認(rèn)知行為干預(yù)在退行性脊柱側(cè)彎伴椎管狹窄病人中的應(yīng)用

李云霞，李燕爽

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 450000

退行性脊柱側(cè)彎是老年人常見(jiàn)的骨科疾病，隨著我國(guó)老齡人口比例增大，發(fā)病率不斷攀升，其特征為疼痛、活動(dòng)障礙，不僅造成巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也影響著病人身心健康[1-3]。相關(guān)研究表明，造成退行性脊柱側(cè)彎的關(guān)鍵原因?yàn)樽甸g盤(pán)退行性病變引發(fā)椎體半脫位，導(dǎo)致椎管出現(xiàn)狹窄合并神經(jīng)根受損，病人通常會(huì)表現(xiàn)出間歇性跛行以及腰腿疼痛癥狀，若未及時(shí)得到有效治療，退行性脊柱側(cè)彎合并椎管狹窄將會(huì)對(duì)病人生活質(zhì)量造成巨大影響[4-6]。由于脊柱側(cè)彎導(dǎo)致外觀發(fā)生改變或病人對(duì)病情認(rèn)識(shí)不足，退行性脊柱側(cè)彎合并椎管狹窄的病人常存在不同程度的心理問(wèn)題，影響治療效果。認(rèn)知行為干預(yù)是一種通過(guò)改變病人對(duì)于事物的認(rèn)知，建立合理的認(rèn)知概念，從而消除病人不良情緒的一種干預(yù)措施[7]。目前已有研究者對(duì)術(shù)前教育減輕病人焦慮的效果進(jìn)行了研究，但專(zhuān)注于退行性脊柱側(cè)彎伴椎管狹窄病人的研究較少[8-9]，麻醉誘導(dǎo)間即時(shí)的認(rèn)知行為干預(yù)效果研究也較少[10-11]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是指通過(guò)應(yīng)用基于循證證據(jù)的圍術(shù)期處理措施，達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性、加速康復(fù)的目的[12]。為促進(jìn)退行性脊柱側(cè)彎伴椎管狹窄病人的術(shù)后快速康復(fù)，本研究擬結(jié)合退行性脊柱側(cè)彎伴椎管狹窄病人特有的術(shù)前焦慮特點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)，以明確術(shù)前即時(shí)認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)加快此類(lèi)病人術(shù)后康復(fù)的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年1月—2020年6月在我科接受脊柱側(cè)彎矯形術(shù)的60例病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)明確診斷為退行性脊柱側(cè)彎伴椎管狹窄，存在不同程度脊柱側(cè)彎、脊柱失衡、曲度異常、椎間隙變窄等；②有腰痛和下肢痛、間歇性跛行等椎管狹窄或神經(jīng)根受壓癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或其他炎性疾??；②有嚴(yán)重心、肺疾病或精神病史、乙醇依賴(lài)史；③依從性差、不合作病人。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。根據(jù)退行性脊柱側(cè)彎伴椎管狹窄疾病特點(diǎn)將病人術(shù)前焦慮原因分為知識(shí)匱乏、經(jīng)濟(jì)花費(fèi)、疼痛3類(lèi)。觀察組：男17例，女13例；年齡（67.9±3.3）歲；月收入：<3 000元9例，3 000～5 000元15例，>5 000元6例；醫(yī)療保險(xiǎn)13例，新型農(nóng)村合作醫(yī)療17例；文化程度：小學(xué)7例，中學(xué)22例，本科及以上1例；焦慮原因：知識(shí)匱乏11例，經(jīng)濟(jì)花費(fèi)11例，疼痛8例。對(duì)照組：男18例，女12例；年齡（67.5±4.0）歲；月收入：<3 000元8例，3 000～5 000元15例，>5 000元7例；醫(yī)療保險(xiǎn)12例，新型農(nóng)村合作醫(yī)療18例；文化程度：小學(xué)7例，中學(xué)21例，本科及以上2例；焦慮原因：知識(shí)匱乏13例，經(jīng)濟(jì)花費(fèi)10例，疼痛7例。兩組病人一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)。

1.2.1.1 成立認(rèn)知行為干預(yù)小組 由1名持有心理咨詢(xún)師資格證書(shū)的護(hù)士擔(dān)任組長(zhǎng)，另選2名具有豐富護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、溝通能力強(qiáng)的主管護(hù)師作為組員并對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)的認(rèn)知行為干預(yù)理論培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間為2周，培訓(xùn)后進(jìn)行臨床實(shí)踐，考核合格后擔(dān)任本研究干預(yù)者。干預(yù)過(guò)程由組長(zhǎng)擔(dān)任督導(dǎo)員，確保干預(yù)的科學(xué)性、客觀性。

