居家自動化腹膜透析和持續(xù)性腹膜透析衛(wèi)生經(jīng)濟學效益及應用效果比較

曹字芳，姒怡冰，陶珺珺

復旦大學附屬華山醫(yī)院北院，上海 201907

腹膜透析是我國尿毒癥病人重要的替代治療方式，全球10%～20%尿毒癥病人采用此法進行替代治療[1-2]。居 家 自 動 化 腹 膜 透 析（automated peritoneal dialysis，APD）是利用APD機器進行自動腹膜透析換液的操作，其多在夜間睡眠時間進行換液治療，不影響日間生活，在發(fā)達國家占腹膜透析總數(shù)的54%～65%[3-4]，是發(fā)達國家主流的透析模式。而在我國，持續(xù)性腹膜透析（maintenance peritoneal dialysis，MPD）仍是腹膜透析的主要方式。MPD病人多于白天人工多次手動進行換液透析治療，耗時、耗力。已有研究顯示，我國居家APD比例不足1%[5]，這可能與人們普遍認為其治療費用高有關(guān)。如今，隨著APD機器租賃、外借等多種形式的開展，其經(jīng)濟優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)，且隨著醫(yī)療技術(shù)革新，APD優(yōu)勢[6-8]更加明顯。本研究擬對居家APD和MPD的衛(wèi)生經(jīng)濟學效益、治療效果、病人生存質(zhì)量等進行比較，以期為擬行居家APD治療的醫(yī)院和病人提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣選取華山醫(yī)院北院腎病內(nèi)科行腹膜透析治療的56例病人作為研究對象。將22例APD病人設(shè)為APD組，將34例MPD病人設(shè)為MPD組。納入標準：①符合慢性腎臟病5期臨床診斷標準，且進行腹膜透析治療（包括MPD和APD）3個月以上；②腹膜平衡試驗(PET)評估腹膜特性為高轉(zhuǎn)運或高平均轉(zhuǎn)運；③文化水平為小學及以上；④年齡≥18歲；⑤意識清楚且自愿參加。排除標準：①伴有精神疾病；②合并嚴重并發(fā)癥；③預計生存期<3年；④不愿配合；⑤正在參與干預性臨床試驗；⑥同時接受腹膜透析和血液透析治療。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法 根據(jù)PET和尿素清除指數(shù)(Kt/V)評估結(jié)果為病人制定個體化腹膜透析治療方案。MPD組病人每天腹膜透析換液3～5次，每次灌入劑量為2 L；病人定期門診看診，根據(jù)需要配制腹膜透析用品、藥品，進行化驗檢查；出現(xiàn)并發(fā)癥等特殊情況時急診就診或住院治療。APD組最大限度地利用病人腹膜功能，每日3～6個循環(huán)，每個循環(huán)灌入劑量為（2.0±0.2）L；病人定期門診看診，根據(jù)需要配制腹膜透析用品、藥品，進行化驗檢查；出現(xiàn)并發(fā)癥等特殊情況時急診就診或住院治療；醫(yī)務人員每日進行APD遠程數(shù)據(jù)監(jiān)控護理查房，查看并記錄病人24 h超濾量、飲水量、尿量及凈體重、血壓等指標情況，發(fā)現(xiàn)問題及時給予處理和跟蹤。

1.3 評價指標

1.3.1 客觀指標 ①經(jīng)濟成本：采用腹膜透析經(jīng)濟總成本和成本-效益分析（cost-benefit analysis，CBA）進行經(jīng)濟學分析。腹膜透析經(jīng)濟總成本包括直接經(jīng)濟成本（直接醫(yī)療費用和直接非醫(yī)療費用）和間接經(jīng)濟成本。成本-效益中的直接效益是指因為某種方案減少的治療、住院、手術(shù)或者藥品費用，以及與其相關(guān)的衛(wèi)生資源的消耗；間接效益是指由于發(fā)病率降低和住院人數(shù)、天數(shù)減少，避免病人陪同及病人家屬的工資損失［9］。②治療效果：比較兩組病人腎功能指標[血肌酐(Scr)、尿素氮（BUN）]［10］及Kt/V。③故障發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率和處方相符率：記錄治療過程中機器故障發(fā)生率，病人治療的處方相符率和腹膜炎、容量超負荷等并發(fā)癥發(fā)生情況。處方相符率=嚴格遵照醫(yī)囑執(zhí)行例數(shù)/組內(nèi)總例數(shù)×100%。

