CT增強(qiáng)掃描用碘對(duì)比劑致遲發(fā)性不良反應(yīng)的研究進(jìn)展

郭 燦，曹 英，曾小紅

1.南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院,江西 330006；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

伴隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,醫(yī)學(xué)影像技術(shù)不斷進(jìn)步,在計(jì)算機(jī)斷層掃描(computer tomography,CT)過程中使用碘對(duì)比劑(iodine contrast media,ICM)的次數(shù)也愈加頻繁。Han等[1]調(diào)查顯示，多所醫(yī)院每天做50～100次計(jì)算機(jī)斷層掃描。與普通CT掃描相比，通過靜脈注射碘對(duì)比劑的CT增強(qiáng)掃描能夠更好地區(qū)分不同血管組織間的密度形態(tài)、對(duì)腫瘤進(jìn)行定性分型等，這使得CT增強(qiáng)掃描在臨床上的應(yīng)用愈加廣泛。出于對(duì)受檢者臨床用藥安全性考慮，碘對(duì)比劑種類持續(xù)更新，導(dǎo)致不良反應(yīng)種類及發(fā)生率改變。根據(jù)中國碘對(duì)比劑最新版指南中對(duì)不良反應(yīng)的分類，可以將不良反應(yīng)分為急性不良反應(yīng)、遲發(fā)性不良反應(yīng)和極遲發(fā)性不良反應(yīng)[2]。已有研究顯示，遲發(fā)性不良反應(yīng)發(fā)生率為0.03%～2.60%[3-4]。但諸多學(xué)者認(rèn)為，由于缺乏醫(yī)學(xué)觀察及隨訪，臨床實(shí)際的遲發(fā)性不良反應(yīng)發(fā)生率可能較文獻(xiàn)研究結(jié)果更高。鑒于國內(nèi)外現(xiàn)有研究多集中于急性不良反應(yīng)、重度不良反應(yīng)，關(guān)于遲發(fā)性不良反應(yīng)研究相對(duì)較少，且大多集中在單中心報(bào)道發(fā)生率及臨床表現(xiàn)或是對(duì)藥物碘克沙醇的安全性分析。為提高醫(yī)技護(hù)三方對(duì)CT增強(qiáng)掃描檢查后碘對(duì)比劑致遲發(fā)性不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)注，加強(qiáng)受檢者風(fēng)險(xiǎn)篩查及健康教育；從護(hù)理角度對(duì)發(fā)生遲發(fā)性不良反應(yīng)受檢者進(jìn)行干預(yù)，提高受檢者進(jìn)行CT檢查的安全性，現(xiàn)對(duì)CT增強(qiáng)掃描用碘對(duì)比劑致遲發(fā)性不良反應(yīng)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 遲發(fā)性不良反應(yīng)概況

1.1 遲發(fā)性不良反應(yīng)概念 學(xué)者通常將碘對(duì)比劑致遲發(fā)性不良反應(yīng)定義為給受檢者血管內(nèi)注射對(duì)比劑后1 h至7 d發(fā)生的不良反應(yīng)[2]，而使用碘對(duì)比劑后1 h內(nèi)發(fā)生的不良反應(yīng)被稱為急性不良反應(yīng)。

1.2 遲發(fā)性不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)

1.2.1 皮膚系統(tǒng)不良反應(yīng)

1.2.1.1 皮疹 曹建勛等[4]回顧性分析碘對(duì)比劑遲發(fā)性不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)其以全身較大面積的片狀皮疹并伴有全身肌肉痛為主要臨床表現(xiàn)，病程在2 d以上。這一發(fā)現(xiàn)與我國碘對(duì)比劑使用指南(第2版)描述相似，即真正的遲發(fā)性不良反應(yīng)是與其他藥疹相類似的皮膚反應(yīng)[2]。明強(qiáng)等[5]開展的關(guān)于碘克沙醇多中心研究顯示，遲發(fā)性不良反應(yīng)中最常見的是皮膚系統(tǒng)疾病，發(fā)生率為0.68%，包括皮疹、蕁麻疹、皮膚黏膜紅疹等，其中，發(fā)病率最高的是皮疹。目前，我國關(guān)于遲發(fā)性不良反應(yīng)的皮膚反應(yīng)基礎(chǔ)機(jī)制研究較少，也并未對(duì)皮膚反應(yīng)進(jìn)行分類描述和分別處理。

