高齡患者卒中后肺炎并發(fā)血流感染的病原菌分布及耐藥性分析

孫爽 劉玉磊 袁慧 李京明

腦卒中發(fā)病率及死亡率較高，高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病是誘發(fā)腦卒中的危險(xiǎn)因素。卒中后醫(yī)院感染與免疫系統(tǒng)活化、炎癥因子過表達(dá)、有創(chuàng)機(jī)械通氣等侵入性操作有關(guān)，是影響患者康復(fù)，導(dǎo)致其早期死亡的重要原因[1]。肺炎是腦卒中常見并發(fā)癥，卒中相關(guān)性肺炎（strock associated pneumonia，SAP）發(fā)生率為7%～22%[2-3]，該病可加重病情，影響神經(jīng)功能。SAP需采用機(jī)械通氣進(jìn)行呼吸支持，由于血?dú)馄琳显馐芷茐?，病原菌易通過血?dú)馄琳线M(jìn)入血液而出現(xiàn)血流感染，是造成SAP并發(fā)敗血癥的主要原因。血流感染是導(dǎo)致感染性疾病加重甚至死亡的重要原因，臨床數(shù)據(jù)顯示，血流感染患者病死率為30%～40%。早期診斷并及時(shí)進(jìn)行治療，有助于降低SAP并發(fā)血流感染病死率[4]。血培養(yǎng)是診斷血流感染的直接有效手段，血流感染的病原菌種類及耐藥性因時(shí)間地區(qū)不同而存在一定差異。了解病原菌分布及耐藥新特點(diǎn)對(duì)指導(dǎo)臨床合理使用抗生素具有重要意義。本研究對(duì)高齡SAP并發(fā)血流感染患者的病原菌分布及耐藥性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月—2020年4月本院收治的高齡SAP并發(fā)血流感染患者107例，男63例，女44例，年齡80～98歲，平均（86.75±2.13）歲；腦卒中診斷符合《中國腦血管病一級(jí)預(yù)防指南2019》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，SAP診斷參照《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)》[6]；血流感染診斷符合衛(wèi)生部印發(fā)的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

在抗菌藥使用前，若患者出現(xiàn)發(fā)熱、低熱、寒戰(zhàn)等癥狀，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌標(biāo)準(zhǔn)在不同部位采集靜脈血8～10 mL，分別注入需氧瓶與厭氧瓶。

實(shí)驗(yàn)室陽性瓶分離轉(zhuǎn)種用血瓊脂、沙保羅瓊脂培養(yǎng)基、麥康凱平板。采用德國Bruker質(zhì)譜儀，MALDI Biotyper 2.3全自動(dòng)生物質(zhì)譜檢測(cè)系統(tǒng)和法國梅里埃VITEK2 compact全自動(dòng)生物儀鑒定菌種，并進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)。室間質(zhì)控參加每年衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心EQA活動(dòng)，室內(nèi)質(zhì)控參考菌株均購自梅里埃，耐藥性檢測(cè)采用紙片擴(kuò)散法（K-B法），藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)于每年更新制訂的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。采用軟件WHONET 5.4進(jìn)行藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析，同一患者相同菌株僅做一次分析。

2 結(jié)果

2.1 SAP并發(fā)血流感染的病原菌分布

107例SAP并發(fā)血流感染的患者中，共分離出116株病原菌，革蘭陰性菌57株，構(gòu)成比為49.14%（57/116），其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌構(gòu)成比較高；革蘭陽性菌43株，構(gòu)成比為37.07%（43/116），其中金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌構(gòu)成比較高；真菌16株，構(gòu)成比為13.79%，其中白假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌居于前2位，見表1。

表1 SAP并發(fā)血流感染的病原菌分布

2.2 主要革蘭陰性菌耐藥性分析

大腸埃希菌中共檢出超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）13株，檢出率為56.52%（13/23），肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs菌株5株，檢出率為31.25%（5/16）。大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢曲松、慶大霉素耐藥率較高，肺炎克雷伯菌對(duì)慶大霉素、左氧氟沙星耐藥率高，二者對(duì)阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低，未檢測(cè)出對(duì)美羅培南耐藥。銅綠假單胞菌對(duì)慶大霉素、左氧氟沙星耐藥率分別為100%、90.00%，見表2。

表2 （續(xù)）

表2 主要革蘭陰性菌耐藥性分析[株（%）]

2.3 主要革蘭陽性菌耐藥性分析

革蘭陽性菌對(duì)青霉素、紅霉素、阿奇霉素耐藥性較高，未檢測(cè)出對(duì)米諾環(huán)素、萬古霉素耐藥性，見表3。

表3 主要革蘭陽性菌耐藥性分析[株（%）]

