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    基于氣化學(xué)說談射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭分期治療的診治思路

    2022-01-01 20:16:49董國菊
    環(huán)球中醫(yī)藥 2022年5期
    關(guān)鍵詞:病位主癥五臟

    董國菊

    眾所周知,慢性心力衰竭以“虛”“瘀”“水”為主要病理特點(diǎn),中國著名的中西醫(yī)結(jié)合心血管專家、國醫(yī)大師陳可冀院士認(rèn)為,氣虛血瘀水停是慢性心衰的基本病機(jī),即氣虛—?dú)饣焕叙鰷焕麆t為水[1]。臨床治療慢性心力衰竭也多以益氣溫陽活血利水為主,對此業(yè)內(nèi)已達(dá)成共識[2]。隨著西醫(yī)對心力衰竭的重新分類和定義[3],臨床應(yīng)認(rèn)識到,射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)的臨床特點(diǎn)并不完全和傳統(tǒng)射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)相同,雖然都存在不同程度的血瘀和飲停,但二者臨床主癥有所不同,提示二者病機(jī)同中有異,總結(jié)二者的核心病機(jī),用一元論思想解釋HFpEF和 HFrEF病機(jī)的異同,用一元論思想指導(dǎo)慢性心衰的治療,有利于中醫(yī)藥防治慢性心衰經(jīng)驗(yàn)的推廣。

    基于HFpEF和 HFrEF發(fā)病過程中同的病理產(chǎn)物——血瘀和飲停,結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典理論氣化學(xué)說,筆者認(rèn)為氣化不利是二者的核心病機(jī),但二者氣化不利的內(nèi)涵不同,臨床治療不宜籠統(tǒng)概括為“益氣活血利水”。此外,在HFpEF發(fā)病的不同階段,氣化不利所涉及臟腑不同、程度不同,診治思路、遣方用藥又需甄別對待。

    1 基于氣化學(xué)說看HFpEF和HFrEF病機(jī)的異同

    1.1 中醫(yī)對氣化學(xué)說的認(rèn)識

    氣化是指氣的運(yùn)動產(chǎn)生的種種變化。廣義的氣化涵蓋宇宙萬物,《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為:“萬物象變,氣化使然”。狹義的氣化主要指人體氣機(jī)的運(yùn)動變化。氣化學(xué)說作為中醫(yī)經(jīng)典理論之一,其內(nèi)容主要是指人體氣的運(yùn)動產(chǎn)生的各種變化,氣的運(yùn)動包括升降出入,運(yùn)動產(chǎn)生的變化包括氣、血、津、液、精的相互化生??梢哉f氣化是生命活動的最基本形式,氣化的過程就是人體生命活動的過程[4]。沒有氣化,就沒有物質(zhì)的代謝過程,就會出現(xiàn)津不化血,血不化津,瘀血不行,水谷不化等諸多病理產(chǎn)物。因此很多疾病的發(fā)生發(fā)展都與氣化不利有關(guān),概括而言,氣化不利主要有兩種形式:一種是氣或者陽氣的相對不足,主要是陰邪郁遏了陽氣,致陽氣敷布不利;另一種是氣或者陽氣的絕對不足,主要是氣或者陽氣虛衰,無力氣化。但是不同疾病涉及的氣化不利的病機(jī)又不完全相同,也就是何氣(何臟何腑何經(jīng)何絡(luò))之化和氣之何化(水飲、痰濁、血瘀)不同[5]。

    1.2 氣化不利是HFpEF和HFrEF共同的核心病機(jī)

    HFpEF是一種臨床異質(zhì)性明顯、病機(jī)復(fù)雜的綜合征[6],雖然HFpEF和HFrEF同屬于心力衰竭范疇,但二者的西醫(yī)病理機(jī)制不同,西醫(yī)目前治療HFrEF的方案并不適用于HFpEF[7],HFpEF已經(jīng)成為社會公共衛(wèi)生難題,影響了半數(shù)心衰患者的生活質(zhì)量[8]。