1.2.1.2 急性泛發(fā)型發(fā)疹性膿皰病 國外案例表明，應(yīng)用碘對(duì)比劑后會(huì)發(fā)生急性泛發(fā)型發(fā)疹性膿皰病，發(fā)病時(shí)間集中在使用碘對(duì)比劑后12 h至3 d，使用的碘對(duì)比劑多為碘克沙醇[6-7]，其反應(yīng)的典型臨床表現(xiàn)是皮膚表面出現(xiàn)大片紅斑，伴有針尖大小膿皰，實(shí)驗(yàn)室檢查示中性粒細(xì)胞增多，病人通常預(yù)后較好。

1.2.1.3 史蒂文斯-約翰遜綜合征/碘對(duì)比劑繼發(fā)的中毒性表皮壞死松解癥 Tasker等[8]報(bào)道顯示，中毒性表皮壞死松解癥常在多次CT增強(qiáng)掃描檢查中復(fù)發(fā)，且隨著增強(qiáng)CT檢查次數(shù)增多，發(fā)病時(shí)間逐次縮短，皮膚破損面積逐漸增大。目前，相關(guān)研究報(bào)道較少，當(dāng)病人發(fā)生中毒性表皮壞死松解癥后，需要積極采取預(yù)防措施防止其再次發(fā)生。

1.2.1.4 對(duì)稱性藥物相關(guān)性間擦部及屈側(cè)疹 對(duì)稱性藥物相關(guān)性間擦部及屈側(cè)疹又稱狒狒綜合征，具有獨(dú)特的臨床表現(xiàn)，以臀部及大腿內(nèi)側(cè)的對(duì)稱性大面積紅斑而區(qū)別于一般皮膚疾病。法國對(duì)12例病人的多中心回顧性研究顯示，對(duì)稱性藥物相關(guān)性間擦部及屈側(cè)疹發(fā)病時(shí)間集中于檢查后1～3 d，臨床表現(xiàn)以廣泛性皮膚病變、發(fā)熱、淋巴結(jié)病變?yōu)橹鱗6]。與其他不良反應(yīng)相比，對(duì)稱性藥物相關(guān)性間擦部及屈側(cè)疹預(yù)后時(shí)間較長，治療時(shí)間為1周以上，目前缺乏針對(duì)性治療措施，在后續(xù)研究中需要探討其正規(guī)治療方式。

1.2.1.5 碘蒸疹 碘蒸疹病人曾接觸過含碘化合物，臨床表現(xiàn)以紫紅色丘疹和膿皰疹為主，少數(shù)案例伴隨皮膚丘疹部位的出血。美國一項(xiàng)2個(gè)月的回顧性調(diào)查顯示，3例碘蒸疹病人皮膚反應(yīng)進(jìn)展迅速且發(fā)生部位眾多，首次發(fā)病即可導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)產(chǎn)生，影響病人預(yù)后[9]。但肺結(jié)節(jié)的產(chǎn)生是否確定與該不良反應(yīng)有關(guān)還需要更多案例報(bào)道予以證實(shí)。

1.2.2 腫脹 北京某醫(yī)院一項(xiàng)研究顯示，824例受檢者中，共有9例受檢者發(fā)生遲發(fā)性不良反應(yīng)，其中7例受檢者在檢查后1 d內(nèi)發(fā)生不同部位腫脹，部位集中于眼瞼、顏面部，偶伴四肢水腫[10]。Lucarelli等[11]報(bào)道，碘對(duì)比劑將引起涎腺炎，以檢查12 h后下頜部位腫脹、壓痛為主要臨床表現(xiàn)，可經(jīng)超聲檢查排除炎癥性腫脹后判定。Jiao等[12]研究發(fā)現(xiàn)，碘對(duì)比劑引起的涎腺炎為自限性疾病且預(yù)后良好。當(dāng)涎腺炎發(fā)生時(shí)需及時(shí)處理，以防病人呼吸困難，常規(guī)抗過敏藥物中的類固醇類藥物對(duì)于此類疾病作用不明，后續(xù)尚需進(jìn)行更多臨床實(shí)驗(yàn)探討類固醇類藥物對(duì)此類疾病的作用。