1.2.1.2 實(shí)施干預(yù) ①通過(guò)動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)病人認(rèn)知與情緒狀況進(jìn)行評(píng)估，與病人建立良好的信任關(guān)系。②術(shù)前1 d訪視病人，常規(guī)了解病情，根據(jù)病人病情進(jìn)展采用開(kāi)放式提問(wèn)方式了解病人身體與心理狀況,如：入院時(shí)詢(xún)問(wèn)病人“您目前有什么擔(dān)心的問(wèn)題？”了解病人對(duì)疾病與手術(shù)治療的認(rèn)知程度，對(duì)病人積極的治療態(tài)度進(jìn)行肯定；對(duì)于存在“脊柱手術(shù)易癱瘓”等錯(cuò)誤認(rèn)知或擔(dān)心手術(shù)效果不顯著的病人，及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，講解脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)與術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)知識(shí)，幫助病人樹(shù)立治療信心。③術(shù)前準(zhǔn)備期間再次強(qiáng)化觀念，鼓勵(lì)病人傾訴存在的各種身心問(wèn)題，積極實(shí)施焦慮認(rèn)知干預(yù)，告知病人焦慮、抑郁等不良情緒會(huì)導(dǎo)致身體激素水平發(fā)生變化，不利于手術(shù)等，幫助病人平復(fù)心中的恐懼與不安。詢(xún)問(wèn)病人“您對(duì)手術(shù)和治療有什么想法？”“您還想了解哪些方面的情況？”，針對(duì)病人疑慮，詳細(xì)介紹手術(shù)流程及術(shù)后脊柱外貌恢復(fù)與鍛煉方法，消除病人的恐懼與擔(dān)憂(yōu)。對(duì)于因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題焦慮的病人，詳細(xì)解釋現(xiàn)有醫(yī)保政策，并告知其積極配合治療有利于減少花費(fèi)。對(duì)于因疼痛而焦慮的病人，鼓勵(lì)其正視疼痛并積極配合治療，告知病人針對(duì)性的鎮(zhèn)痛方案，緩解其焦慮情緒等。④術(shù)前30 min，由1名巡回護(hù)士和干預(yù)者共同將病人接入麻醉誘導(dǎo)間等待手術(shù)。

1.2.2 對(duì)照組 病人入院后僅接受常規(guī)護(hù)理。術(shù)前30 min，巡回護(hù)士將病人接入麻醉誘導(dǎo)間等待手術(shù)。為避免組間沾染，將病人安排在與觀察組環(huán)境完全一致的另一個(gè)麻醉誘導(dǎo)間。研究結(jié)束后，為對(duì)照組病人補(bǔ)發(fā)認(rèn)知行為干預(yù)相關(guān)資料。

1.3 觀察指標(biāo) ①血壓、心率：護(hù)士利用已消毒的血壓計(jì)和便攜式指脈氧測(cè)量病人干預(yù)前及進(jìn)入麻醉誘導(dǎo)間后5 min、15 min、30 min的動(dòng)脈壓、心率。②焦慮：護(hù)士采用焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[13]對(duì)病人干預(yù)前及進(jìn)入麻醉誘導(dǎo)間后30 min的焦慮情況進(jìn)行調(diào)查，SAS標(biāo)準(zhǔn)分≥50分即可判斷為焦慮。③對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度：護(hù)士于病人術(shù)后1周隨訪時(shí)采用自制的護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)表對(duì)病人進(jìn)行調(diào)查，分為滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意2個(gè)等級(jí)。

1.4 質(zhì)量控制 為了防止收集數(shù)據(jù)出現(xiàn)偏差，所有數(shù)據(jù)收集均由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格的2名干預(yù)者共同完成，病人評(píng)估得分取其2人評(píng)價(jià)結(jié)果的平均值。數(shù)據(jù)錄入時(shí)由2人分別錄入，錄入后由2人共同對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核查，確保錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。在統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)家指導(dǎo)下客觀分析數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。定量資料進(jìn)行Shapiro-Wilk檢驗(yàn)分析各組數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行Mauchly球性檢驗(yàn)判斷是否符合球形假設(shè)；當(dāng)不滿(mǎn)足球形假設(shè)時(shí)，采用Greenhouse&Geisser方法進(jìn)行校正。判斷不同干預(yù)和不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)兩個(gè)因素之間是否存在交互作用。如果存在交互作用，則對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分割并行單因素重復(fù)測(cè)量方差分析。兩組間比較，采用t檢驗(yàn)。定性資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組動(dòng)脈壓比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組動(dòng)脈壓比較（±s） 單位：mmHg

注：F時(shí)間=41.763，P<0.001；F組間=43.671，P<0.001；F交互=12.702，P<0.001。1 mmHg=0.133 kPa。①與干預(yù)前比較，P<0.05。

組別對(duì)照組觀察組t值P例數(shù)30 30干預(yù)前93.4±7.6 95.4±6.3?1.124 0.261 5 min 95.7±6.5 87.1±5.9①22.571<0.001進(jìn)入麻醉誘導(dǎo)間后15 min 94.6±6.1 85.9±4.7①34.243<0.001 30 min 94.2±5.0 84.2±3.9①66.843<0.001

