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    從“一氣周流”理論論治甲狀腺相關(guān)眼病

    2022-01-01 20:16:49鄭雅琴陳繼東曾明星向楠左新河沈紫葳
    環(huán)球中醫(yī)藥 2022年5期
    關(guān)鍵詞:周流黃元御中氣

    鄭雅琴 陳繼東 曾明星 向楠 左新河 沈紫葳

    甲狀腺相關(guān)眼病(thyroid-associated ophthalmopathy,TAO)是由多種自身免疫性甲狀腺疾病引起的眼部損害[1],其主要表現(xiàn)為眼球突出,眼瞼、球結(jié)膜充血水腫等癥狀[2]。中醫(yī)認(rèn)為本病病因與稟賦體質(zhì)、情志、飲食相關(guān)?!锻饪普凇ぐ`瘤論》云:“夫人生癭瘤之癥,非陰陽正氣結(jié)腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰滯所成?!北静〔C(jī)病理特點(diǎn)為本虛標(biāo)實,虛實夾雜,肝火、痰凝、氣滯、血瘀為本病主要的病理因素[3-5],歷代醫(yī)家多從肝脾肺腎論治。黃元御做為清朝一代名醫(yī),提出“一氣周流理論”,中土作為升降的樞紐,其氣化為基礎(chǔ),中土之氣斡旋,左路木火升發(fā),右路金水?dāng)拷礫6]789-794。人體之中氣對應(yīng)脾胃之氣,機(jī)體的肝、心、肺、腎對應(yīng)中氣化生的木、火、金、水,機(jī)體通過中氣升降斡旋,帶動四象之氣轉(zhuǎn)運(yùn),中氣升降浮沉,流通全身,形成如環(huán)無端、合而為一的“一氣周流”循環(huán)狀態(tài)。黃元御在《四圣心源》中提出“中氣虛衰,升降失調(diào),百病叢生”的病理模式,強(qiáng)調(diào)了中氣在疾病中的關(guān)鍵地位,也為探索TAO的病機(jī)提供嶄新思路。

    1 從一氣周流理論角度解析甲狀腺相關(guān)眼病的病機(jī)

    1.1 中土失旋,濕阻脾胃

    黃元御言:“脾為生血之本……胃為化氣之原”[6]430?!短m室秘藏》云:“夫五臟六腑之精氣,皆稟受于脾而上貫于目,脾者諸陰之首也,目者血脈之宗也,故脾虛則五臟之精氣,皆失所司,不能歸明于目矣。”說明濡養(yǎng)目竅以脾為基礎(chǔ)。脾屬土,土居中位,為“后天之本”“氣血生化之源”,中土健旺,氣血生化充沛,中氣充足,精微物質(zhì)運(yùn)化如常,則目得滋養(yǎng),雙目有神。己土主升,戊土主降,若中土受損,氣化不利,升降無序,中氣不運(yùn),周流不暢,百病乃生。若因飲食不節(jié),中土虧虛,氣血化源不足,影響氣化,水谷精微無以運(yùn)化,濕濁、痰瘀互結(jié)。《四圣心源》云:“脾土不升,木火失生長之政,一陽淪陷,腎氣澌亡,則下寒而病陽虛[7]55。中土為升降之樞紐,脾氣不升,則左路肝木上升受阻,見肝木郁滯,郁而化火,肝火上炎;胃氣不降,則右路肺金沉降受阻,見肺失宣降,腎陽虧虛,水寒血瘀。故中土失旋,濕阻脾胃乃病機(jī)之精髓本質(zhì)。王旭教授[8]認(rèn)為若脾失健運(yùn),無力運(yùn)化水濕,痰濁內(nèi)停;或脾失統(tǒng)血,氣血運(yùn)行不暢,瘀血內(nèi)生,痰濁瘀血可凝結(jié)于眼后,且脾虛所致的痰濕、痰瘀貫穿于本病整個過程,故脾在本病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮非常重要的作用。

    1.2 肝木升阻,木氣郁滯

    《四圣心源》曰:“手少陽以相火主令,足少陽膽以甲木而化氣于相火……手之陽清,足之陽濁,清則升而濁則降,手少陽病則不升,足少陽病則不降[7]23?!背H藙t為清陽升、濁陰降的平衡狀態(tài)。肝木在左,主疏泄,化清陽上升漸為心火。黃元御指出:“風(fēng)木者,五臟之賊,百病之長,凡病之起,無不因于木氣之郁[6]797。”若情志不暢,易煩躁憤懣,肝失疏泄,損傷肝木。同時,黃元御曾明確指出:“肝血不升之原在于脾,脾土滯陷,生氣遏抑,故肝無上達(dá)之路[7]65,”亦或因中土左旋不利,損及肝木,影響肝木上升之勢,肝氣不升,郁結(jié)不行,一氣則周流不暢。氣滯日久,化火傷津,愈傷脾土,周流愈損,或肝木上升不利,相火無以下行溫煦腎水,則致腎陽虧虛。王東教授[9]認(rèn)為本病歸屬于癭病眼疾的范疇,多數(shù)患者的病情易反復(fù),長期的焦慮及抑郁可致性格改變和認(rèn)知情緒變化,使各項指標(biāo)難以控制,肝作為連接癭病與眼疾的樞紐,若肝木強(qiáng)盛,致克土太過,造成土的不足,運(yùn)化失司,終致清濁難分,水液內(nèi)停,肝郁脾弱腎虛,氣機(jī)周流不暢,加重本病。