1.2.3 罕見表現(xiàn)

1.2.3.1 血小板減少癥 日本1例需血液透析的中年男性在行CT增強(qiáng)檢查后血小板減少，而該病人被證實(shí)不存在其他引起血小板減少癥的原因[13]。韓國1例男性在接受腹部CT增強(qiáng)檢查6 h后，因靜脈穿刺部位大面積瘀斑被送往急診科，生化實(shí)驗(yàn)檢查顯示血小板數(shù)嚴(yán)重減少[14]。當(dāng)受檢者出現(xiàn)血小板減少癥狀時(shí)，臨床多采用糖皮質(zhì)激素治療變態(tài)反應(yīng)聯(lián)合輸注血小板的方式，后續(xù)尚需要探討該疾病的形成機(jī)制以及正規(guī)治療方案。

1.2.3.2 神經(jīng)感覺系統(tǒng)異常 陳大春等[15]研究發(fā)現(xiàn)，碘海醇可致左手皮下硬節(jié)伴無名指活動(dòng)受限，橈神經(jīng)感覺輕度減退，持續(xù)時(shí)間近2個(gè)月。徐宇東等[16]研究顯示，1例中年男性在應(yīng)用碘比醇后出現(xiàn)低鈉血癥并誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。Sankaran等[17]實(shí)驗(yàn)證實(shí)，向體內(nèi)輸注碘對(duì)比劑會(huì)導(dǎo)致血電解質(zhì)濃度發(fā)生改變，尤其是女性血鈉水平下降較多。提示，神經(jīng)感覺系統(tǒng)異常可能與血液中電解質(zhì)濃度改變有關(guān)，此類病人通常預(yù)后較好，6個(gè)月內(nèi)均未再次發(fā)生。

1.3 遲發(fā)性不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間 李曉丹等[18]對(duì)6種碘對(duì)比劑調(diào)查發(fā)現(xiàn)，遲發(fā)性不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間集中在使用碘對(duì)比劑后1 h至2 d，占所有遲發(fā)性不良反應(yīng)的83%,其中，12～24 h的遲發(fā)性不良反應(yīng)發(fā)生率最高。明強(qiáng)等[5]調(diào)查也顯示，遲發(fā)性不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間為使用碘對(duì)比劑后6 h至2 d，主要集中在使用碘對(duì)比劑后24 h內(nèi)。Dona等[19]將時(shí)間劃分，其中13～24 h內(nèi)比例最高，而對(duì)多種對(duì)比劑有遲發(fā)性不良反應(yīng)史的人群發(fā)生時(shí)間更早。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)受檢者的日常管理中，可以針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群在CT增強(qiáng)檢查后2 d內(nèi)進(jìn)行重點(diǎn)隨訪并做好相應(yīng)記錄，篩查受檢者有無發(fā)生遲發(fā)性不良反應(yīng)。

2 遲發(fā)性不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素

2.1 既往史 目前，研究者普遍認(rèn)為，既往使用碘對(duì)比劑發(fā)生遲發(fā)性不良反應(yīng)的受檢者，將更有可能在下次檢查中再次發(fā)生相同反應(yīng)，所以需要在受檢者行CT增強(qiáng)檢查前重點(diǎn)詢問以往發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)所用碘對(duì)比劑及不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間、臨床癥狀。

