DRG支付方式改革對醫(yī)院管理的影響

梁少慶 張晨諾

在我國的很多地區(qū)，都在積極推進醫(yī)保支付試點工作，以通過醫(yī)保支付方式的有效變革，來減輕人們看病的負擔，充分提升我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務水平。按疾病診斷分組（diagnosis related group，DRG）是一種新型的醫(yī)保支付方式，在這一支付方式下，主要是以疾病診斷分組作為基礎，以疾病的嚴重性、治療方式復雜性、資源消耗多少作為分組依據(jù)來進行付費的，這一方式在很多地區(qū)的試點表明，DRG在減少醫(yī)療費用、提升醫(yī)院管理水平方面具有突出的作用。雖然如此，很多地區(qū)在DRG推行的過程中遇到了很多的阻礙，難以發(fā)揮這一支付方式在醫(yī)療服務水平提升方面的作用，未來各個地區(qū)都應該積極加大DRG支付方式的改革。從2017年6月開始，國家衛(wèi)生計生委辦公廳下發(fā)了關于DRG支付方式推廣的相關文件，明確提出了“三+3”試點的工作方法，到2019年5月，四部委更是下發(fā)了相應的文件和試點城市，在30個城市推行DRG支付試點，為各個醫(yī)院的支付方式改革、管理創(chuàng)新提供了有效的參考，這一支付方式實現(xiàn)了部分經(jīng)濟風險的轉移，從原先患者身上轉移到了醫(yī)院身上，有效推進了醫(yī)療費用的科學控制，未來的發(fā)展?jié)摿薮蟆?/p>

1 醫(yī)保支付方式改革發(fā)展背景

在我國經(jīng)濟社會不斷發(fā)展的過程中，醫(yī)療領域也非常了明顯的變化，而醫(yī)保支付方式的變化是其中的重點表現(xiàn)。根據(jù)近年來的發(fā)展趨勢，我國的醫(yī)保支付方式改革背景重點表現(xiàn)在以下方面：（1）經(jīng)濟因素。經(jīng)濟和社會發(fā)展下，人們的生活質量大大提升，對于健康的關注度也逐步增強，正是消費水平的提升使得人們在醫(yī)療保健方面的支出有所加大，根據(jù)有關數(shù)據(jù)，在2018年，我國的人均可支配收入達到了28 228元，同比增長了8.7%，人均消費支出為19 853元，同比增長8.4%，人均醫(yī)療保健支出1 685元，同比整張16.1%[1]。（2）社會因素。我國的人口老齡化問題日漸嚴重，在2018年，全國60周歲以上的人口就接近于總人口的18%，老齡化使得每年的住院人數(shù)、患病人數(shù)也呈現(xiàn)遞增的趨勢[2]。（3）政策因素。醫(yī)療衛(wèi)生一直是國家重點關注的方面，國家每年都出臺很多的政策來解決老百姓看病難、看病貴的問題，比如，分級診療、醫(yī)保支付方式改革等政策。（4）技術因素。互聯(lián)網(wǎng)時代到來以后，云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、智能化等技術被應用于醫(yī)療領域。

2 某地區(qū)DRG試點情況

以某地區(qū)DRG試點作為研究對象，該地區(qū)的經(jīng)濟社會發(fā)展迅速，早幾年前就開始了DRG支付方式試點，在6家三級甲等醫(yī)療機構針對108個病組開展了DRG付費試點，截至當前，DRG付費累計結算病例已經(jīng)達到了27.8萬例，結算總費用超過了65億[3]。從該地區(qū)的DRG支付方式試點結果來看，對于醫(yī)療費用的控制非常有效。

2.1 正面效應

2.1.1 住院費用下降 費用消耗指數(shù)具體指的是某醫(yī)療機構各個DRG病組的例均費用占全市同等級醫(yī)院病組例均費用的比值均值，當費用消耗指數(shù)越小的情況下，也就意味著費用消耗水平越低。在醫(yī)院實施了DRG支付方式改革以后，試點病組的費用消耗指數(shù)明顯低于了原來的支付方式，以某醫(yī)院為例[4]，在2016年該醫(yī)院在急癥短期住院中實施了DRG支付方式改革，與市區(qū)內的其他醫(yī)院對比，該醫(yī)院的費用消耗指數(shù)相對較小，年均降低3.89%，其對比結果如表1所示。

表1 某醫(yī)院與對照醫(yī)院費用消耗指數(shù)對比（%）

2.1.2 平均住院天數(shù)下降 在這些醫(yī)院實施了DRG支付方式以后，各個醫(yī)院的平均住院天數(shù)有所減短，以某醫(yī)院為例，根據(jù)多年的研究，在2007—2018年，該醫(yī)院的平均住院天數(shù)由原來的9.70 d下降到5.51 d，根據(jù)計算，其降幅達到了43.2%[5]。