1.3.2 主觀指標 生存質(zhì)量：采用腎臟病和生活質(zhì)量問卷(KDQOLTM-36)［11］進行評價，KDQOLTM-36包括8個維度，其中4個維度（癥狀影響、腎病影響、腎病負擔、疼痛度）為反向計分，得分越高提示這些方面的生活質(zhì)量越差；4個維度（身體功能、社會功能、情感狀況、精力體力）為正向計分，得分越高表明這些方面的生活質(zhì)量越好［12］。

1.4 資料數(shù)據(jù)收集方法 自行設(shè)計腹膜透析病人費用調(diào)查問卷，問卷分為4個部分，第1部分調(diào)查病人一般資料；第2部分調(diào)查病人所花費的直接醫(yī)療費用，包括腹膜透析費用[腹膜透析液、碘伏帽、一次性透析管路（APD機器）、透析耗材等]、藥品費用、檢查化驗費用及并發(fā)癥引起的急診和住院費用；第3部分調(diào)查病人所花費的直接非醫(yī)療費用，包括雇傭人力費、特殊營養(yǎng)費及交通費用；第4部分調(diào)查病人治療損失的間接經(jīng)濟成本，包括休工、休學等導致的經(jīng)濟損失。鑒于目前腹膜透析市場APD機器品牌不同，價格尚未統(tǒng)一，而本中心APD機器為外借形式，無租金，僅需少量押金，且押金可退還，故本研究未將機器成本計入總費用?？剖野才艑Ｈ税l(fā)放問卷，對病人治療1年后經(jīng)濟成本進行調(diào)查，并對病人治療1年后生存質(zhì)量、故障發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、處方相符率及治療前和治療1年后實驗室化驗數(shù)據(jù)進行收集、整理與統(tǒng)計。下發(fā)問卷并全部回收，問卷有效回收率為100.0%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計學分析。定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人腹膜透析經(jīng)濟成本比較（見表2）

表2 兩組病人腹膜透析經(jīng)濟成本比較（±s） 單位：元/（年·人）

表2 兩組病人腹膜透析經(jīng)濟成本比較（±s） 單位：元/（年·人）

項目直接醫(yī)療費用腹膜透析費用藥品費用檢查化驗費用住院費用急診費用直接非醫(yī)療費用雇傭人力費特殊營養(yǎng)費交通費用間接經(jīng)濟成本合計APD組（n＝22）118 317±26 804 78 281±14 366 23 370±17 496 2 272±1 978 14 259±4 381 734±256 16 972±10 335 7 273±243 9 154±1 034 545±478 28 910±14 562 164 199±63 963 MPD組（n＝34）92 994±33 457 49 550±9 277 13 949±12 251 2 756±1 631 25 157±18 549 2 321±706 42 549±11 972 31 395±26 314 9 942±1 675 1 212±988 78 833±12 011 214 376±65 630 t值3.361 11.990 2.372?1.174?4.979?10.095?8.226?4.286?2.176?3.077?13.693?2.822 P 0.001<0.001 0.021 0.246<0.001<0.001<0.001<0.001 0.034 0.003<0.001 0.007

2.2 兩組病人治療效果比較（見表3）

表3 兩組病人治療效果比較（±s）

表3 兩組病人治療效果比較（±s）

組別APD組MPD組t值P例數(shù)22 34治療前961.6±206.9 1 025.3±212.4?1.107 0.273 Scr(μmol/L)治療后522.3±125.6 667.4±151.7?3.731 0.001治療前30.33±7.38 29.15±5.22 0.701 0.486 BUN(mmol/L)治療后15.07±4.99 21.25±6.43?3.821<0.001治療前2.23±0.37 2.32±0.64?0.597 0.553 Kt/V治療后2.16±0.25 1.88±0.43 2.762 0.008

