尤瑞克林聯(lián)合依達(dá)拉奉對(duì)大腦中動(dòng)脈梗死的療效觀察

劉明杰

腦梗死近年來呈現(xiàn)高發(fā)病率及高死亡率的特點(diǎn)，大腦中動(dòng)脈梗死是腦梗死的常見類型，本病致殘及致死率較高[1]，同時(shí)一般發(fā)生大腦中動(dòng)脈梗死者多為老年人，其多數(shù)患有高血壓、糖尿病、高血脂等危險(xiǎn)因素，預(yù)后差，嚴(yán)重威脅患者的身心健康，越來越引起廣泛關(guān)注。因大腦中動(dòng)脈為大腦供血最多的動(dòng)脈，血供豐富，但亦因其解剖特點(diǎn)的特殊，故發(fā)生梗死的概率較大[2]，每年卒中發(fā)生率7.0%～17.7%。而發(fā)生腦梗死早期在時(shí)間窗內(nèi)臨床上需給予動(dòng)靜脈溶栓或血管內(nèi)治療等治療，但統(tǒng)計(jì)學(xué)發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者因?yàn)楦鞣N原因錯(cuò)過溶栓時(shí)間窗，故而清除自由基及改善側(cè)枝循環(huán)就顯得尤為重要[3-4]，本院應(yīng)用尤瑞克林聯(lián)合依達(dá)拉奉治療大腦中動(dòng)脈梗死，旨在探索和提高臨床防治效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2015年2月—2018年1月治療的大腦中動(dòng)脈梗死患者42例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1996年全國第四屆腦血管病會(huì)議關(guān)于腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。②通過頭顱MRI+DWI檢查診斷明確為急性腦梗死患者，同時(shí)通過頭顱影像學(xué)檢查考慮為急性大腦中動(dòng)脈梗死，隨后均完善腦血管超聲、MRA、CTA等檢查檢查，證實(shí)為大腦中動(dòng)脈病變患者。③所有患者發(fā)病到住院時(shí)間小于24 h。④依從性良好。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或MRI檢查診斷為出血性腦梗死或腦出血；②伴顱內(nèi)感染或者腫瘤；③對(duì)本研究藥物過敏或者不耐受；④中途退出本研究者。隨機(jī)分為兩組。其中丁苯酞聯(lián)合銀杏達(dá)莫組：男14例，女7例，平均年齡（63.43±3.21）歲，高血壓22例，糖尿病3例，脂代謝異常11例，高同型半胱氨酸血癥5例，冠心病2例，吸煙史13例，飲酒史4例。尤瑞克林聯(lián)合依達(dá)拉奉組：男13例，女8例，平均年齡（62.52±3.21）歲，高血壓18例，糖尿病5例，脂代謝異常14例，高同型半胱氨酸7例，冠心病2例，吸煙史11例，飲酒史1例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。均與患者及患者家屬溝通，同意參加本研究，均簽署知情同意書，同時(shí)經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組用藥患者均選取腦梗死急性期的患者，均進(jìn)行常規(guī)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH stroke scale，NIHSS）及改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分，其中NIHSS評(píng)分把神經(jīng)功能缺損分為意識(shí)障礙（整體評(píng)估、問答、指令性動(dòng)作）、凝視（眼球運(yùn)動(dòng)）、視野、面癱（面部運(yùn)動(dòng)）、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)（協(xié)調(diào)能力）、感覺、語言、構(gòu)音障礙（咽喉功能）、忽視。總共11個(gè)大項(xiàng)，根據(jù)其中的損傷程度給予不同的評(píng)分，總計(jì)42分。其中意識(shí)和肢體運(yùn)動(dòng)分值占比最重。因而該評(píng)分主要用于評(píng)估前循環(huán)也就是頸動(dòng)脈的梗死，對(duì)椎基底動(dòng)脈的梗塞評(píng)估存在部分不足，所以本次研究患者均為前循環(huán)梗死患者，故能應(yīng)用本評(píng)分。改良RANKIN量表（mRS）評(píng)分是用來評(píng)價(jià)腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)狀態(tài)的量表，為評(píng)估患者生活能力的量表，共分為7級(jí)。兩種評(píng)分為腦卒中患者神經(jīng)功能評(píng)分及預(yù)后評(píng)分，評(píng)分值越低代表患者預(yù)后越良好。依據(jù)2014年中國急性期缺血性腦卒中診治指南[6]所有患者治療上均給予常規(guī)阿司匹林腸溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片穩(wěn)定斑塊治療，患者中合并高血壓，糖尿病等并發(fā)癥的患者均給予相應(yīng)對(duì)治療，對(duì)于高顱壓患者給予甘露醇等脫水治療，對(duì)于意識(shí)障礙患者給予促醒治療，合并呼吸機(jī)麻痹患者應(yīng)用呼吸興奮劑，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助治療，同時(shí)給予維持體內(nèi)酸堿、離子平衡治療，患者有吞咽障礙者給予鼻飼流食，偏癱患者給予偏癱肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，病情嚴(yán)重患者均入NICU給予重癥監(jiān)護(hù)治療。