2.2 存在問題

2.2.1 激勵效應并不明顯 根據(jù)本地區(qū)的研究結果，DRG的對醫(yī)院的激勵效應并不顯著，主要是由于因為在DRG支付方式的推行中，并未將這一支付方式覆蓋到全部的病種中，總額控制依舊是很多醫(yī)院的關鍵方式，整個的DRG方式是在總額控制下進行的，總額控制與DRG方式之間存在著明顯的交叉性，這就使得DRG支付方式在應用時的結余處于總控限制之下，并沒有充分歸屬于醫(yī)院，使得DRG支付方式下的醫(yī)療控費效果有所降低[6]。

2.2.2 病組劃分不精準 在該地區(qū)正式試點的108 個病組中，病組的劃分相對粗糙，并沒有開展精細化的劃分，導致最終所獲得的研究結果與實際存在一定的偏差[7]。病組劃分不清晰的條件下，具體表現(xiàn)為病組名稱表述不清晰方面，比如，“足部手術”“甲狀腺手術”等表述過于籠統(tǒng)，這就使得即使處于同一個病組中，患者的疾病嚴重程度與臨床治療方案之間也存在著顯著的區(qū)別，正是由于這一原因，使得在費用支出方面也存在著較大的差距，導致DRG支付方式下對醫(yī)療控費的準確性有所降低，也就會對醫(yī)院管理產(chǎn)生一定的影響[8]。

3 醫(yī)院DRG支付方式的完善建議

3.1 總控分區(qū)化

在DRG支付方式的推廣過程中，與總額預付的重疊控制機制下，嚴重影響了DRG支付方式對醫(yī)療控費的激勵作用。相比較而言，總額預付的操作簡單，且控費效果非常理想，但是，在具體的實施過程中，控費手段相對籠統(tǒng)，沒有進行細化處理，控費方案的制定過程中，缺乏對臨床因素等的考慮，使得這一支付方式下的合理性不足[9]。而DRG支付方式下，與患者的疾病嚴重程度、患者個人特征等有著極強的關聯(lián)性，正是由于在此支付方式中考慮了很多的因素，使得這一支付方式對于診療控費的效果更為明顯[10]。因為DRG支付方式下對于臨床數(shù)據(jù)的收集、分組方案實施等有著嚴格的標準，使得部分醫(yī)院并不具備實施這一支付方式的條件，基于這種考慮，各個醫(yī)院在推行DRG支付方式改革時，可以選取部分歷史數(shù)據(jù)相對成熟的病組來開展試點，實現(xiàn)對醫(yī)保基金的切塊管理[11]。首先，專業(yè)人員要統(tǒng)計單個醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)所有可以開展試點的總病例數(shù)，隨后在此基礎上根據(jù)各個病組的付費標準來測算DRG支付方式下的醫(yī)?；鹂偭?，將這部分醫(yī)保基金總量從總額預付基金中切塊。

3.2 分組標準化

針對DRG支付方式下存在的病組劃分不精準問題，在開展試點工作的過程中，要堅持分組標準化原則，依據(jù)對組內差異性和同質性的控制，來保障分組的合理性，避免分組過于粗糙，否則，組內的差異性過大將會使得DRG支付方式下的控費不精準問題。但如果分組過細將會使得組內的同質性過強，導致DRG支付方式下的分組失去了本身的意義。因此，必須要進行分組標準化規(guī)定。國際通用的分組流程下，首先要劃分出主要疾病的分類情況，隨后，依據(jù)診療方式劃分出相近診斷分組，根據(jù)患者個體因素等作為劃分依據(jù)，確定DRG的最終分類結果[12]。

4 DGR支付方式改革對醫(yī)院管理的影響

4.1 推進醫(yī)院綜合改革，強化控費

隨著近年來DRG支付方式改革的進行，很多地區(qū)都在積極加大在這一方面的投入，這一支付方式有效推進了醫(yī)院的綜合改革，在控費方面的效果明顯。相關醫(yī)院在實施了DRG支付方式以后，各個方面都實現(xiàn)了精細化管理，減少了醫(yī)院運行中、醫(yī)療費用中的不必要支出，原有的費用結構得以優(yōu)化。

4.2 完善醫(yī)院成本管控體系，提升醫(yī)療服務質量

在當前的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中，很多醫(yī)院都采用的是直接成本和間接成本逐級分攤相結合的成本核算方式，在這一成本核算方式下，間接成本的分攤方面缺乏統(tǒng)一的標準，使得按照此方式所獲得的成本核算結果與實際存在非常大的偏差。而DRG支付方式實施以后，由于將耗材歸入了病種組的成本中，也就可以避免在治療中醫(yī)生使用高耗材所引起的成本支出，實現(xiàn)了醫(yī)院成本管控體系的優(yōu)化，各種醫(yī)療資源得到了最為有效的利用[13]。