2.3 兩組故障發(fā)生率、病人并發(fā)癥發(fā)生率和處方相符 率比較（見表4）

表4 兩組故障發(fā)生率、病人并發(fā)癥發(fā)生率和處方相符率比較 單位：例（%）

2.4 兩組病人KDQOLTM-36得分比較 APD組病人負向評分項目得分低于MPD組，正向評分項目得分高于MPD組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5、表6。

表5 兩組病人KDQOLTM-36負向評分項目得分比較（±s） 單位：分

表5 兩組病人KDQOLTM-36負向評分項目得分比較（±s） 單位：分

組別APD組MPD組t值P例數(shù)22 34癥狀影響57.08±12.49 64.77±11.28?2.389 0.020腎病影響58.96±16.74 70.33±15.26?2.621 0.011腎病負擔59.33±14.03 68.65±16.27?2.206 0.032疼痛度45.35±13.57 55.22±14.31?2.572 0.013

表6 兩組病人KDQOLTM-36正向評分項目得分比較（±s） 單位：分

表6 兩組病人KDQOLTM-36正向評分項目得分比較（±s） 單位：分

組別APD組MPD組t值P例數(shù)22 34身體功能65.25±13.84 57.56±11.76 2.229 0.030情感狀況66.76±13.58 57.31±11.98 2.735 0.008社會功能70.32±14.11 58.77±15.29 2.844 0.006精力體力64.17±12.81 55.58±13.25 2.400 0.020

3 討論

3.1 開展居家APD治療有助于降低病人醫(yī)療費用本研究中的經(jīng)濟成本包含個人費用、社會費用以及政府給予的支持費用。在機器成本不計入的情況下，APD組直接醫(yī)療總費用高于MPD組（P<0.05）。原因可能為APD一次性管路費用較高。但APD組直接醫(yī)療費用中的住院費用、急診費用及直接非醫(yī)療費用、間接經(jīng)濟成本、總費用低于MPD組（P<0.05）。此外，APD節(jié)約的時間成本也是無法精準用金錢折算的，關(guān)于這方面的貨幣價值往往估計過低[13]。相較于MPD治療的病人，APD機器可以最大限度減少末袋腹膜透析液浪費，且APD能夠?qū)崿F(xiàn)遠程監(jiān)控病人每天的治療情況，發(fā)現(xiàn)異常能夠及時給予干預治療，有利于避免病人急診、住院費用及其來回交通、時間等成本的浪費。本研究中APD組經(jīng)濟總成本比MPD組減少了約50 177元，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這一結(jié)果表明，1年內(nèi)機器在外借情況下，使用APD經(jīng)濟總成本低于MPD，在購買機器的情況下，機器成本控制在5萬元左右時，兩者醫(yī)療總費用可持平。而從長遠效益來看，APD的醫(yī)療總費用將隨著治療時間延長低于MPD。已有研究顯示，腹膜透析病人中60.0%存在容量超負荷，其中25.2%為嚴重容量超負荷[14]。APD能夠?qū)崿F(xiàn)個體化，靈活調(diào)整方案，快速清除毒素和水分，是治療左心心力衰竭的有效方法[15]，故即使在經(jīng)濟費用持平的情況下，APD優(yōu)勢依然大于MPD，使用APD不僅可以降低病人的醫(yī)療費用，減少整體醫(yī)療費用[16]，還有利于改善病人治療效果和生活質(zhì)量。此外，APD采用夜間治療模式，節(jié)省了時間成本，有效避免了病人及家屬的誤工費用，減輕了病人及家屬的壓力，降低了人力成本[17]。APD與MPD操作相比，解放了大量人力勞動[18]，使得更多病人及家屬回歸社會，為社會創(chuàng)造效益。