2.2 碘克沙醇 意大利實(shí)驗(yàn)顯示，碘克沙醇致遲發(fā)性不良反應(yīng)發(fā)生率較高[20]，但其對(duì)病人腎濾過率影響較小，安全性較好，與其他類型碘對(duì)比劑相比，應(yīng)用碘克沙醇會(huì)減少CT增強(qiáng)掃描檢查中急性不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[21]。多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，碘克沙醇致遲發(fā)性不良反應(yīng)發(fā)生率高于碘普羅胺、碘佛醇、碘海醇[22-23]。西班牙的對(duì)比劑變態(tài)反應(yīng)診斷和臨床管理實(shí)踐指南提出，碘對(duì)比劑自身的黏度和濃度與遲發(fā)性不良反應(yīng)發(fā)生直接相關(guān)[24]。碘克沙醇與其他類型碘對(duì)比劑相比會(huì)引發(fā)更多遲發(fā)性不良反應(yīng)，但其急性不良反應(yīng)發(fā)生率較低，故在CT增強(qiáng)檢查中仍然被廣泛應(yīng)用。碘克沙醇會(huì)引起較高的遲發(fā)性不良反應(yīng)發(fā)生率，故需進(jìn)一步探討減少碘克沙醇不良反應(yīng)發(fā)生率的管理方案。

2.3 白細(xì)胞介素-2 2010年，有學(xué)者通過對(duì)發(fā)生遲發(fā)性不良反應(yīng)的病人進(jìn)行皮膚活檢，證實(shí)遲發(fā)性不良反應(yīng)發(fā)生與T淋巴細(xì)胞有關(guān)觀點(diǎn)[25]。白細(xì)胞介素-2由T淋巴細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）產(chǎn)生，在機(jī)體免疫應(yīng)答中通過誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞等免疫細(xì)胞增殖，對(duì)機(jī)體起免疫調(diào)節(jié)作用[26]。故使用白細(xì)胞介素-2的病人行CT增強(qiáng)檢查會(huì)更容易發(fā)生遲發(fā)性不良反應(yīng)。

2.4 年齡 已有研究表明，16～50歲的受檢者易發(fā)生遲發(fā)性不良反應(yīng)[25]，年齡越高的受檢者發(fā)生遲發(fā)性不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)越小。在檢查后，醫(yī)務(wù)工作者需加大對(duì)中青年受檢者的觀察力度。

2.5 其他因素 明強(qiáng)等[5]研究發(fā)現(xiàn)，性別、使用前是否加熱、注射流速是遲發(fā)性不良反應(yīng)發(fā)生的獨(dú)立影響因素。國外有學(xué)者進(jìn)行前瞻性實(shí)驗(yàn)后得出，對(duì)比劑用量、注射流速不是遲發(fā)性不良反應(yīng)發(fā)生的影響因素，過敏體質(zhì)受檢者的遲發(fā)性藥物不良反應(yīng)發(fā)生率是非過敏體質(zhì)者的3.5倍[27]。一份來自意大利的放射學(xué)檢查病人安全管理專家共識(shí)指出，女性、嚴(yán)重心血管疾病、病毒感染、自身免疫性疾病、其他非碘對(duì)比劑過敏史等是遲發(fā)性不良反應(yīng)發(fā)生的極低風(fēng)險(xiǎn)因素[28]。目前，各國研究者對(duì)遲發(fā)性不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)因素尚無統(tǒng)一認(rèn)知甚至存在較大差異，需大樣本、多中心研究得出科學(xué)結(jié)論以確定統(tǒng)一的風(fēng)險(xiǎn)因素，促進(jìn)分層管理。

3 遲發(fā)性不良反應(yīng)的管理

3.1 遲發(fā)性不良反應(yīng)的鑒別

3.1.1 皮內(nèi)試驗(yàn) 歐洲過敏和臨床免疫學(xué)會(huì)及歐洲藥物過敏網(wǎng)絡(luò)聯(lián)合提出皮內(nèi)試驗(yàn)是遲發(fā)性不良反應(yīng)鑒別方式之一[29]，皮內(nèi)試驗(yàn)碘對(duì)比劑濃度為原注射碘對(duì)比劑濃度的1/10并應(yīng)延遲判讀。已有研究表明，對(duì)發(fā)生遲發(fā)型不良反應(yīng)的病人進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn)，其靈敏度和特異度分別為23%和99%，陰性預(yù)測(cè)值為85%[30]。Meucci等[31]通過回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，發(fā)生急性不良反應(yīng)的病人皮內(nèi)試驗(yàn)的陰性預(yù)測(cè)值較遲發(fā)性不良反應(yīng)病人高。而Lee等[32]通過前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，2 843例受檢者中共有15例受檢者在預(yù)定的CT增強(qiáng)掃描前皮內(nèi)試驗(yàn)呈陽性，但這些受檢者在給予全劑量碘對(duì)比劑后均未發(fā)生反應(yīng)；有9例受檢者檢查前皮膚試驗(yàn)呈陰性，但檢查后卻發(fā)生遲發(fā)性不良反應(yīng)。