在此基礎(chǔ)上對(duì)照組給予丁苯酞氯化鈉注射液（石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100041，100 mL）100 mL，靜滴，2次/d；聯(lián)合銀杏達(dá)莫注射液（貴州益佰制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H52020031，10 mL×5支）治療，20 mL，靜滴，1次/d；研究組給予尤瑞克林（廣州天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052065，0.15 PNA單位/瓶）0.15 PNA，30 min內(nèi)靜滴，1次/d，聯(lián)合依達(dá)拉奉（南京先聲東元制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050280，20 mL∶30 mg×4支/盒）30 mg，30 min內(nèi) 靜 滴，2次/d治療。所有患者于入院后、入院治療2周及3個(gè)月完善NIHSS評(píng)分[7]，出院時(shí)給予行改良Rankin量表（mRS）評(píng)分[8]衡量腦卒中后患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

出院后療效標(biāo)準(zhǔn)判定。（1）基本痊愈：NIHSS評(píng)分減少91%～100%，mRS評(píng)分1分；（2）顯著進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減少46%～90%，mRS評(píng)分1～3分；（3）進(jìn)步：NIHSS評(píng)分 減 少18%～45%，mRS評(píng)分2～4分；（4）無變化：NIHSS評(píng)分減少或增加在17%內(nèi)，mRS評(píng)分2～5分；（5）惡化：NIHSS評(píng)分增加在18%以上，mRS評(píng)分3～5分；（6）死亡?？傆行榛救?、顯著進(jìn)步與進(jìn)步之和；無效為無變化、惡化與死亡之和[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組治療后NIHSS評(píng)分及mRS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。臨床療效比較，研究組總有效率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組治療前后NIHSS評(píng)分及mRS評(píng)分比較（分，x- ±s）

表2 兩組患者臨床療效比較

3 討論

大腦中動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈的直接延續(xù)，在頸內(nèi)動(dòng)脈的分支中最為粗大，分為皮質(zhì)支和中央支。因其解剖學(xué)特點(diǎn)導(dǎo)致本病起病急驟，發(fā)展迅速，預(yù)后差，若救治不及時(shí)極易出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損及功能下降。當(dāng)大腦中動(dòng)脈閉塞時(shí)，短期內(nèi)就可出現(xiàn)供血區(qū)的缺血缺氧，血流下降，梗死中心區(qū)的細(xì)胞迅速死亡，周圍形成缺血半暗帶，引起腦水腫，細(xì)胞凋亡，同時(shí)，大腦中動(dòng)脈梗死發(fā)生后，因血管內(nèi)皮的損傷，可出現(xiàn)大量炎性因子釋放，氧化應(yīng)激反應(yīng)，均可引起血管痙攣，血栓增大栓塞過程進(jìn)展[10]，其中主干閉塞引起對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲和雙眼向?qū)?cè)注視障礙，在優(yōu)勢(shì)半球可有完全性失語，廣泛腦水腫常有昏迷。上部皮層支閉塞可出現(xiàn)中樞性面癱舌癱，上肢重于下肢的偏癱，優(yōu)勢(shì)半球可有運(yùn)動(dòng)性失語；下部皮層閉塞可有感覺性失語；偏盲或上象限盲等。中央支閉塞可有偏癱、偏身感覺障礙和失語或構(gòu)音障礙。大腦中動(dòng)脈梗死是神經(jīng)科的常見病，亦是神經(jīng)科的急危重癥，極易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，意識(shí)障礙及顱高壓形成等并發(fā)癥狀，嚴(yán)重時(shí)危及患者生命[11]。腦梗死時(shí)缺血缺氧，脂類物質(zhì)，蛋白等的過氧化易引起神經(jīng)細(xì)胞壞死，炎性反應(yīng)明顯，而依達(dá)拉奉是一種強(qiáng)效抗氧化劑，對(duì)于腦損傷的過氧化反應(yīng)有強(qiáng)烈的阻斷作用，對(duì)于腦組織的再灌注損傷，腦水腫等有抑制作用，從而使神經(jīng)元存活能力增強(qiáng)[12]。本藥物分子量小，具有較強(qiáng)親脂性和親水性，易通過血-腦屏障，增加其在腦組織中的濃度，保護(hù)微血管的內(nèi)皮細(xì)胞，改善微循環(huán)，從而達(dá)到減少缺血半暗帶的效果[13]。而尤瑞克林為組織型激肽原酶，能裂解激肽原，產(chǎn)生激肽，是國家一類新藥?？墒鎻堁芷交?，對(duì)缺血壞死區(qū)的細(xì)小動(dòng)脈、微血管有選擇性擴(kuò)張作用，調(diào)控缺血區(qū)局部循環(huán)及血壓，增加微血管的數(shù)量，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的開放，從而使腦血管儲(chǔ)備能力增加，增加壞死區(qū)的供血及供氧，促進(jìn)神經(jīng)元再生，從而起到神經(jīng)修復(fù)的作用，本藥亦有抗氧化應(yīng)激，抗血小板聚集，改善血管內(nèi)皮功能的作用[14]。尤瑞克林及依達(dá)拉奉二者合用具有協(xié)同作用，能明顯增加壞死區(qū)血流及供氧，減少細(xì)胞壞死凋亡，減輕腦水腫，從而減少缺血半暗帶面積，從而減輕患者臨床癥狀。