    1.3 肺金不利,精失濁留

    黃元御認(rèn)為人體之氣機(jī),有升方有降,有降才有升,升降正常得序,依靠一氣周流?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“脾氣散精,上歸于肺?!睆埦霸勒f:“肺主氣,氣調(diào)則營衛(wèi)臟腑無所不治?!眳侵t的《醫(yī)宗金鑒》提到:“肺主氣,勞傷元?dú)?,膜里不密,外寒搏之,致生氣癭,宜清肺氣,調(diào)經(jīng)脈,理勞傷,和榮衛(wèi)。”肺主一身之氣,朝百脈,肺氣調(diào)和,則氣血流暢,五臟六腑之精氣方可源源不斷輸注于目。若已土不升,脾精失運(yùn),精氣不濡,肺氣不足,肺機(jī)不利,宣降失常,周流不暢,水飲、痰濁、瘀血聚集為病。陳如泉[10]認(rèn)為TAO之眼瞼腫的基本病機(jī)當(dāng)責(zé)之肺脾氣虛,水液失治,因脾精失運(yùn),肺氣不足,肺失宣降,肺氣郁閉,氣血津液不能敷布全身,血脈不利,濁物上犯;且目為清竅, 位居高位, 若肺氣不降,水行逆亂,上漬于目,可見胞瞼水腫、眼瞼腫脹,故肺脾兩臟在水液代謝方面氣的生成和協(xié)調(diào)配合、相互為用。

    1.4 腎陽虧虛,水寒血瘀

    黃元御于《四圣心源》中提出:“大凡陽虛土敗,金水湮菀,無不有宿痰留飲之邪[7]86?!蹦I為“先天之本”,主津液,腎陰腎陽為一身陰陽的根本,若肝木隨腎火左升,心火隨肺金斂降,則腎水溫寒適宜,水火既濟(jì),上清下溫,一氣流通,陰陽相和。黃元御提出:“胃氣不降之原,則原于土濕,土濕之由,原于水寒之旺……脾陷之由,全由土濕,土濕之故,全因水寒,腎寒脾濕則中氣不運(yùn),是以太陰不升。”腎水居右,乃濁氣降而成,若濕困脾土,胃氣不降,肝木升發(fā)不利,右降之勢不利,相火無以隨肺金降行下濟(jì)腎水,腎陽虧虛。陳如泉、廖正品認(rèn)為本病后期可因脾虛日久,津液輸布異常進(jìn)一步加重,損及腎陽,導(dǎo)致脾腎陽虛,無力推動氣血津液運(yùn)行,痰瘀互結(jié)于目睛[11-12]。

    2 基于一氣周流理論的甲狀腺相關(guān)眼病治法治則

    2.1 培中土以升降有序

    《四圣心源·勞傷解》云“中氣衰則升降窒,腎水下寒而精病,心火上炎而神病,肝木左郁而血病,肺金右滯而氣病……四維之病,悉因于中氣[7]52?!秉S元御強(qiáng)調(diào)在治療上多扶助中土,恢復(fù)一氣流通,主張諸病用藥“首在中氣”。張三錫指出:“脾胃之氣一虛,不能上升,而下流于腎肝,故陽氣者閉塞,地氣者冒明,邪害空竅,令人耳目不明。”中土失旋,濕阻脾胃,痰濕瘀血聚積于目,可見眼瞼浮腫,雙眼突出、伴異物感,白睛腫脹,精微物質(zhì)無以濡養(yǎng)全身,甚者可出現(xiàn)肌肉萎軟無力等,可見于TAO穩(wěn)定期伴結(jié)膜水腫或者重癥肌無力患者。故治療上多培中土以升降得序,使得肺胃右行以潛藏相火、肝脾左升以行氣血。方可選四君子湯合二陳湯加減,健脾以健運(yùn)中氣,增強(qiáng)化氣行水之功,使痰濕之邪有出路。胡州陽[13]以健脾祛濕為根本大法,應(yīng)用自擬四苓湯治療TAO患者,其療效良好。邵嘉鍇等[14]基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)分析中醫(yī)藥治療甲狀腺相關(guān)眼病組方規(guī)律,發(fā)現(xiàn)茯苓用藥頻次居于首位,以上結(jié)果均表明在臨床實踐中治療TAO以健脾利濕益氣、護(hù)顧中氣為基本原則。

