基底節(jié)區(qū)腦出血患者神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)治療的臨床研究

吳松 陳小鑫 范志泉 李強(qiáng)

腦出血是常見(jiàn)卒中亞型，在發(fā)展中國(guó)家的病死率＞66.67%，我國(guó)每年發(fā)病人數(shù)在10萬(wàn)左右，且急性期病死率達(dá)30%～40%[1]。腦出血常見(jiàn)病因包括高血壓、細(xì)小動(dòng)脈硬化等，其中高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血多發(fā)生于基底節(jié)殼核、內(nèi)囊區(qū)，占腦出血的70%[2]。臨床實(shí)踐證實(shí)，血腫是破壞腦組織及周?chē)X組織的直接因素，故臨床治療基底節(jié)區(qū)腦出血以清除血腫為主[3]，以達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。小骨窗血腫清除術(shù)為臨床常用術(shù)式，有手術(shù)花費(fèi)少、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)活動(dòng)性出血的作用有限，患者預(yù)后不佳[4]。近年來(lái)，神經(jīng)內(nèi)鏡以其操作視野清晰、血腫清除徹底、止血迅速、微創(chuàng)性等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床治療基底節(jié)區(qū)腦出血中[5]。本研究主要比較小骨窗開(kāi)顱顯微術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的手術(shù)療效，旨在為臨床提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)或指導(dǎo)，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2020年3月本院收治的120例基底節(jié)區(qū)腦出血患者，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組55例，其中男32例，女23例；年齡50～88歲，平均（56.43±8.28）歲；血腫體積35～50 mL，平均（48.33±8.23）mL；病灶側(cè)：左側(cè)30例，右側(cè)25例。觀察組65例，其中男38例，女27例；年齡50～86歲，平均（56.38±8.23）歲；血腫體積35～52 mL，平均（48.45±8.42）mL；病灶側(cè)：左側(cè)35例，右側(cè)30例。比較兩組患者的性別、年齡、血腫體積、病灶位置等一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全部患者均經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描確診，其診斷結(jié)果與《中國(guó)腦血管病防治指南（2005）》中關(guān)于腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[6]；（2）基底節(jié)區(qū)腦出血血腫體積＞30 mL；（3）發(fā)病至手術(shù)的時(shí)間≤72 h；（4）患者及家屬均同意配合本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院后出血明顯增多，且意識(shí)障礙加重或深度昏迷者；（2）由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形出血所致的腦出血患者；（3）依從性差，或拒絕配合研究者。

1.2 方法

1.2.1 小骨窗開(kāi)顱顯微術(shù) 對(duì)照組全身麻醉后呈血腫對(duì)側(cè)臥位，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾后在血腫同側(cè)額顳部取弧形切口，分離帽狀腱膜，待皮瓣成形后將其朝顱底側(cè)后翻。將顳肌、骨膜切開(kāi)，翻向顱底側(cè)，充分暴露顱骨，用顱骨鉆孔，用銑刀游離骨瓣，其直徑為6～10 cm。待獲得硬腦膜視野后，懸吊硬膜，呈“H”型剪開(kāi)，暴露腦組織，利用顯微鏡觀察分離側(cè)裂，將島葉切開(kāi)，清除血腫腔內(nèi)的暗紅色凝血塊，周?chē)X表予以電凝止血，術(shù)腔予棉片壓迫止血，待無(wú)活性出血、腦組織塌陷后，檢查術(shù)腔無(wú)殘留積血，用生理鹽水重復(fù)沖洗，清亮即可。最后以顳肌減張縫合硬膜，人工縫補(bǔ)硬腦膜，根據(jù)顱壓情況及術(shù)中腦損傷情況等因素決定是否棄除骨瓣，妥善留置引流管，全層縫合頭皮、包扎，術(shù)畢。

1.2.2 神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù) 觀察組全身麻醉后呈仰臥位，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾后，在發(fā)髻內(nèi)2 cm、血腫同側(cè)中線(xiàn)旁2 cm的中心位置取4 cm左右的縱行手術(shù)切口，切開(kāi)頭皮、帽狀腱膜層，予以徹底止血處理。用牽開(kāi)器牽開(kāi)切口，獲得顱骨視野后，于血腫同側(cè)額部進(jìn)行鉆孔，用銑刀游離骨瓣，骨窗為3 cm×3 cm。獲得硬膜視野后，懸吊硬膜，呈“十”字型切開(kāi)，以骨窗中心為穿刺點(diǎn)，用導(dǎo)管擴(kuò)張器導(dǎo)向棒朝血腫方向穿刺，深度約7 cm，拔除導(dǎo)向棒內(nèi)芯，置入外鞘，再將導(dǎo)向棒撥出，外鞘留置血腫腔內(nèi)，可見(jiàn)鞘底有暗紅色凝血塊。于神經(jīng)內(nèi)鏡下徹底清除血腫，速即紗填塞血腫腔，待無(wú)活動(dòng)性出血推出外鞘，縫合骨膜、硬腦膜，人工縫補(bǔ)硬腦膜，還原骨瓣，皮下妥善留置引流管，全層縫合頭皮、包扎，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 記錄兩組患者的術(shù)中出血量、血腫清除率、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及住院時(shí)間。