    中醫(yī)治療HFpEF也尚處于起步階段,目前不少學(xué)者仍繼續(xù)應(yīng)用治療HFrEF的臨床經(jīng)驗(yàn)治療HFpEF。結(jié)合臨床實(shí)踐,筆者認(rèn)為,二者都存在不同程度的血瘀和飲停,提示都存在氣化不利,這是二者共同的核心病機(jī)。但二者的臨床主癥和預(yù)后轉(zhuǎn)歸都不盡相同,提示不應(yīng)再拘泥于傳統(tǒng)HFrEF的治療思路來治療HFpEF。HFrEF以乏力為癥,是氣或者陽氣的絕對不足在前,氣虛導(dǎo)致氣化無力,氣虛則血瘀,血不利則為水。HFpEF是以活動耐量下降為主癥[9],是氣或者陽氣的相對不足,因水飲之邪盛致陽氣被抑,以陽氣敷布不利、氣化障礙導(dǎo)致飲停、血瘀為主。結(jié)合氣化學(xué)說,不僅要認(rèn)識到HFpEF的氣化不利不同于HFrEF的氣化不利,而且臨證中應(yīng)認(rèn)識到,不同發(fā)病階段,HFpEF的何氣之化和氣之何化亦有不同,因主癥不同、病機(jī)不同,治療理法方藥也應(yīng)不同。

    2 HFpEF分期診治思路

    2.1 HFpEF早期診治思路——病機(jī)以心肺氣化不利為主,宜心肺同治

    不同于HFrEF初期即表現(xiàn)為氣虛導(dǎo)致的乏力,HFpEF早期是以活動耐量下降為主癥,即靜息時(shí)無明顯不適,動則氣促。西醫(yī)認(rèn)為此階段病理主要為心臟舒張功能減退導(dǎo)致的肺淤血,筆者認(rèn)為此階段的病位在心和肺,病機(jī)為心肺之氣氣化不利。需要注意的是,HFpEF早期氣化不利不同于HFrEF的心肺氣/陽氣的絕對不足,由于疾病尚處于早期,正氣不虛,但水飲邪氣內(nèi)停于肺,導(dǎo)致心肺陽氣被抑,影響了心肺陽氣的溫煦布散,好比是“烏云遮日”。這個(gè)時(shí)候治療思路不是用四逆輩溫中回陽,使“春回大地”,而是需要用苓桂劑溫化水飲以達(dá)“撥云見日”之效。

    苓桂劑是指《傷寒論》中以茯苓、桂枝為主藥的方劑,主要是用來治療水氣不化、心陽被抑、水氣上沖的疾患,是仲景對氣化學(xué)說具體應(yīng)用和發(fā)展的體現(xiàn)。其中最具有代表的是苓桂術(shù)甘湯。雖然苓桂術(shù)甘湯防治心衰病的研究頗多,但其組成缺少活血藥,不能完全契合心衰病血瘀水停的機(jī)制?;诖?,筆者結(jié)合臨床實(shí)踐,根據(jù)主癥“動則氣促”,提出HFpEF早期的病機(jī)以上焦氣化不利為主,治療應(yīng)心肺同治,通過蠲飲化瘀以達(dá)“撥云見日”之效。在苓桂術(shù)甘湯基礎(chǔ)上去甘草,加赤芍,形成苓桂氣化一號方。方中茯苓為君,入心、肺、脾、腎經(jīng),其性上行,滋上焦水源,其功下行,淡滲利小便以行太陽之水;桂枝為臣,入心、肺經(jīng),通陽化氣,溫振被抑的心陽;赤芍為佐,一方面通順血脈,活血化瘀;另一方面,助茯苓、桂枝發(fā)揮去水氣,利小便之作用。桂枝走表利于上,芍藥走里利于下。上為陽,下為陰,正體現(xiàn)仲景桂、芍對應(yīng)作用在水氣病中而各顯身手。白術(shù)為使,健脾利水。該方雖只有四味藥,但配伍精當(dāng),可助陽化氣,使飲消瘀散。

