年齡、就診時(shí)間、病程、手術(shù)后免疫組化以及BIPSS；2)比較兩組基礎(chǔ)血ACTH、血皮質(zhì)醇、24 h UFC及HDDST后血尿皮質(zhì)醇變化情況；3)兩組外周DDAVP刺激試驗(yàn)后激素變化；4)以不同血ACTH升高切點(diǎn)評(píng)價(jià)外周DDAVP刺激試驗(yàn)鑒別診斷CD與EAS的價(jià)值，得出最佳切點(diǎn)；5)HDDST中，計(jì)算不同診 斷標(biāo)準(zhǔn)在鑒別診斷中的敏感度和特異性。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用SAS 9.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，GraphPad Prism軟件繪制圖表。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)以± s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布資料以Md(IQR)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05為 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 納入患者一般情況 119例CS患者中，CD組105例，男性10例，女性95例，男女發(fā)病比例約1∶9.5，年齡11～62(38.20 ± 12.52)歲，發(fā)病后就診時(shí)間12.00(10.25 ～33.25)個(gè)月；EAS組14例，男性8例，女性6例，男女發(fā)病比例約4∶3，年齡23～73(44.86 ± 17.17)歲，發(fā)病后就診時(shí)間3.50(2.75 ～6.25)個(gè)月。兩組患者發(fā)病年齡及病程均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。CD組患者均經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)切除腺瘤，術(shù)后均行病理切片提示垂體腺瘤，免疫組化染色ACTH(+)。EAS組患者中有4例為縱隔腫瘤，胰頭區(qū)、腎區(qū)、腎上腺、肺部各1例，患者切除原發(fā)病灶后ACTH均下降，臨床癥狀緩解。CD組中，有93例患者行外周DDAVP興奮試驗(yàn)，95例患者行HDSST試驗(yàn)。EAS組中，有9例患者行外周DDAVP興奮試驗(yàn)，12例患者行HDDST試驗(yàn)，6例EAS患者行BIPSS。見表1。

2 CD組與EAS組激素的基線水平及大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)比較 EAS組基線血、尿皮質(zhì)醇及血ACTH較CD組更高。被HDDST抑制后EAS組的血ACTH、尿游離皮質(zhì)醇及血皮質(zhì)醇也高于CD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05) 。見表1。

表1 兩組患者一般資料及大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)比較Tab. 1 Comparison of general data and HDDST between the two groups

3 兩組DDAVP刺激試驗(yàn)后激素變化比較 CD組血ACTH刺激前中位數(shù)為12.90 pmol/L，刺激后峰值中位數(shù)為42.00 pmol/L，較刺激前平均升高351.3% (P＜0.05)；血皮質(zhì)醇刺激前平均值為(626.38±307.49) nmol/L，刺激后峰值平均為(1 086.50±392.97) nmol/L，較刺激前平均升高70.87% (P＜0.05)，可見CD組患者的血ACTH較血皮質(zhì)醇升高幅度大。EAS組血ACTH刺激前后中位數(shù)分別為29.05 pmol/L、143.50 pmol/L，血皮質(zhì)醇刺激前后中位數(shù)分別為940.33 nmol/L、1 875.39 nmol/L，兩指標(biāo)刺激前后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。DDAVP刺激后，約44.4%的EAS患者血ACTH較基線升高 ≥ 35%，約66.7%的EAS患者血皮質(zhì)醇較基線升高 ≥ 20%。見圖1。

圖1 兩組DDAVP刺激后血ACTH及血皮質(zhì)醇的變化縱軸代表外周DDAVP刺激后血ACTH及皮質(zhì)醇升高幅度=(DDAVP刺激后血ACTH或血皮質(zhì)醇峰值-血ACTH或血皮質(zhì)醇基礎(chǔ)值)/血ACTH或血皮質(zhì)醇基礎(chǔ)值Fig.1 Changes of blood ACTH and blood cortisol after DDAVP stimulation in the two groups The vertical axis represents the serum cortisol level or 24-hour urine free cortisol level after high-dose dexamethasone inhibition test = (basic serum cortisol or 24-hour urine free cortisol value-serum cortisol or 24-hour urine free cortisol value after inhibition test)/basic serum or urine cortisol value

4 外周DDAVP刺激試驗(yàn)在鑒別診斷CD與EAS中的價(jià)值 不同血ACTH升高切點(diǎn)評(píng)價(jià)DDAVP刺激試驗(yàn)在鑒別診斷CD與EAS中的價(jià)值資料見表2。擇其重要點(diǎn)分別介紹如下：1)若以DDAVP刺激后血ACTH升高33.6%為切點(diǎn)(本研究的最佳截?cái)嘀?，約登指數(shù)0.545)判斷試驗(yàn)陽性，鑒別診斷CD與EAS的敏感度和特異性分別為98.9%和55.6%；2)若以專家共識(shí)推薦的切點(diǎn)(血ACTH升高幅度較基線值 ≥ 35%)判斷試驗(yàn)陽性，鑒別診斷CD與EAS的敏感度和特異性分別為97.9%和55.6%；3)若以專家共識(shí)中提到的血ACTH較基線升高 ≥ 35%與血皮質(zhì)醇較基線升高 ≥ 20%同時(shí)滿足為試驗(yàn)陽性，鑒別診斷CD與EAS的敏感度和特異性分別為92.3%和55.6%，敏感度下降，特異性未見升高；4)若以北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌推薦的切點(diǎn)(刺激后血ACTH升高超過50%)，鑒別診斷的敏感度下降，特異性升高?？梢?，以DDAVP刺激后血ACTH升高 ≥ 33.6%為切點(diǎn)，診斷CD符合率最高(表2)。