2.2 兩組心率比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組心率比較（±s） 單位：/min

表2 兩組心率比較（±s） 單位：/min

注：F時(shí)間=132.029，P<0.001；F組間=115.864，P<0.001；F交互=105.883，P<0.001。①與干預(yù)前比較，P<0.05。

組別對(duì)照組觀察組t值P例數(shù)30 30干預(yù)前72.0±5.2 72.9±4.4?0.623 0.533 5 min 79.0±3.6①69.0±3.5①98.864<0.001進(jìn)入麻醉誘導(dǎo)間后15 min 79.4±3.3①68.6±3.6①13.582<0.001 30 min 79.6±3.4①68.4±3.2①159.831<0.001

2.3 兩組SAS評(píng)分比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組SAS評(píng)分比較（±s） 單位：分

表3 兩組SAS評(píng)分比較（±s） 單位：分

①與干預(yù)前比較，P<0.05。

組別對(duì)照組觀察組t值P例數(shù)30 30干預(yù)前45.5±1.4 45.9±1.8?0.909 0.364進(jìn)入麻醉誘導(dǎo)間后30 min 51.1±2.4①45.8±1.7 145.000<0.001

2.4 兩組對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度比較 觀察組29例滿(mǎn)意，1例不滿(mǎn)意，病人對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度為97%。對(duì)照組22例滿(mǎn)意，8例不滿(mǎn)意，病人對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度為73%。兩組病人對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

退行性脊柱側(cè)彎伴椎管狹窄病人由于疾病原因術(shù)前存在明顯焦慮情緒。手術(shù)作為一種應(yīng)激源，使大多數(shù)病人在術(shù)前會(huì)產(chǎn)生比較強(qiáng)烈的生理與心理反應(yīng)。已有研究表明，術(shù)前焦慮、恐懼等不良情緒對(duì)手術(shù)效果及病人預(yù)后均有不良影響[14]。焦慮情緒可以通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫功能，導(dǎo)致一系列軀體反應(yīng)，如心悸、氣促、胸悶、出汗、失眠、血壓升高等交感神經(jīng)興奮所致的生理反應(yīng)，焦慮程度過(guò)重還可能誘發(fā)冠心病、腦血管疾病，造成手術(shù)意外，甚至引起心身疾病或嚴(yán)重的精神障礙[15-18]。圍術(shù)期管理方案可有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間，但其主要關(guān)注病人的圍術(shù)期身體狀況，對(duì)心理狀態(tài)關(guān)注較少。目前文獻(xiàn)表明，病人健康教育與心理狀態(tài)直接影響其術(shù)后康復(fù)[19]。故本研究擬通過(guò)術(shù)前即時(shí)的認(rèn)知干預(yù)緩解病人焦慮，以形成更加完善的ERAS方案。

心理干預(yù)可減輕病人焦慮、抑郁及恐懼情緒，使心率、血壓及血、尿中兒茶酚胺含量降低，緩解鍛煉時(shí)的緊張情緒；同時(shí)，其也可以抑制大腦皮質(zhì)下中樞疼痛神經(jīng)元活性，提高疼痛閾值，緩解疼痛。本研究結(jié)果顯示，兩組病人干預(yù)前的動(dòng)脈壓、心率及SAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；但進(jìn)入麻醉誘導(dǎo)間后，觀察組的動(dòng)脈壓、心率及SAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。同時(shí)，本研究顯示，進(jìn)入麻醉誘導(dǎo)間后，對(duì)照組病人心率和SAS評(píng)分較干預(yù)前均升高，說(shuō)明手術(shù)室陌生環(huán)境對(duì)病人造成了一定的心理和生理應(yīng)激；進(jìn)入麻醉誘導(dǎo)間后，觀察組病人動(dòng)脈壓、心率較干預(yù)前均下降（均P<0.05），而SAS評(píng)分與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明認(rèn)知行為干預(yù)可有效降低病人因環(huán)境改變引起的血壓、心率升高，抑制病人進(jìn)入手術(shù)室后因環(huán)境改變產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，有效抑制病人術(shù)前焦慮，使病人處于一種更加放松狀態(tài)，這與之前的研究結(jié)果[20]相似。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組病人對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。較好的醫(yī)患關(guān)系有利于使病人表現(xiàn)出良好情緒狀態(tài)及較高依從性水平，確保手術(shù)治療及護(hù)理操作的順利實(shí)施，有利于病人的快速康復(fù)。

4 局限性

由于本研究為單中心臨床試驗(yàn)，樣本量有限，且干預(yù)時(shí)間較短，未來(lái)需進(jìn)行更多的多中心、大樣本研究對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。

5 小結(jié)

總之，對(duì)退行性脊柱側(cè)彎伴椎管狹窄病人進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)能充分轉(zhuǎn)移病人注意力，降低病人對(duì)陌生環(huán)境和疼痛的敏感性，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行，提高病人滿(mǎn)意度，加快病人的術(shù)后康復(fù)。