不同入路賁門癌根治術(shù)治療賁門癌的效果

關(guān)軍 許志揚 許建新

賁門癌是常見的胃癌類型，近年來在臨床的發(fā)病率逐年升高。本病早期癥狀不典型，大多數(shù)患者確診時已處于中晚期，病情嚴重，預(yù)后較差。賁門癌根治術(shù)是臨床主要的治療方法，但賁門在解剖位置上較為特殊，造成賁門癌根治術(shù)的切除率較低，影響預(yù)后[1]。臨床賁門癌根治術(shù)的手術(shù)入路選擇較多，包括經(jīng)胸、經(jīng)腹、胸腹聯(lián)合等。目前，臨床對賁門癌根治術(shù)的手術(shù)入路尚未統(tǒng)一標準，各種入路方式各有優(yōu)劣，一般根據(jù)患者的具體病情選擇適宜的入路方式，以期更充分地暴露病灶，提高腫瘤完整切除率，徹底清掃淋巴結(jié)，降低并發(fā)癥發(fā)生率[2]。臨床研究顯示，經(jīng)腹入路能夠避免經(jīng)胸入路對心肺功能的影響，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少對機體正常組織功能的影響，提高術(shù)后恢復(fù)效果[3]。本研究進一步分析不同入路賁門癌根治術(shù)治療賁門癌的效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2019年1月在我院外科治療的100例賁門癌患者的臨床資料，根據(jù)不同手術(shù)入路進行分組。觀察組50例，男29例，女21例；年齡34～76歲，平均（54.3±10.9）歲；TNM分期：Ⅰ期10例、Ⅱ期20例、Ⅲ期20例。對照組50例，男30例，女20例；年齡32～77歲，平均（54.6±11.2）歲；TNM分期：Ⅰ期7例、Ⅱ期21例、Ⅲ期22例。所有患者均經(jīng)X線、CT等檢查顯示胃壁結(jié)構(gòu)絮亂，胃壁增厚＞5 mm，胃壁全層結(jié)構(gòu)增厚＞1 cm，胃黏膜破壞，胃蠕動減弱甚至消失，內(nèi)鏡檢查可見胃內(nèi)腫塊，呈結(jié)節(jié)狀隆起，凹凸不平，伴潰爛，有滲血，潰瘍邊緣無聚合皺襞，病理活檢證實為賁門癌，TNM分期在Ⅰ～Ⅲ期，腫物直徑≤10 mm，未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，可進行賁門癌根治術(shù)；排除合并嚴重心肝肺腎疾病、發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移等；對比兩組的年齡、性別、TNM分期等，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組經(jīng)腹入路，取正中切口進入腹腔，探查腫瘤及周圍組織情況，確定有無肝轉(zhuǎn)移、腹水以及網(wǎng)膜種植結(jié)節(jié)等；游離并結(jié)扎胃結(jié)腸和脾胃韌帶，切除胃大彎，清掃脾門淋巴結(jié)，游離胃小彎，結(jié)扎胃左動脈，清掃胃左血管旁以及腹腔動脈范圍的淋巴結(jié)，游離并結(jié)扎肝胃韌帶，離斷左右膈肌腳及迷走神經(jīng)干，清掃賁門旁淋巴結(jié)，游離食管下段及雙側(cè)膈肌角，切除全胃，距離腫瘤至少3.0 cm處離斷食管，清掃食管周圍淋巴結(jié)，最后行空腸Roux-en-Y吻合術(shù)[4]。

對照組經(jīng)胸入路，患者右側(cè)臥位，取左后外第七肋間切口，游離食管胸下段，切開膈肌，行腹腔探查，確定有無肝轉(zhuǎn)移、腹水以及網(wǎng)膜種植結(jié)節(jié)等；將膈肌切口延長至食管裂孔，顯露胃左血管及其周圍淋巴結(jié)，游離并結(jié)扎肝胃、脾胃以及胃結(jié)腸相關(guān)韌帶，游離胃近端至幽門，清掃周圍各處淋巴結(jié)，游離食管至下肺韌帶，行近端胃或全胃及食管下段切除切除，食管下殘端與胃遠端吻合[5]。兩組術(shù)后均留置引流管，常規(guī)抗感染等。