1.3.2 兩組顱內(nèi)壓變化對(duì)比 分別于患者術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d檢測(cè)患者的顱內(nèi)壓水平，使用顱內(nèi)壓檢測(cè)儀（上海生物科技有限公司）監(jiān)測(cè)患者不同時(shí)間點(diǎn)的顱內(nèi)壓水平。

1.3.3 兩組的預(yù)后情況對(duì)比 采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS）評(píng)估患者的腦損傷恢復(fù)程度，分為Ⅰ級(jí)（死亡，0分）、Ⅱ級(jí)（持續(xù)性植物狀態(tài)，1分）、Ⅲ級(jí)（重度殘疾，2分）、Ⅳ級(jí)（中度殘疾，3分）、Ⅴ級(jí)（恢復(fù)良好，4分），得分越高提示患者的腦損傷恢復(fù)情況越佳[7]；采用日常生活活動(dòng)能力量表（activity of daily living scale，ADL）評(píng)估患者日常生活能力，評(píng)定項(xiàng)目包括進(jìn)食（10分）、洗澡（5分）、修飾（5分）、穿衣（10分）、控制大便（10分）、控制小便（10分）、上廁所（10分）、床椅轉(zhuǎn)移（15分）、行走（15分）、上下樓梯（10分）共10項(xiàng)，滿(mǎn)分100分，得分越高提示患者的日常生活能力越強(qiáng)[8]。手術(shù)指標(biāo)、顱內(nèi)壓、GOS評(píng)分、ADL評(píng)分均采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，血腫清除率明顯高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

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2.2 兩組顱內(nèi)壓變化比較

兩組術(shù)前、術(shù)后1 d的顱內(nèi)壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后3、7d的顱內(nèi)壓明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組顱內(nèi)壓變化比較（mmHg， ±s）

表2 兩組顱內(nèi)壓變化比較（mmHg， ±s）

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2.3 兩組預(yù)后情況比較

觀察組術(shù)后1、6個(gè)月的GOS、ADL評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組預(yù)后情況比較（分， ±s）

表3 兩組預(yù)后情況比較（分， ±s）

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3 討論

基底節(jié)區(qū)腦出血為老年群體易發(fā)的一類(lèi)腦血管疾病，具有病情危重、進(jìn)展快、致殘率高、病死率高的特點(diǎn)。馬世龍等[9]研究指出，基底節(jié)區(qū)腦出血主要因機(jī)體長(zhǎng)期處于高血壓狀態(tài)，誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致血管壁彈性降低，進(jìn)而發(fā)生玻璃樣病理改變。腦內(nèi)小動(dòng)脈瘤一旦受到刺激，血壓會(huì)明顯升高，進(jìn)而導(dǎo)致突發(fā)性血管破裂。經(jīng)過(guò)多年的探索，治療高血壓腦出血的手術(shù)方法十分豐富，小骨窗開(kāi)顱顯微術(shù)作為傳統(tǒng)治療手段，具有花費(fèi)少的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，但對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷較大，患者預(yù)后欠佳[10]。因此，臨床醫(yī)生通過(guò)進(jìn)一步探索與總結(jié)，提出采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)治療該病的方法，該術(shù)式以創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全性高的優(yōu)勢(shì)受到了臨床及部分患者的認(rèn)可。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，血腫清除率明顯高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），提示神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)可改善圍術(shù)期指標(biāo)，有助于患者術(shù)后早期康復(fù)，這與劉維高等[11]的研究結(jié)果相似。小骨窗開(kāi)顱顯微術(shù)雖然存在一定的臨床療效，但術(shù)野較差，手術(shù)醫(yī)師僅憑肉眼無(wú)法準(zhǔn)確確定出血部位，在圍術(shù)期極易造成止血不明確的現(xiàn)象，導(dǎo)致手術(shù)難度增加。觀察組術(shù)后3、7 d的顱內(nèi)壓明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），提示神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)降低顱內(nèi)壓的效果更顯著，其原因在于顯微鏡下操作的術(shù)野受限，難以對(duì)較深的、中等以上的血腫清除徹底，尤其是患者呈昏迷狀態(tài)時(shí)，開(kāi)顱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。觀察組術(shù)后1、6個(gè)月的GOS、ADL評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），提示神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)有助于患者獲得較為理想的預(yù)后。微創(chuàng)術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡，可獲得較深廣的術(shù)野，手術(shù)醫(yī)師可快速、準(zhǔn)確地找出腦組織深部結(jié)構(gòu)的血腫、出血位置等，術(shù)中出血量少且血腫清除率高，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)[12]。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血患者的手術(shù)效果突出，值得推廣。