表2 以不同血ACTH升高切點(diǎn)評(píng)價(jià)DDAVP刺激試驗(yàn)在鑒別診斷CD與EAS中的價(jià)值Tab. 2 Value of DDAVP stimulation test in differential diagnosis of CD and EAS by different criteria

5 大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)在鑒別診斷CD與EAS中的價(jià)值 不同血尿皮質(zhì)醇抑制率在鑒別診斷CD與EAS中的價(jià)值資料見表3、圖2。擇其重要點(diǎn)分別介紹如下：1)以血皮質(zhì)醇抑制率 ≥ 50%作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，鑒別診斷CD與EAS的敏感度和特異性分別為64.2%和83.3%；2)以尿游離皮質(zhì)醇抑制率 ≥ 50%作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，鑒別診斷CD與EAS的敏感度和特異性分別為73.2%和80.0%；3)若血尿皮質(zhì)醇抑制率 ≥ 50%，鑒別診斷CD與EAS的敏感度和特異性分別為62.0%和90.0%；4)若以血或尿皮質(zhì)醇抑制率 ≥ 80%作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，鑒別診斷CD與EAS的特異性均 ≥ 90%，但敏感度明顯下降?？梢姡?4 h UFC較血皮質(zhì)醇有更高的臨床價(jià)值。同時(shí)隨著血尿皮質(zhì)醇抑制率的提高，鑒別診斷CD與EAS的敏感度下降，假陰性率升高。

圖2 兩組HDDST試驗(yàn)后血皮質(zhì)醇及尿游離皮質(zhì)醇的變化縱軸代表HDDST后血皮質(zhì)醇及尿游離皮質(zhì)醇抑制情況=(基礎(chǔ)血尿皮質(zhì)醇值-抑制后血尿皮質(zhì)醇值)/基礎(chǔ)血尿皮質(zhì)醇值Fig.2 Changes of blood cortisol and urine free cortisol after HDDST in the two groups The vertical axis represents the increase in serum cortisol or ACTH level after peripheral DDAVP stimulation = (peak serum ACTH or cortisol level after DDAVP stimulationserum ACTH or cortisol basal value)/serum ACTH or cortisol basal value

表3 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)比較HDDST在鑒別診斷CD與EAS的價(jià)值Tab. 3 Comparison of the value of HDDST in differential diagnosis of CD and EAS with different diagnostic criteria

6 外周DDAVP刺激試驗(yàn)聯(lián)合大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)在鑒別診斷CD與EAS中的價(jià)值 單獨(dú)使用外周DDAVP刺激試驗(yàn)鑒別CD與EAS的敏感度較高但特異性較低，單獨(dú)使用HDDST鑒別CD與EAS的特異性較高但敏感度較低；聯(lián)合使用兩種試驗(yàn)，以外周DDAVP刺激試驗(yàn)及HDDST同時(shí)陽性作為衡量標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，鑒別診斷CD與EAS的敏感度及特異性分別為73.3%、87.5%，診斷性能提升。

討 論

ACTH依賴性庫欣綜合征主要包括庫欣病和異位ACTH綜合征，兩者的鑒別非常困難，尤其是垂體MRI陰性時(shí)以及異位ACTH綜合征臨床表現(xiàn)隱匿時(shí)。若臨床表現(xiàn)典型結(jié)合垂體MRI顯示病灶＞6 mm有助于庫欣病的診斷[1,4]。但約40%的庫欣病患者垂體MRI動(dòng)態(tài)掃描陰性，而且在正常人群中，垂體MRI檢出垂體意外瘤的比例亦有10%。因此，僅依靠垂體MRI檢查或一項(xiàng)定位試驗(yàn)難于確診庫欣病。目前國內(nèi)鑒別CD與EAS應(yīng)用較多的定位試驗(yàn)為HDDST，CS患者經(jīng)HDDST后，如以24 h UFC或血皮質(zhì)醇下降≥50%為陽性，該試驗(yàn)鑒別CD和EAS的敏感度為60%～80%，特異性為80%～90%[1]。促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(corticotropin releasing hormone，CRH)刺激試驗(yàn)亦可鑒別二者，但CRH價(jià)格昂貴，且在國內(nèi)尚無購買渠道，很難應(yīng)用于臨床。近年來，外周DDAVP刺激試驗(yàn)在臨床應(yīng)用中逐漸增加，診斷CD敏感度較高，特異性不高。而HDDST則與之相反，特異性較高，敏感度相對(duì)較低，故本研究將分析兩個(gè)試驗(yàn)在ACTH依賴性庫欣綜合征鑒別診斷中的價(jià)值。