4.3 量化醫(yī)療服務產(chǎn)出，提高醫(yī)療行為可比性

DRG的實施路徑如圖1所示，在具體的實施過程中，主要是以臨床治療為基礎的，因此，在這一支付方式的應用過程中，可以通過分組體系的構建來量化醫(yī)療服務產(chǎn)出，正是由于這一特征，使得DRG支付方式有效彌補了傳統(tǒng)績效考核方法的不足，對于醫(yī)療行為的規(guī)范具有重要的意義。

圖1 DRG支付方式的實施路徑

5 DRG支付方式下醫(yī)院管理的相關建議

5.1 推進DRG支付制度與臨床路徑結合的管理手段

因為DRG支付方式對醫(yī)院管理有著直接的影響，因此，在未來的醫(yī)院改革過程中，為有效發(fā)揮DRG支付的作用，有關部門在實際的工作中，必須要積極推進DRG支付方式與臨床路徑的有效結合，通過這種結合來提升醫(yī)院的管控水平。對醫(yī)院的內部管理而言，DRG支付方式是有效的費用支付手段和工具，而臨床路徑的存在是醫(yī)院臨床質量管理的重要方面，通過二者的有效結合，可以在醫(yī)院內部的運營過程中，實現(xiàn)費用控制和質量保障之間的動態(tài)平衡性，加快推進醫(yī)院管理與運營的現(xiàn)代化。DRG支付方式與臨床路徑的有效結合，要求醫(yī)院內部各個部門都應該始終堅持以費用控制作為基準，在醫(yī)療診斷和臨床治療的過程中，不斷堅持臨床路徑、行業(yè)標準和臨床指南，有效細化醫(yī)療診斷的各個方面，通過費用控制的分解來促進醫(yī)療診斷的優(yōu)化。

5.2 開展DRG成本核算與管理

對于醫(yī)院的運營而言，成本控制不再是傳統(tǒng)意義上的成本數(shù)額降低，而是要從醫(yī)院長遠發(fā)展的角度，來對醫(yī)院的各項醫(yī)療服務開展有效的成本核算和管理，在保障服務優(yōu)化的基礎上實現(xiàn)成本控制，最大程度上提高醫(yī)院的核心競爭力。因為DRG支付方式對醫(yī)院管理有著直接的影響，為發(fā)揮這一支付方式的積極作用，醫(yī)院內部各個部門之間，需就現(xiàn)存的管理問題，積極開展DRG成本核算與管理，將成本管理相關指標設置為績效方案中的KPI，通過這種績效評估來提升臨床醫(yī)生的業(yè)務水平，使得臨床醫(yī)生可以根據(jù)病癥特征來選定最優(yōu)的醫(yī)療資源組合，為患者提供高性價比的醫(yī)療衛(wèi)生服務。隨著DRG在很多城市的試點推進，醫(yī)院在開展各項工作的過程中，更是要加大對DRG的成本管理，在不斷優(yōu)化自身醫(yī)療服務水平的基礎上，更是要進行成本項目到作業(yè)成本庫的科學分解，從多個方案中選取最為有效的成本控制方案。此外，醫(yī)院還要盡量保持DRG成本與CMI增幅的匹配性，在收費價格沒有明顯變動的情況下，盡量保持DRG成本增幅與CMI增幅的同步性。

5.3 實施住院服務效率評價

住院服務效率評價同樣是DRG支付方式推廣、改善醫(yī)院管理的重要方式，在這一評價方式下，住院服務水平的重點評價指標是治療同類疾病的醫(yī)療費用高低、住院時間長短，通過這兩個指標的科學引入，可以用費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)來定量化評估服務水平。具體的實施過程中，醫(yī)院有關部門要將醫(yī)療費用與住院時間用DRG標準化變換的方式加以科學處理，構建出完整、可行的評價指標，依據(jù)數(shù)據(jù)中的評價對象、評價指標來形成醫(yī)院評價模型，在該模型中精確計算每個DRG組醫(yī)院例均費用與全樣本費用比、例均住院日、全樣本住院日、費用比、住院日比總和等指標，通過這些指標的科學、準確計算，來評價醫(yī)院的住院服務效率，通過績效考核的引入，來不斷提升醫(yī)院的服務水平，保持服務水平和醫(yī)療費用控制的同步性。

綜上所述，現(xiàn)階段隨著部分醫(yī)院在推行DRG支付方式改革，這一支付方式在實施中的優(yōu)勢日漸凸顯，雖然在具體的應用中還存在著很多的問題，但必將帶動未來支付方式的巨大變革，提升我國醫(yī)療衛(wèi)生服務的整體水平。