動脈采血操作SOP在急診搶救室動脈采血中的應(yīng)用

潘曉文 秦維霞 賴麗仁

動脈血?dú)夥治鍪羌痹\搶救室普遍開展的檢測項(xiàng)目，是重癥患者重要的監(jiān)測手段[1]。它能夠客觀反映患者呼吸衰竭的性質(zhì)和程度，對指導(dǎo)氧療、調(diào)節(jié)機(jī)械通氣參數(shù)、糾正酸堿失衡具有重要意義，是為呼吸、代謝紊亂等急危重癥患者制訂診療方案時的重要參考指標(biāo)[2-3]。因此，準(zhǔn)確及時的血?dú)夥治鼋Y(jié)果對于急危重癥患者的救治尤為重要。而不合格的動脈血?dú)鈽?biāo)本不僅會浪費(fèi)人力財力，增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更延誤了搶救時機(jī)，給患者造成極大傷害。有研究顯示，實(shí)驗(yàn)室前操作不當(dāng)是血液標(biāo)本質(zhì)量控制的薄弱環(huán)節(jié)[4]。2017年北京護(hù)理學(xué)會率先頒布了《動脈血?dú)夥治雠R床操作實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》），目的是規(guī)范動脈血?dú)夥治龅呐R床操作，提高穿刺成功率，降低標(biāo)本缺陷率，保障動脈血?dú)鈽?biāo)本質(zhì)量及血?dú)鈭蟾娼Y(jié)果的準(zhǔn)確性[5]。標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（standard operati procedure，SOP）是將某一事件的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)步驟、要求及目的以統(tǒng)一的格式進(jìn)行描述，用于指導(dǎo)和規(guī)范日常工作[6-7]。我院結(jié)合《標(biāo)準(zhǔn)》制訂動脈采血操作SOP，并成立動脈采血質(zhì)量管理組，先行對急診搶救室開展動脈采血質(zhì)量管理，取得滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門市某三級甲等醫(yī)院急診搶救室患者200例為研究對象。其中實(shí)施常規(guī)動脈采血程序（2018年9—12月）的100名患者為對照組，實(shí)施SOP（2019年5—8月）的100名患者為試驗(yàn)組，兩組均采用連續(xù)入組方法。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥14歲；（2）能夠配合操作過程者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情危重，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，無法捫及動脈搏動者；（2）嚴(yán)重凝血功能障礙者。本研究為護(hù)理學(xué)會頒布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施推行，不會對患者造成傷害，且患者均知情同意。動脈采血操作SOP實(shí)施前后急診搶救室35名護(hù)士參與，S0P實(shí)施前后均為同一批護(hù)士，避免了因人員數(shù)量、年齡、性別，工作年限、職稱、學(xué)歷等因素不同導(dǎo)致的數(shù)據(jù)偏倚。

1.2 方法

對照組實(shí)施常規(guī)動脈采血程序，試驗(yàn)組實(shí)施SOP，具體如下。

1.2.1 實(shí)施前準(zhǔn)備 選擇廈門市某三級甲等醫(yī)院急診搶救室患者。（1）成立動脈采血質(zhì)量管理組：構(gòu)建組長（科護(hù)士長）-副組長（護(hù)士長）-成員（臨床組長）的三級質(zhì)量管理體系。組長全面督管工作計劃及執(zhí)行情況，副組長負(fù)責(zé)SOP制訂、培訓(xùn)、運(yùn)行及質(zhì)量管控，小組成員負(fù)責(zé)日?，F(xiàn)場質(zhì)量控制、指導(dǎo)護(hù)士工作。（2）根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》制訂SOP：組長督管小組的制訂過程，副組長負(fù)責(zé)安排SOP整個制訂過程，小組成員負(fù)責(zé)SOP具體內(nèi)容的循證支持。最終由動脈采血質(zhì)量管理組審核SOP流程及評估實(shí)施效果，并在全科室執(zhí)行。SOP從采血前準(zhǔn)備（物品準(zhǔn)備、患者準(zhǔn)備、信息記錄）、采血的規(guī)范流程（采血部位的選擇、采血用品的選擇、采血方法）、動脈血?dú)鈽?biāo)本處置等若干方面進(jìn)行細(xì)致的要求及規(guī)范，見表1。（3）依據(jù)SOP制訂《現(xiàn)場觀察記錄表》：從28項(xiàng)觀察點(diǎn)對操作者進(jìn)行評價，用于評估實(shí)施SOP前后的操作規(guī)范化程度和變化。