本研究分析了血、尿皮質(zhì)醇的抑制率分別在50%和80%時(shí)，HDDST鑒別診斷CD與EAS的敏感度及特異性，結(jié)果顯示以24 h UFC抑制率 ≥50%作為判斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，鑒別診斷CD與EAS的敏感度最高，為73.2%。分別以血皮質(zhì)醇抑制率和24 h UFC抑制率 ≥ 80%作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，鑒別診斷CD與EAS的特異性分別為91.67%和90.00%，敏感度明顯下降。張微微等[8,12]的研究中，以血皮質(zhì)醇下降 ≥ 50%為切點(diǎn)，HDDST診斷CD的敏感度及特異性分別為76%和100%，敏感度與本研究一致，若以24 h UFC下降 ≥ 50%為切點(diǎn)，其診斷CD的敏感度和特異性分別為93%和80%，可見尿游離皮質(zhì)醇較血皮質(zhì)醇更敏感，但血皮質(zhì)醇較尿皮質(zhì)醇特異性更高，與本研究結(jié)果一致。2015年中國庫欣病專家共識(shí)提出，以血皮質(zhì)醇或24 h UFC下降超過50%為切點(diǎn)，鑒別CD與EAS的敏感度為60% ～80%，特異性為80% ～90% ，如將切點(diǎn)定義為抑制率超過80%，則特異性降低[1,4]，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，HDDST抑制后以24 h UFC抑制率 ≥ 50%為切點(diǎn)，鑒別診斷CD與EAS的敏感度最高。以血皮質(zhì)醇或24 h UFC抑制率 ≥ 80%為切點(diǎn)，鑒別診斷CD與EAS的特異性最高，但敏感度下降，假陰性率升高。

外周DDAVP刺激試驗(yàn)在庫欣病診斷以及CD與EAS鑒別診斷的實(shí)驗(yàn)室切點(diǎn)尚不統(tǒng)一[12-14]。本研究以刺激后血ACTH升高 ≥ 33.6%為切點(diǎn)，鑒別診斷CD與EAS的符合率最高，敏感度及特異性分別為98.9%和55.6%。若以刺激后血ACTH升高 ≥ 35%為切點(diǎn)(專家共識(shí)推薦的切點(diǎn))，鑒別診斷CD與EAS的敏感度和特異性分別為97.9%和55.6%，與本研究基本一致。茅江峰等[15]的回顧性研究中，以刺激后血ACTH值升高 ≥ 50%為切點(diǎn)，診斷CD的敏感度和特異性分別為65.6%和66.7%。張微微等[8]的研究，以刺激后血ACTH較基線值升高 ≥ 35%且刺激后血皮質(zhì)醇較基線值升高 ≥ 20%為陽性，鑒別診斷CD與EAS的敏感度和特異性分別為87%和100%。張微微等[12]的另一項(xiàng)研究中，以刺激后血ACTH升高 ≥ 44.6%為切點(diǎn)，診斷CD的敏感度和特異性分別為91%和75%，假陽性率較高。故以外周DDAVP刺激試驗(yàn)為診斷CD的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，誤診率較高。

本研究若以血ACTH值峰值較基線值升高 ≥35%且血皮質(zhì)醇峰值較基線值升高 ≥ 20%為陽性，鑒別診斷CD與EAS敏感度和特異性分別為92.3%和55.6%，與張微微等[8]的研究相比，敏感度升高，但特異性降低。如外周DDAVP刺激試驗(yàn)(血ACTH較基礎(chǔ)值升高 ≥ 35%)與HDDST試驗(yàn)(血皮質(zhì)醇抑制率或24 h UFC抑制率 ≥ 50%)同時(shí)滿足，鑒別診斷CD與EAS的敏感度和特異性分別為73.33%和87.5%，診斷CD的符合率升高，這與既往研究相符[8,16]。張微微等[12]的另一項(xiàng)研究中，以外周DDAVP刺激后血ACTH升高 ≥44.6%和HDDST時(shí)24 h UFC抑制率 ≥ 62.7%為陽性，診斷CD敏感度及特異性分別為95.5%和98.4%?？梢?，各研究中心的切點(diǎn)差異性較大，這與EAS組患者較少、數(shù)據(jù)變異大有關(guān)，若單獨(dú)采用某一中心的研究結(jié)果作為該試驗(yàn)的診斷切點(diǎn)，具有局限性[17-18]。故為避免數(shù)據(jù)偏倚較大對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的影響，可采取多中心研究，這也是本研究的不足之處。

綜上，以外周DDAVP刺激試驗(yàn)作為鑒別CD與EAS的定位試驗(yàn)，敏感度較高，特異性較低。以HDDST作為鑒別CD與EAS的定位試驗(yàn)，敏感度較低，特異性較高。以外周DDAVP刺激試驗(yàn)聯(lián)合HDDST鑒別CD與EAS，CD診斷的符合率升高。