    2.2 疏肝木以一氣暢通

    肝主疏泄,肝木曲直,若肝木升阻,木氣郁滯,氣郁久則化火、生痰,上犯清竅或氣無力推動血液運(yùn)行,聚而成瘀,痰瘀互結(jié)于清竅及頸前,則見目脹、目赤、雙目突出,伴甲狀腺腫大、結(jié)節(jié)等,可見于TAO活動期患者。故治療上多疏肝木以一氣流通,氣順則火消,肝木左升推動軸輪轉(zhuǎn)動,精微輸布順暢,可濡養(yǎng)全身各臟腑經(jīng)絡(luò),使臟腑氣化功能正常。方可選丹梔逍遙散加減,以疏肝解郁,一氣流動通暢,可清泄肝火,補(bǔ)土健脾,得以明目。黃元御提出: “厥陰風(fēng)木,生于腎水而長于脾土,水土溫和,則肝木發(fā)榮,木靜而風(fēng)恬[6]831?!薄督饏T要略》所言“見肝之病,知肝傳脾”,認(rèn)為土濕水寒則木氣郁滯,且肝郁日久累脾,可使脾病更重,方中茯苓、白術(shù)、甘草可補(bǔ)土乘木,預(yù)防疾病傳變,營血生化有源,舒暢肝木之氣機(jī)。范艷飛[15]、陳英[16]強(qiáng)調(diào)脾失健運(yùn)、肝脾不調(diào)為本病的核心病機(jī),運(yùn)用丹梔逍遙散聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療TAO活動期患者及自擬的補(bǔ)中平目湯治療Graves眼病患者,臨床干預(yù)療效良好,切中病機(jī),補(bǔ)脾可升清降濁,疏肝可理氣瀉火,一氣流動暢達(dá)。

    2.3 宣肺氣以舒達(dá)通路

    肺主宣發(fā)肅降、朝百脈、通調(diào)水道,可因中氣不足或痰濕阻滯,一氣失調(diào),升降失序,清濁反作,精微無以上濡清竅,見眼干、眼澀等,或肺失宣降,肺機(jī)郁閉,血脈不利,水行逆亂,濁物上犯于目,見突眼、眼瞼腫脹等,可見于TAO之眼瞼腫脹明顯患者。故治療上多宣肺氣以舒達(dá)通路,肺氣調(diào)和,氣血流通,血脈通暢,臟腑之精氣皆能滋養(yǎng)于目。陳如泉[17]治療TAO常在辨證基礎(chǔ)上遣方用藥,其特色的十大治法中包含宣肺健脾、祛風(fēng)利水這一治法,多用黃芪、茯苓、白術(shù),配伍防風(fēng)、刺蒺藜等品,肺脾同補(bǔ),宣上暢下,使中氣充沛,右路得以斂降,津液得以輸布,目竅得以濡養(yǎng),水濕得以祛除[10]。

    2.4 溫腎陽以周流通暢

    腎藏精、主水,對氣血運(yùn)行、津液代謝的各個環(huán)節(jié)有主持、調(diào)節(jié)作用?!端氖バ脑础吩?“相火本自下行……戊土之不降。戊土與辛金,同主降斂……戊土不降,辛金逆行,收氣失政,故相火上炎……相火逆行,則克庚金,甲木上侵,則賊戊土[7]23?!蔽焱敛唤担瑒t相火不下反逆升,水臟失煦,則寒為病。若脾損右降不及,肺金無以降化為腎水,則見腎水虧虛;胃氣不降,相火無以下滋腎水,見腎陽虧虛、腎水虛寒,無以溫煦,漸成瘀血。出現(xiàn)視物不清、重影,雙眼突出嚴(yán)重,不等大,面浮肢腫等癥,可見于TAO后期或碘131治療術(shù)后甲減突眼患者。治療上多溫腎陽、補(bǔ)脾陽,以周流通暢,津液得以輸布,痰瘀得以祛除。廖正品認(rèn)為“甲亢突眼”可變?yōu)椤凹诇p突眼”,其突眼腫脹凝定,紅赤不顯,全身可見脾腎陽虛,痰濕留滯的癥狀,方用濟(jì)生腎氣丸加減[12];陳如泉認(rèn)為方可選右歸丸加減[11]。以上選方均可補(bǔ)益脾腎,溫陽活血利水,以溫?zé)嶂帨厮雇两∧旧?,一氣得?fù),陰陽平衡,痰瘀自消。

    3 結(jié)語

    綜上所述,“一氣周流”理論強(qiáng)調(diào)中氣的作用,對甲狀腺相關(guān)眼病治療而言,無論是肝木升阻,肺氣不利或腎陽虧虛,皆可因中氣不足、脾土受困所致,所以強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)中土、補(bǔ)充中氣,使得中土斡旋、左升右降達(dá)到一氣流通。運(yùn)用整體思維、辨證求本,基于一氣周流理論對甲狀腺相關(guān)眼病進(jìn)行病因病機(jī)及治療的探討,為甲狀腺相關(guān)眼病的辨證論治提供新思路,優(yōu)化治療方案,從一氣周流的角度讓機(jī)體進(jìn)入良性循環(huán),以改善患者的生活質(zhì)量。

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