等級(jí)醫(yī)院評(píng)審前后輸血病歷質(zhì)量的調(diào)查分析

王德付 陳惠平 申杰 周淋淋

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第二十八條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實(shí)、完整、可追溯[1]。輸血病歷是涵蓋臨床治療疾病與搶救患者實(shí)施輸血全過程的原始記錄，是判斷臨床安全、合理、規(guī)范、有效用血的依據(jù)，也是可追溯的法律證據(jù)，因此，其客觀、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、規(guī)范記錄尤其重要[2]。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審是促進(jìn)醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化的重要手段，將評(píng)審工作制度化、日?；苡行岣叻?wù)水平和管理質(zhì)量，保證患者安全[3]。某院以三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，以評(píng)審細(xì)則“輸血管理與持續(xù)改進(jìn)”的17個(gè)條款為標(biāo)準(zhǔn)，健全組織和制度，從四個(gè)維度（安全、合理、規(guī)范、有效）對(duì)該院涉及輸血的12項(xiàng)內(nèi)容（輸血前檢查、輸血同意、輸血申請(qǐng)、護(hù)理輸血、輸血病程記錄及療效評(píng)價(jià)等）進(jìn)行過程監(jiān)管，通過PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)存在的問題，取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取某院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審前（2017年1月—2018年6月）輸血病歷720份和評(píng)審后（2019年1月—2020年6月）輸血病歷720份，涉及全院所有臨床用血科室。

1.2 方法

依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（2012）》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范（2000）》等法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和政策性文件[4-6]，制訂輸血病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院評(píng)審前、后整個(gè)用血過程所涉及的輸血病歷進(jìn)行抽查分析。

1.3 檢查內(nèi)容及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

每份輸血病歷滿分為40分，缺陷內(nèi)容扣除相應(yīng)分值，扣完為止。40分為零缺陷病歷，36～39分為輕度缺陷病歷，28～35分為中度缺陷病歷，＜28分為重度缺陷病歷。對(duì)于已有一項(xiàng)判為“重度缺陷”的病歷，先扣至27分，再根據(jù)其他缺陷項(xiàng)在27分的基礎(chǔ)上進(jìn)行扣分。見表1。

表1 醫(yī)院輸血病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法比較組間差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組輸血病歷缺陷項(xiàng)結(jié)果比較

評(píng)審后輸血病歷缺陷項(xiàng)比較，除“血漿適應(yīng)證不符”外，其他缺陷項(xiàng)發(fā)生率均低于評(píng)審前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組輸血病歷缺陷項(xiàng)結(jié)果比較[份（%）]

2.2 兩組輸血病歷質(zhì)量情況比較

評(píng)審后零缺陷病歷份數(shù)顯著高于評(píng)審前，中度缺陷病歷和重度缺陷病歷份數(shù)均顯著低于評(píng)審前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；評(píng)審后輕度缺陷病歷份數(shù)較評(píng)審前雖略有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組輸血病歷質(zhì)量情況比較[份（%）]

3 討論

資料顯示，該院評(píng)審前的輸血病歷質(zhì)量與眾多文獻(xiàn)一致，存在的問題貫穿用血各個(gè)環(huán)節(jié)[7-10]。其中，輸血申請(qǐng)單、輸血同意書、輸血病程記錄、療效評(píng)價(jià)、入院記錄、用血審批等文書均存在較多不同程度的缺陷。以輸血史、孕產(chǎn)史的漏填、空缺或隨意描述現(xiàn)象最為突出，而輸血史、孕產(chǎn)史在疑難血型、疑難配血及調(diào)查輸血不良反應(yīng)中至關(guān)重要[11]；重度缺陷病歷丟分項(xiàng)主要為涉及核心制度的法定表單（輸血同意書、輸血申請(qǐng)單、發(fā)血報(bào)告單等）存在不簽署、缺簽字及遺失現(xiàn)象，出院記錄中“診療經(jīng)過未有輸血治療描述”也占較大比例。出院記錄是記錄患者住院治療并交患者保管的醫(yī)療文書，須仔細(xì)、認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)、負(fù)責(zé)，而輸血治療屬于重大治療措施，應(yīng)在出院記錄中有所體現(xiàn)。此外，在輸血指征方面，對(duì)紅細(xì)胞和血漿適應(yīng)證的把握較差，以血漿不合理輸注最為突出，且評(píng)審后未得到顯著改善，可能與患者低蛋白血癥、血壓不穩(wěn)定及醫(yī)院控制藥占比有關(guān)。綜合缺陷項(xiàng)原因有以下幾點(diǎn)：（1）個(gè)別醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血法律規(guī)范把握不準(zhǔn)，對(duì)輸血知識(shí)欠缺，對(duì)輸血病歷的重要性和風(fēng)險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)病歷書寫懈怠敷衍、欠認(rèn)真。（2）三級(jí)質(zhì)控體系落實(shí)不到位，職責(zé)不明確，上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師監(jiān)督力度不夠，科室質(zhì)控環(huán)節(jié)流于形式，職能部門無有效、系統(tǒng)性督導(dǎo)和反饋。（3）管理制度欠完善，流程欠優(yōu)化，培訓(xùn)欠到位，考核標(biāo)準(zhǔn)欠明確，用血文書格式欠規(guī)范。（4）醫(yī)院信息系統(tǒng)功能不足，欠智能化、人性化、標(biāo)準(zhǔn)化。