3 討論

腦卒中后機(jī)體同時(shí)存在免疫激活與免疫抑制，適度炎癥反應(yīng)可將壞死組織清除，過度炎癥反應(yīng)可能會(huì)引起繼發(fā)性組織損傷，免疫抑制可保護(hù)腦神經(jīng)，但同時(shí)能夠升高感染概率[7]。腦卒中患者院內(nèi)感染與患者年齡、意識(shí)障礙程度、經(jīng)受侵襲性操作（如機(jī)械通氣）、使用抗菌藥物等多種因素相關(guān)。研究表明，ICU出現(xiàn)呼吸衰竭的患者常使用機(jī)械通氣進(jìn)行呼吸支持，雖能有效延長(zhǎng)生命，但呼吸機(jī)管內(nèi)細(xì)菌定植超過80%，且易通過血?dú)馄琳线M(jìn)入血液，導(dǎo)致血流感染[8]。臨床報(bào)道顯示，ICU、腫瘤科、肝膽外科等科室患者免疫力低下，侵襲性操作較多，為血流感染的高發(fā)科室。高齡卒中患者由于自身器官功能減退，康復(fù)能力較差，出現(xiàn)血流感染的可能性更高[9]。

本研究對(duì)高齡SAP并發(fā)血流感染的病原菌分布進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，革蘭陰性菌檢出構(gòu)成比49.14%，高于革蘭陽性菌的37.07%，與既往報(bào)道一致[10]。革蘭陰性菌中構(gòu)成比較高的為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，大腸埃希菌產(chǎn)超ESBLs檢出率為56.52%，肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs檢出率為31.25%。革蘭陽性菌中構(gòu)成比較高的為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌。劉永芳研究指出，病原所致血流感染診治復(fù)雜，耐藥形式嚴(yán)峻，60歲以上老年人發(fā)生血流感染的概率遠(yuǎn)大于60歲以下[11]。Siméon等[12]研究指出，金黃色葡萄球菌菌血癥與死亡密切相關(guān)，可作為死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。本研究中真菌檢出構(gòu)成比較少（13.79%），但臨床調(diào)查顯示，真菌所致的醫(yī)院獲得性血流感染多數(shù)繼發(fā)于病情嚴(yán)重患者，患者出現(xiàn)血流感染時(shí)由于原發(fā)病較為嚴(yán)重，易被掩蓋，早期診斷率較低[13]。

本研究進(jìn)一步分析各菌株耐藥性，結(jié)果顯示大腸埃希菌耐藥率多數(shù)情況下高于肺炎克雷伯菌，對(duì)慶大霉素、頭孢唑林耐藥率低于肺炎克雷伯菌。大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢曲松、慶大霉素耐藥率較高，肺炎克雷伯菌對(duì)慶大霉素、左氧氟沙星耐藥率高，對(duì)阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低，可作為經(jīng)驗(yàn)用藥。二者對(duì)美羅培南敏感性為100%，可作為大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌引起的血流感染治療的首選藥物。銅綠假單胞菌對(duì)慶大霉素、左氧氟沙星耐藥率在90%以上，此兩種藥不能作為銅綠假單胞菌引起感染治療的經(jīng)驗(yàn)用藥，與臨床報(bào)道一致[14]。革蘭陽性菌對(duì)青霉素、紅霉素、阿奇霉素耐藥性較高，耐藥率在75%以上，已不作為金黃色葡萄球菌與凝固酶陰性葡萄球菌引起血流感染的經(jīng)驗(yàn)用藥。研究顯示，凝固酶陰性葡萄球菌為皮膚正常菌群，臨床應(yīng)注意精細(xì)操作，避免污染標(biāo)本，同時(shí)結(jié)合陽性報(bào)警時(shí)間，及時(shí)排除污染菌[15]。金黃色葡萄球菌與凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)萬古霉素敏感率為100%，可作為此兩種病菌引起血流感染的首選用藥。

綜上所述，高齡SAP并發(fā)血流感染的患者經(jīng)病原菌分析與耐藥性監(jiān)測(cè)顯示，引起血流感染的病原菌種類較多，耐藥情況復(fù)雜。血流感染可增加院內(nèi)死亡率，影響預(yù)后，提示應(yīng)加強(qiáng)高齡患者營養(yǎng)支持，提高機(jī)體免疫力，同時(shí)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理使用抗菌藥物，以預(yù)防院內(nèi)感染。