表1 動脈采血操作標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序

1.2.2 實(shí)施方案 （1）實(shí)施前基線調(diào)查：采用《護(hù)士調(diào)研問卷》了解臨床護(hù)理人員對《標(biāo)準(zhǔn)》的理解和掌握程度，根據(jù)調(diào)查結(jié)果找出薄弱點(diǎn)，制訂改進(jìn)、學(xué)習(xí)和考核重點(diǎn)。采用操作技能直接觀察法通過《現(xiàn)場觀察記錄表》對護(hù)士動脈采血的程序性操作進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評分考核，同時給予反饋性評價[8-9]。（2）SOP的培訓(xùn)與實(shí)施：①組織全體護(hù)理人員進(jìn)行理論和操作技能學(xué)習(xí)，內(nèi)容包括《標(biāo)準(zhǔn)》、SOP、前期調(diào)查問題改進(jìn)重點(diǎn)等。并由科室總帶教對SOP進(jìn)行具體操作演示。②使培訓(xùn)深入日常，將SOP制成PPT，放置在科室查閱文檔、微信中，并把SOP作為臨床護(hù)士月度操作考核內(nèi)容之一。③動脈采血管理組將動脈采血手法、標(biāo)本混合方法、Allen試驗(yàn)等操作制訂成規(guī)范并拍攝視頻經(jīng)微信推廣。④SOP應(yīng)用前強(qiáng)化考核，培訓(xùn)后兩周內(nèi)由護(hù)士長和總帶教共同完成所有人員的實(shí)戰(zhàn)考核，保證全體人員能夠正確執(zhí)行操作流程，熟練掌握關(guān)鍵技術(shù)。⑤SOP實(shí)施過程中，管理組成員負(fù)責(zé)日常現(xiàn)場質(zhì)量控制、指導(dǎo)。管理小組采用操作技能直接觀察法對SOP執(zhí)行情況進(jìn)行質(zhì)量控制。⑥管理組每周分析討論實(shí)施過程中的問題、影響因素及整改措施，并將反饋結(jié)果在科務(wù)會、晨會和微信中公布和推進(jìn)落實(shí)。且管理小組需提供操作培訓(xùn)、流程改進(jìn)建議及器具選擇的建議，以便提升血?dú)獗O(jiān)測質(zhì)量。（3）評價方法：管理小組對實(shí)施SOP前后護(hù)士動脈血采集情況（包括采血操作規(guī)范率、穿刺一次成功率、操作時間、標(biāo)本缺陷率）進(jìn)行比較分析，以評價SOP在搶救室動脈采血質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果。

1.3 評價指標(biāo)

（1）護(hù)士動脈采血的操作規(guī)范率：《現(xiàn)場觀察記錄表》對每次操作共有28項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)，管理組對SOP實(shí)施前后每次操作采用操作技能直接觀察，統(tǒng)計SOP實(shí)施前后所有完成規(guī)范條目頻次。操作規(guī)范率=完成規(guī)范條目數(shù)/核查總條目數(shù)×100%。（2）穿刺一次成功率：需穿刺一次成功且標(biāo)本合格，不影響血?dú)夥治龅慕Y(jié)果。穿刺一次成功率=穿刺一次成功例數(shù)/總穿刺例數(shù)×100%。（3）操作時間：即自選擇穿刺部位開始至動脈血標(biāo)本采集成功、按壓止血結(jié)束為止所需時間，采用秒表計時。（4）標(biāo)本缺陷率：包括采血量不足、標(biāo)本混入氣泡、未混勻、凝血等原因使標(biāo)本不能使用或檢驗(yàn)結(jié)果存在較大偏差導(dǎo)致復(fù)抽復(fù)測的標(biāo)本。標(biāo)本缺陷率=不合格標(biāo)本數(shù)/總標(biāo)本數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺一次成功率比較