目前各研究中有關(guān)皮內(nèi)試驗(yàn)對(duì)遲發(fā)性不良反應(yīng)的陰性預(yù)測(cè)值及陽性預(yù)測(cè)值差距較大，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)受檢者在檢查前是否運(yùn)用皮內(nèi)試驗(yàn)進(jìn)行篩查以及檢查后對(duì)發(fā)生反應(yīng)的病人是否進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn)反證尚無統(tǒng)一定論，需要在統(tǒng)一藥物濃度、批號(hào)、生產(chǎn)廠家、延遲判讀時(shí)間后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)以明確其臨床意義。

3.1.2 斑貼試驗(yàn) Corbaux等[33]認(rèn)為，斑貼試驗(yàn)可以用于評(píng)估碘對(duì)比劑間的交叉反應(yīng)性。日本一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)對(duì)有遲發(fā)性不良反應(yīng)史的病人進(jìn)行斑貼試驗(yàn)，測(cè)出斑貼試驗(yàn)預(yù)測(cè)值達(dá)50%，發(fā)生反應(yīng)后可以通過斑貼試驗(yàn)確定過敏原[34]。我國斑貼試驗(yàn)臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2020版）建議，對(duì)發(fā)生遲發(fā)性不良反應(yīng)的變應(yīng)原在斑貼試驗(yàn)7 d后延遲判讀以提高試驗(yàn)準(zhǔn)確率[35]。

當(dāng)前所開展的斑貼試驗(yàn)樣本量較少，對(duì)于該試驗(yàn)是否可以為受檢者提供安全、可替代的碘對(duì)比劑應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議。

3.1.3 藥物激發(fā)試驗(yàn) 藥物激發(fā)試驗(yàn)是一種通過分次給藥，逐次增量建立耐受的方法。在皮內(nèi)試驗(yàn)或斑貼試驗(yàn)陰性、對(duì)原有碘對(duì)比劑反應(yīng)呈陽性后選擇替代型碘對(duì)比劑的情況下，可進(jìn)行藥物激發(fā)試驗(yàn)作為補(bǔ)充。Dona等[19]認(rèn)為，即便受檢者皮內(nèi)試驗(yàn)呈陰性，也需要藥物激發(fā)試驗(yàn)作為補(bǔ)充證明從而提高病人的用藥安全性。

3.2 遲發(fā)性不良反應(yīng)的預(yù)防

3.2.1 完善檢查前準(zhǔn)備 不同性質(zhì)的碘對(duì)比劑不良反應(yīng)發(fā)生特點(diǎn)差距較大。韓國于2019年進(jìn)行的碘對(duì)比劑全國調(diào)查顯示：碘海醇是韓國最常用的碘對(duì)比劑，碘美普爾最易導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)[36]?，F(xiàn)有研究多集中于對(duì)各類碘對(duì)比劑急性不良反應(yīng)及總體不良反應(yīng)發(fā)生特點(diǎn)進(jìn)行探討，缺少各類碘對(duì)比劑致遲發(fā)性不良反應(yīng)發(fā)生特點(diǎn)的大范圍調(diào)查，無法以此為基礎(chǔ)為受檢者提供安全、可替代的碘對(duì)比劑。

此外，應(yīng)在檢查前重點(diǎn)詢問受檢者過敏史，對(duì)于有碘對(duì)比劑不良反應(yīng)史者需積極考慮其他替代方案，包括更換對(duì)比劑或選擇其他類型檢查。