本次研究中，在選取患者方面，大多數(shù)患者均在65～72周歲，也是臨床常見腦梗死好發(fā)年齡，高血壓，糖尿病，高脂血癥及不良嗜好等均導(dǎo)致該年齡段患者血管粥樣硬化，斑塊增多，特別是低回聲斑塊明顯，加之大多數(shù)患者對(duì)一級(jí)預(yù)防重視不到位，在發(fā)病初期不能及時(shí)就醫(yī)錯(cuò)過溶栓時(shí)間窗及介入機(jī)械橋接取栓治療時(shí)間窗，那么怎么樣減少缺血半暗帶體積，減輕氧化應(yīng)激，減少梗死區(qū)面積，減輕癥狀就成為重中之重，本院在既往應(yīng)用丁苯酞氯化鈉注射液聯(lián)合銀杏達(dá)莫注射液的基礎(chǔ)上，研究應(yīng)用尤瑞克林聯(lián)合依達(dá)拉奉改善側(cè)枝循環(huán)，減少缺血半暗帶面積，腦保護(hù)治療，嘗試減少患者致殘致死率，改善患者預(yù)后。應(yīng)用尤瑞克林時(shí)需注意不能應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類如卡托普利，因二者有協(xié)同降壓作用，同時(shí)本藥有血壓急劇下降風(fēng)險(xiǎn)，本院應(yīng)用本藥時(shí)均告知患者臥床，緩慢靜點(diǎn)30 min，每10 min監(jiān)測一次血壓情況。對(duì)于結(jié)果的判定，研究組在治療后mRS評(píng)分為（2.3±0.9）分，較對(duì)照組明顯減少（P＜0.05），治療過程中有5例患者因病情惡化給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助治療，最后病情惡化1例，死亡2例，對(duì)比對(duì)照組有8例患者出現(xiàn)病情惡化，腦疝等情況，最終惡化2例，死亡6例，在3個(gè)月的NIHSS評(píng)分中研究者得分較少，日常生活能力評(píng)分高于對(duì)照組，總有效率達(dá)76.2%，有較好的預(yù)后。

大面積腦梗死的治療特別是大腦中動(dòng)脈閉塞的治療除了常規(guī)治療外，減輕腦水腫，防止腦疝的形成以及改善側(cè)枝循環(huán)，減少缺血半暗帶面積是治療的重點(diǎn)，隨著側(cè)枝循環(huán)的恢復(fù)，能夠明顯恢復(fù)患者的神經(jīng)功能缺損癥狀及認(rèn)知功能情況，而減少缺血半暗帶進(jìn)一步發(fā)展為腦梗死的面積，可有效抑制神經(jīng)元凋亡的發(fā)生。本院聯(lián)合尤瑞克林及依達(dá)拉奉，改善了患者的神經(jīng)功能及認(rèn)知功能，減少患者的病死率，提高了患者預(yù)后mRS評(píng)分，保證了患者的生存質(zhì)量，減少家庭的護(hù)理負(fù)擔(dān)，取得良好的社會(huì)療效，值得臨床推廣。