SOP實(shí)施后搶救室護(hù)士動脈采血穿刺一次成功率為98%（98/100），較實(shí)施前的78%（78/100）明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=18.94，P＜0.01）。

2.2 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組的操作規(guī)范率明顯高于對照組，標(biāo)本缺陷率明顯低于對照組，操作時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2～4。

表2 兩組護(hù)士采血規(guī)范率比較

3 討論

3.1 實(shí)施SOP在搶救室動脈采血質(zhì)量管理中的必要性

基于SOP的動脈采血質(zhì)量管理為實(shí)現(xiàn)搶救室動脈采血的規(guī)范化、同質(zhì)化提供了標(biāo)準(zhǔn)[10]。動脈血?dú)夥治霾僮髯鳛閾尵仁易o(hù)士操作頻率較高的一個操作項(xiàng)目，具有操作難度大、影響環(huán)節(jié)多的特點(diǎn)。而正確采集動脈血是控制血?dú)鈽?biāo)本結(jié)果質(zhì)量的重要因素之一，高質(zhì)量的標(biāo)本采集可使實(shí)驗(yàn)室結(jié)果更加準(zhǔn)確[11-13]。操作者技術(shù)不當(dāng)會導(dǎo)致穿刺失敗，且不恰當(dāng)?shù)鼗颊咴u估、標(biāo)本采集、標(biāo)本運(yùn)送及接收也會影響檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性[14]。因此，《標(biāo)準(zhǔn)》可規(guī)范管理動脈采血操作，改善臨床診療水平。有研究表明，重要操作的標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范作業(yè)不明確，僅以口頭方式傳授，失真率可高達(dá)80%[15]。鑒于此，SOP作為《標(biāo)準(zhǔn)》轉(zhuǎn)化的規(guī)范工作流程，可使動脈采血操作保持連貫性、一致性，提高采血質(zhì)量。同時根據(jù)SOP可追查并明確實(shí)施過程中各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題，為質(zhì)量管理提供依據(jù)[16]。

3.2 實(shí)施SOP可有效提升動脈采血的工作質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)士動脈采血操作規(guī)范率為94.2%，高于對照組的71.3%；試驗(yàn)組的穿刺一次成功率為98%，高于對照組的78%；試驗(yàn)組的操作時間為（407.81±51.90）s，短于對照組的（498.50±57.52）s，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。分析其原因，可能與SOP實(shí)施前護(hù)士對《標(biāo)準(zhǔn)》條目不理解、掌握不透徹有關(guān)。雖在不同場合學(xué)習(xí)和了解過《標(biāo)準(zhǔn)》，但因以口頭方式傳授，導(dǎo)致護(hù)士掌握不全面，主要在醫(yī)院感染控制、個人安全防護(hù)和采集手法等方面有較大的不足，而穿刺一次成功率要求護(hù)理技術(shù)操作精準(zhǔn)[17]。本研究根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》制訂了SOP、操作重點(diǎn)部分的分解視頻，為臨床護(hù)士提供規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)護(hù)士精準(zhǔn)操作。穿刺一次成功率提高，則復(fù)采血率降低，改善患者負(fù)面情緒，減少患者因疼痛、精神緊張等因素誘發(fā)的血液pH值、PaCO2、PaO2改變，從而提高檢測準(zhǔn)確性、時效性，為急診搶救室急危重癥患者的快速診斷、有效搶救提供依據(jù)。

3.3 SOP可降低護(hù)理因素所致的標(biāo)本缺陷率

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的標(biāo)本缺陷率為7.0%，低于對照組的26.0%（P＜0.01）；可能是由于SOP實(shí)施過程中的培訓(xùn)、督導(dǎo)、反饋和再核查環(huán)節(jié)使護(hù)理人員在操作中有據(jù)可循。但受搶救室不同時段工作量、護(hù)士個人責(zé)任心等因素影響，護(hù)理人員的依從性有較明顯的變化。在搶救室高峰時段，因患者多、病情急，動脈采血過程中易出現(xiàn)消毒后待干時間不足、采血后按壓時間不足等情況；為減少穿刺次數(shù)，使用非預(yù)沖采血器采血后，使用鋼針采血針將血液標(biāo)本轉(zhuǎn)移至多個采血管，導(dǎo)致標(biāo)本未混勻、混入氣泡或采血量不足等。分析原因，可能為部分人員缺乏慎獨(dú)理念，執(zhí)行具有較大差別，或是對操作規(guī)范的接受及運(yùn)用存在個體差異。因此，還需加強(qiáng)督導(dǎo)和改進(jìn)培訓(xùn)，采取一對一傳幫帶的方式，對靈活性不足的護(hù)理人員使用案例教學(xué)方式，通過設(shè)置案例問題引導(dǎo)學(xué)習(xí)，達(dá)到提高學(xué)習(xí)效能的目的。