3.2.2 預(yù)防性用藥與更換對(duì)比劑 回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，更換對(duì)比劑在預(yù)防高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)生不良反應(yīng)方面效果優(yōu)于預(yù)防性用藥，預(yù)防性用藥不僅無法預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生，還會(huì)導(dǎo)致突破反應(yīng)[37-38]。有學(xué)者建議，對(duì)碘克沙醇、碘海醇存在嚴(yán)重遲發(fā)性不良反應(yīng)史者應(yīng)選用碘比醇替代原有碘對(duì)比劑，且預(yù)防性用藥需在檢查前1 d開始用藥[39]。目前，對(duì)急性不良反應(yīng)、中重度不良反應(yīng)、哮喘、甲亢等檢查禁忌證病人的安全檢查研究較多，遲發(fā)性不良反應(yīng)研究相對(duì)較少。

3.2.3 水化 碘對(duì)比劑的腎毒性會(huì)暫時(shí)性導(dǎo)致受檢者腎臟功能損傷，影響碘對(duì)比劑排泄從而引起碘對(duì)比劑在體內(nèi)積聚，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。Nijssen等[40]提出,血管內(nèi)注射碘對(duì)比劑會(huì)導(dǎo)致受檢者腎臟功能損傷，損傷通常發(fā)生在注射碘對(duì)比劑后2～5 d,對(duì)受檢者不采取任何預(yù)防措施效果與水化治療相同。而Faucon等[41]提出，采取預(yù)防性措施對(duì)于預(yù)防對(duì)比劑腎病至關(guān)重要，使用抗氧化劑，如他汀類藥物可以作為補(bǔ)充措施，但不能代替檢查前后充分的水合狀態(tài)。

目前水化作為預(yù)防對(duì)比劑腎病的重要方案被廣泛應(yīng)用，但缺乏不良反應(yīng)與腎功能受損具體原因的研究證據(jù)，后續(xù)需針對(duì)病人特點(diǎn)提供具體、可行的水化方案，并驗(yàn)證其價(jià)值。

3.3 遲發(fā)性不良反應(yīng)的護(hù)理

3.3.1 檢查前護(hù)理 受檢者由于缺乏對(duì)CT增強(qiáng)檢查的認(rèn)知，檢查前常存在焦慮不安，導(dǎo)致其檢查后不適感加重。美國放射協(xié)會(huì)指南提出，焦慮病人更容易出現(xiàn)對(duì)比劑不良反應(yīng)，在注射碘對(duì)比劑前安撫處于焦慮狀態(tài)的病人可以降低輕度不良反應(yīng)發(fā)生的可能性[42]。在CT增強(qiáng)掃描檢查前護(hù)士通過觀察受檢者面部表情，與受檢者主動(dòng)進(jìn)行交談，告知受檢者CT增強(qiáng)掃描檢查的重要性及必要性，以及碘對(duì)比劑導(dǎo)致的不良反應(yīng)多為輕中度，有利于減少受檢者對(duì)CT增強(qiáng)檢查的擔(dān)憂。Yang等[43]實(shí)驗(yàn)表明，檢查前提前告知臨床醫(yī)師對(duì)有不良反應(yīng)史的受檢者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及會(huì)診，有利于降低不良反應(yīng)發(fā)生率。檢查前護(hù)士需要著重、多次詢問受檢者過敏史、不良反應(yīng)史，若受檢者有碘對(duì)比劑致遲發(fā)性不良反應(yīng)史，應(yīng)詳細(xì)詢問此前檢查所用的碘對(duì)比劑、不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間及嚴(yán)重程度，必要時(shí)告知影像科醫(yī)師更換對(duì)比劑或終止檢查等。

3.3.2 檢查中護(hù)理 Brockow[44]提出，減少對(duì)比劑用量及注射流速會(huì)減少急性不良反應(yīng)發(fā)生率，尤其是中重度不良反應(yīng)發(fā)生率減少較多。因此，在保證圖像質(zhì)量的前提下，可以通過減少碘對(duì)比劑總用量、注射流速降低遲發(fā)性不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.3 檢查后護(hù)理 CT增強(qiáng)掃描檢查可能使用不同種類碘對(duì)比劑，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)其不良反應(yīng)發(fā)生特點(diǎn)確定觀察重點(diǎn)。徐志祥[45]認(rèn)為，碘克沙醇發(fā)生不良反應(yīng)的平均潛伏時(shí)間和中位潛伏時(shí)間均長于碘海醇,需要適當(dāng)延長使用碘克沙醇后的醫(yī)學(xué)觀察時(shí)間，關(guān)注碘克沙醇發(fā)生遲發(fā)性不良反應(yīng)的可能性。