針對(duì)輸血病歷缺陷，該院制訂以下對(duì)策：（1）健全組織、細(xì)化責(zé)任。組建醫(yī)院輸血管理委員會(huì)，組織相關(guān)部門對(duì)已有的輸血制度、規(guī)范、流程等進(jìn)行梳理，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際“廢、改、立”。授權(quán)醫(yī)務(wù)處和輸血科共同負(fù)責(zé)醫(yī)院合理用血及日常工作事務(wù)的管理；責(zé)成醫(yī)務(wù)處、輸血科完善輸血質(zhì)量管理體系，修訂輸血病程記錄管理規(guī)范，細(xì)化用血文書質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)；初步建立醫(yī)院輸血病歷評(píng)價(jià)體系[12]，監(jiān)測和評(píng)價(jià)全院輸血病歷，對(duì)缺陷輸血病歷出現(xiàn)次數(shù)較多的用血科室和診療組進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測和督導(dǎo)；成立臨床用血科室QC小組，負(fù)責(zé)本科室用血自查和管理。（2）強(qiáng)化培訓(xùn)，提高水平。制訂院科培訓(xùn)計(jì)劃，采取群體培訓(xùn)和以問題為導(dǎo)向的專項(xiàng)培訓(xùn)相結(jié)合的方式，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行輸血相關(guān)法律、輸血知識(shí)及病歷書寫規(guī)范等培訓(xùn)。同時(shí)，將輸血制度、流程和應(yīng)知應(yīng)會(huì)等要點(diǎn)內(nèi)容簡化成《臨床輸血簡表》供醫(yī)務(wù)人員理解和掌握。（3）強(qiáng)化監(jiān)管，持續(xù)改進(jìn)。制訂“用血科室－輸血科－職能部門”三級(jí)質(zhì)控模式，將輸血監(jiān)管從粗放型向精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化推進(jìn)。輸血科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)輸血申請(qǐng)單的實(shí)時(shí)審核，對(duì)不符合輸血指征和不合格申請(qǐng)單一律剔回，及時(shí)通知臨床整改并定期匯總上報(bào)；由輸血科主任參加質(zhì)控辦組織的每周職能部門醫(yī)療質(zhì)量聯(lián)合大檢查，現(xiàn)場指導(dǎo)臨床科室的用血管理；由醫(yī)務(wù)處組織輸血科醫(yī)師每月對(duì)上個(gè)月的輸血病歷進(jìn)行檢查并逐份點(diǎn)評(píng)，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析并提出整改意見，上傳至院內(nèi)OA系統(tǒng)供其他科室查閱，以實(shí)現(xiàn)預(yù)防性改進(jìn)。此外，醫(yī)院還需定期組織院外專家對(duì)抽查送檢的病歷評(píng)定分級(jí)，對(duì)丙級(jí)病歷采取“零容忍”態(tài)度，對(duì)涉及的經(jīng)治醫(yī)師、診療組長、科主任嚴(yán)懲，并在醫(yī)院月度工作例會(huì)和《月度質(zhì)量簡報(bào)》上通報(bào)公示。（4）投入資金、搭建平臺(tái)。引入輸血管理信息系統(tǒng)（TMIS），涵蓋輸血全過程，實(shí)現(xiàn)包括醫(yī)師用血權(quán)限在內(nèi)的輸血相關(guān)人員資質(zhì)準(zhǔn)入、實(shí)時(shí)審核輸血申請(qǐng)單、監(jiān)測輸血過程、報(bào)告不良反應(yīng)及用血評(píng)價(jià)與統(tǒng)計(jì)等功能，并與HIS、LIS、移動(dòng)護(hù)理PDA兼容對(duì)接。針對(duì)評(píng)審前易出錯(cuò)、欠規(guī)范的醫(yī)學(xué)文書基本要素，按相關(guān)要求進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)格式模板化和輸血路徑管理[13-15]。

綜上所述，按等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，將評(píng)審工作制度化、常態(tài)化，嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)質(zhì)控體系，嫻熟運(yùn)用PDCA管理工具持續(xù)改進(jìn)，能顯著提高輸血病歷質(zhì)量。