3.4 動脈采血質(zhì)量管理推動SOP的落實(shí)、驗(yàn)證和優(yōu)化

SOP應(yīng)具有良好的被執(zhí)行特性，才能保證SOP不斷被驗(yàn)證、被優(yōu)化，最大限度的發(fā)揮作用。若執(zhí)行不到位，SOP則會失去存在的意義，動脈采血質(zhì)量管理可以解決此項(xiàng)問題。管理者應(yīng)先行調(diào)研，并和臨床一線護(hù)士結(jié)合《標(biāo)準(zhǔn)》共同制訂SOP并試用，確?！稑?biāo)準(zhǔn)》和實(shí)際情況相結(jié)合。通過試用找出不符合臨床操作的環(huán)節(jié)并進(jìn)行修訂和驗(yàn)證，反復(fù)試行以確保SOP切實(shí)可行。同時動脈采血質(zhì)量管理組成員無差異化掌握SOP后對全院進(jìn)行培訓(xùn)，護(hù)士通過培訓(xùn)和考核后方可進(jìn)行操作。在SOP實(shí)施中，動脈采血質(zhì)量管理組持續(xù)對SOP的被執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)，使SOP的標(biāo)準(zhǔn)行為替代護(hù)士不規(guī)范行為。SOP形成并執(zhí)行后應(yīng)邊實(shí)踐、邊總結(jié)、邊改進(jìn)，實(shí)施SOP的目的是對操作過程標(biāo)準(zhǔn)化，但其并非一成不變。SOP是對《標(biāo)準(zhǔn)》和目前最優(yōu)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，隨著專業(yè)發(fā)展、工作流程的改變，SOP的準(zhǔn)確性和可操作性可能發(fā)生改變。此時，需通過動脈采血質(zhì)量管理組，在工作中結(jié)合實(shí)際情況不斷地對SOP進(jìn)行優(yōu)化，將SOP與實(shí)際情況相結(jié)合，對不適用于實(shí)際操作的環(huán)節(jié)

及時修訂，使SOP切實(shí)可行、利于操作，確保SOP可被完美執(zhí)行，達(dá)到提升動脈采血質(zhì)量的目的[18]。

表3 兩組標(biāo)本缺陷率比較

表4 兩組操作時間比較（s，±s）

表4 兩組操作時間比較（s，±s）

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綜上所述，動脈采血操作SOP具有可操作性好、權(quán)威性高、實(shí)用性強(qiáng)、可重復(fù)性強(qiáng)的特點(diǎn)，在急診搶救室動脈采血中具有良好效果，有效提升護(hù)士采血能力和動脈血?dú)鈽?biāo)本合格率。從而改善和提高動脈血?dú)夥治鲑|(zhì)量和血?dú)鈭蟾鏈?zhǔn)確性，為急診搶救室急危重癥患者的快速診斷、有效搶救提供依據(jù)。通過本研究認(rèn)為可以將SOP推廣到臨床的各科室。醫(yī)院可通過此方法，系統(tǒng)了解各科室在動脈采血方面的不足，采取有效針對措施，提高醫(yī)療質(zhì)量、降低職業(yè)暴露風(fēng)險，保障患者及護(hù)理人員的安全。與此同時，在整個動脈采血質(zhì)量管理過程中可以看出，SOP的制訂和實(shí)施是一項(xiàng)持續(xù)性的工作，在臨床實(shí)踐中會不斷發(fā)現(xiàn)新問題，需要不斷完善規(guī)則，使動脈采血質(zhì)量持續(xù)提升。