CT增強(qiáng)掃描受檢者可以分為門診受檢者及住院病人，門診受檢者流動(dòng)性高于住院病人，往往會(huì)在CT檢查半小時(shí)后自行離院，需要加強(qiáng)隨訪。對(duì)于具有高風(fēng)險(xiǎn)的門診受檢者，可在其離院前發(fā)放隨訪清單，告知其如果出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)聯(lián)系相關(guān)醫(yī)務(wù)人員；清單內(nèi)容包括CT室聯(lián)系方式、遲發(fā)性不良反應(yīng)的主要臨床表現(xiàn)、不良反應(yīng)高風(fēng)險(xiǎn)人群種類以及清單填寫等注意事項(xiàng)，建議距離較近的病人回到CT室進(jìn)一步診斷處理，排除非碘對(duì)比劑所致的其他不良反應(yīng)；距離較遠(yuǎn)的病人可以給予線上指導(dǎo)，在1 d后再次電話詢問其治療情況,并根據(jù)具體情況制訂后續(xù)隨訪方案；此外，可統(tǒng)一在檢查后2～3 d對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)未報(bào)告門診病人進(jìn)行隨訪，詢問檢查后是否發(fā)生不良反應(yīng)以防遺漏。

針對(duì)住院病人，可發(fā)放隨訪清單，并告知其出現(xiàn)不良反應(yīng)后可申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)影像科、變態(tài)反應(yīng)科等科室聯(lián)合會(huì)診，此類病人常需使用糖皮質(zhì)激素等抗過敏類藥物進(jìn)行治療，可能導(dǎo)致原有治療進(jìn)程中斷，建議與其主治醫(yī)師協(xié)商后進(jìn)行用藥或者采取加強(qiáng)水化、延長水化時(shí)間等方式。

對(duì)于所有發(fā)生嚴(yán)重遲發(fā)性不良反應(yīng)的病人，建議其在發(fā)生不良反應(yīng)后的1～6個(gè)月在原有皮膚不良反應(yīng)完全消失后及時(shí)進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn)或斑貼試驗(yàn)確定過敏原，護(hù)士在醫(yī)院系統(tǒng)中進(jìn)行相應(yīng)記錄；詳細(xì)記錄病人不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間、發(fā)生及發(fā)展?fàn)顩r、所用碘對(duì)比劑、采取的治療方案，告知病人檢查所用碘對(duì)比劑種類及濃度、屬于何種反應(yīng)，指導(dǎo)病人日后接受同類型檢查前提前告知臨床醫(yī)師或CT室醫(yī)護(hù)人員，加強(qiáng)病人對(duì)于遲發(fā)性不良反應(yīng)的重視程度。

4 小結(jié)

由于碘對(duì)比劑引起的遲發(fā)性不良反應(yīng)與CT增強(qiáng)掃描檢查之間存在時(shí)間跨度；且受檢者以及醫(yī)技護(hù)人員對(duì)于此類反應(yīng)認(rèn)知較少，往往忽視其發(fā)生，缺乏及時(shí)應(yīng)對(duì)處理。目前，國內(nèi)外主要通過病人向醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告臨床癥狀以發(fā)現(xiàn)碘對(duì)比劑致遲發(fā)性不良反應(yīng)的發(fā)生，但是該方式容易導(dǎo)致反應(yīng)誤判以及病例遺漏，延誤病人治療時(shí)間。同時(shí)，國內(nèi)外也缺乏多中心、大樣本的臨床調(diào)查數(shù)據(jù)以輔助制訂統(tǒng)一的、具有針對(duì)性的病人管理措施，缺少關(guān)于此類人群的主動(dòng)隨訪方案及判斷標(biāo)準(zhǔn)。未來，研究者需增加對(duì)于不良反應(yīng)的機(jī)制研究，編制CT增強(qiáng)掃描受檢者個(gè)性化檢查及隨訪管理方案，并根據(jù)不同臨床表現(xiàn)探討針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施。