1.3 觀察指標

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、切口長度、切緣腫瘤殘留率、手術(shù)根治率、術(shù)后引流量、住院時間；統(tǒng)計胸腔積液、肺部感染、腹腔感染、切口感染、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率；統(tǒng)計圍術(shù)期死亡率、1年生存率、2年生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料采用（x-±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項手術(shù)指標比較

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間明顯少于對照組，淋巴結(jié)清掃總數(shù)多于對照組（P＜0.05），兩組切口長度、切緣腫瘤殘留率、手術(shù)根治率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組各項手術(shù)指標比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組胸腔積液、肺部感染發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），兩組腹腔感染、切口感染、吻合口瘺發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組生存情況比較

兩組圍術(shù)期死亡率、1年生存率、2年生存率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組生存情況比較[例（%）]

3 討論

賁門癌是位于胃賁門部的惡性腫瘤，其解剖部位特殊，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域不單單局限于腹腔，胸腔也有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，癌細胞轉(zhuǎn)移具有雙向性[6]。因此，臨床在行賁門癌根治術(shù)時需要行擴大淋巴結(jié)清掃，在手術(shù)入路選擇上具有多樣性。目前，臨床可供選擇的手術(shù)入路有經(jīng)胸、經(jīng)腹或胸腹聯(lián)合切口，無論選擇何種入路，都應(yīng)在確保腫瘤徹底根治的前提下進行，重視淋巴結(jié)的徹底清掃，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善遠期預(yù)后[7]。

淋巴結(jié)清掃是否徹底對術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移有重要作用。因此，徹底清掃淋巴結(jié)是賁門癌根治術(shù)的關(guān)鍵[8]。病理研究顯示，早中期賁門癌淋巴結(jié)先向腹腔轉(zhuǎn)移，晚期賁門癌淋巴結(jié)向胸腔轉(zhuǎn)移[9]。因此，大部分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以腹腔為主，手術(shù)操作應(yīng)以腹腔操作為主。

經(jīng)胸入路從左胸后外側(cè)第七肋間作切口，能充分暴露和清除胸腔淋巴結(jié)，但切口位置限制了腹腔結(jié)構(gòu)的暴露，對腹腔內(nèi)的操作較為困難，影響腹腔腫瘤組織切除及腹腔淋巴結(jié)的清掃效果[10]。經(jīng)腹入路能完全暴露腹腔病灶，手術(shù)視野清晰，利于腹腔淋巴結(jié)的清掃，有助于全胃切除及消化道重建[11]。與經(jīng)胸入路相比，經(jīng)腹入路的手術(shù)視野暴露更充分，操作相對便利，能徹底清掃淋巴結(jié)[12]。但經(jīng)腹入路對食管下段的游離以及胸腔淋巴結(jié)的清掃相對困難，尤其是對于腫瘤侵犯食管下段者，選擇經(jīng)胸入路更為合適[13]。但經(jīng)胸入路手術(shù)操作更為復(fù)雜，對胸腔組織器官功能影響較大，術(shù)中胸腔內(nèi)生理性負壓消失，明顯影響呼吸系統(tǒng)功能[14]。此外，手術(shù)刺激及術(shù)中機械壓迫會進一步損傷心肺功能，導(dǎo)致術(shù)后肺部感染、胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率升高，不利于術(shù)后的早期康復(fù)[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間明顯少于對照組，淋巴結(jié)清掃總數(shù)多于對照組（P＜0.05），兩組切口長度、切緣腫瘤殘留率、手術(shù)根治率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組胸腔積液、肺部感染發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），兩組腹腔感染、切口感染、吻合口瘺的發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組圍術(shù)期死亡率、1年生存率、2年生存率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。充分證明經(jīng)腹和經(jīng)胸入路均可達到腫瘤根治的效果，術(shù)后1年、2年生存率相當，但經(jīng)腹入路創(chuàng)傷更小，淋巴結(jié)清掃數(shù)量更多，對心肺功能的影響更小，肺部感染、胸腔積液發(fā)生率更低。

綜上所述，經(jīng)腹入路賁門癌根治術(shù)治療賁門癌的效果更好，手術(shù)時間短，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，胸部并發(fā)癥發(fā)生率低，值得在臨床推廣使用。