3.2 開展居家APD治療有助于提高病人治療效果APD機上傳數(shù)據(jù)后，醫(yī)護人員每日登陸遠程數(shù)據(jù)監(jiān)控平臺，進行醫(yī)學護理查房，可以查看病人數(shù)據(jù)是否正常、有無缺失、有無提前下機、是否遵醫(yī)囑進行治療、是否有效治療；可以記錄昨日超濾量、處方執(zhí)行情況、體重、血壓、尿量、飲水情況等；發(fā)現(xiàn)異常問題可以及時進行電話追蹤，早期給予處理措施；方案需要改變時，醫(yī)護人員可直接通過后臺進行調(diào)整，安全、方便、及時，有利于清除小分子溶質(zhì)，使BUN、Scr水平迅速下降[19]。在本研究中，治療后，APD組病人的BUN、Scr水平均明顯低于MPD組(P<0.05)，表明APD透析對BUN、Scr的清除更有優(yōu)勢。已有研究表明，在高轉(zhuǎn)運或高平均轉(zhuǎn)運的腹膜透析病人中，APD的頻繁短留腹能獲得更高的清除率，優(yōu)于腹膜透析的容量管理[20]。及時干預可以使治療效果盡可能達到理想狀態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生，提高治療效果，也避免了醫(yī)療浪費和不必要的經(jīng)濟損失，提高了成本-效益的間接效益。

3.3 開展APD治療有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高處方相符率 腹膜炎不但是腹膜透析的嚴重并發(fā)癥，還是導致病人退出透析治療的重要因素[21]。本研究中APD組病人均未發(fā)生腹膜炎，可能與APD每天只需分離管路1次，減少了暴露機會，從而減少了感染風險有關(guān)；同時，也可能與機器本身的優(yōu)勢有關(guān)。與Bieber等[22]報道相符。此外，由于APD數(shù)據(jù)可遠程監(jiān)控，醫(yī)護人員能夠及時根據(jù)治療數(shù)據(jù)進行有效干預，也有利于防止并發(fā)癥發(fā)生，提高治療效果。依從性方面，醫(yī)護人員能夠根據(jù)數(shù)據(jù)判斷病人有無提前下機、有無按時及按量進行換液操作、有無更改治療方案等，有利于及時發(fā)現(xiàn)依從性差的病人，給予糾正，從而提高處方相符率，保證治療效果。

3.4 開展APD治療有助于提高病人生存質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，居家APD組病人的KDQOLTM-36評分優(yōu)于MPD組（P<0.05）。APD病人利用夜間時間進行治療，白天能夠正常工作，與何川鄂等[23]認為的失業(yè)是顯著影響透析病人生活質(zhì)量的重要因素之一結(jié)果相佐證。且已有研究表明，APD較MPD更能改善高轉(zhuǎn)運病人生存率[24]。MPD高轉(zhuǎn)運病人需要頻繁進行手動腹膜透析操作，正常生活和社交活動勢必受到一定程度影響，APD則不需要頻繁手動操作，因此感染發(fā)生率較低，能夠在一定程度上減少病人在治療過程中出現(xiàn)的煩躁、焦慮等心理壓力[25]。APD的開展使更多病人能夠在夜間睡眠的同時進行治療，而白天正常工作，不影響病人實現(xiàn)個人人生價值，創(chuàng)造社會財富的同時也為自己和家庭減輕了負擔，提高了個人生存質(zhì)量，降低了相關(guān)衛(wèi)生資源的消耗。

4 小結(jié)

APD已成為西方發(fā)達國家的主流透析模式，但在我國受經(jīng)濟因素影響[26-28]，使用率較低[7]。本研究表明，APD可以使部分直接醫(yī)療費用和直接非醫(yī)療費用、間接經(jīng)濟成本降低，使治療效果提升、并發(fā)癥發(fā)病率降低，其長期效益較大。且隨著時代發(fā)展以及我國經(jīng)濟實力增強，APD機租借和外借等多種形式出現(xiàn)，將有利于減輕APD病人經(jīng)濟負擔，解除病人的后顧之憂[29]。但由于本研究時間相對較短、研究樣本量較小，故更精準的結(jié)果還需要更多樣本、更長時間、多中心參與的臨床前瞻性研究進一步證實。