    2.2 HFpEF中期診治思路——病機(jī)以心脾氣化不利為主,宜心脾同治

    隨著病情發(fā)展,肺淤血導(dǎo)致肺動脈壓力不斷增加,進(jìn)而導(dǎo)致右心系統(tǒng)壓力增大,開始出現(xiàn)消化道淤血癥狀。筆者認(rèn)為此階段病位主要在心和脾,病機(jī)為心和脾氣氣化不利。心主血脈,心氣氣化不利,則血行瘀滯,癥見心脈痹阻引起的胸悶憋氣;脾主運(yùn)化水濕和運(yùn)化水谷,脾氣氣化不利,則水濕、水谷不化,阻礙中焦氣機(jī)升降,癥見納差、脘腹不適、口渴等癥狀。這個(gè)階段,氣/陽氣開始有消耗,但仍以血脈郁滯和飲停中焦的邪實(shí)為主。

    針對HFpEF中期胸悶憋氣、脘腹不適的主癥,筆者認(rèn)為HFpEF中期的病機(jī)以中焦氣化不利為主,治療應(yīng)心脾同治,以五苓散去豬苓加赤芍,形成苓桂氣化二號方。該方重用澤瀉為君,其性甘淡,利濕行水。桂枝為臣,性辛甘溫,歸心、肺、膀胱經(jīng),溫陽化氣以助澤瀉利水?!端貑枴れ`蘭秘典論篇》謂:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣”,膀胱的氣化有賴于陽氣的蒸騰,桂枝通陽化氣,氣化則水化。茯苓淡滲,佐澤瀉增強(qiáng)其利水滲濕之功。赤芍苦微寒,色赤入血,活血行滯,治療血瘀兼證,與茯苓共為佐藥。白術(shù)升降脾胃氣機(jī),引諸藥達(dá)中焦,為使藥。全方共奏通陽化氣、活血行水之功,使中焦水濕得化,脾運(yùn)得健,氣化得行,血瘀得消。五苓散方證存在于水液代謝的全過程,但有三焦氣化不利之征象,隨癥加減均可用之[10]。

    2.3 HFpEF晚期的診治思路——病機(jī)以心腎氣化不利為主,宜心腎同治

    HFpEF晚期癥狀與HFrEF相似:患者因?yàn)樽笮氖鎻堩槕?yīng)性進(jìn)一步下降,肺淤血加重,右心系統(tǒng)負(fù)荷增加,體循環(huán)回流障礙,出現(xiàn)下肢水腫,嚴(yán)重者腹部水腫;同時(shí)由于肺淤血的進(jìn)一步加重,患者出現(xiàn)呼吸困難、甚至喘憋不能平臥等癥狀。此階段陽氣進(jìn)一步消耗,由相對不足轉(zhuǎn)為絕對不足。HFpEF晚期病位在心和腎,即心和腎氣氣化不利,腎陽為一身之元陽,腎陽不足,氣化失司,水濕泛濫;陽虛則寒,血得寒則凝。

    針對HFpEF晚期喘憋、乏力、水腫的主癥,筆者認(rèn)為該階段病機(jī)以下焦氣化不利為主,由于心腎陽氣不足,溫煦無權(quán),水飲泛濫,溢于四肢,上犯心肺。治療應(yīng)該心腎同治,方選真武湯去生姜加桂枝,形成苓桂氣化三號方。該方以大辛大熱的附子為君藥,入心、腎、脾經(jīng),能溫腎回陽、化氣行水;桂枝為臣,與附子同用,共同達(dá)到振奮陽氣,溫化驅(qū)散水濕的目的;茯苓、白術(shù)健脾益氣、利水滲濕,赤芍活血化瘀兼利小便以行水氣,共為佐藥。全方共奏溫補(bǔ)陽氣,活血利水之功。陽氣充足,小便氣化正常,水邪得以從小便祛;陽氣充沛,鼓動心脈以促血行;陽氣充盛,則 “血得熱則行”,血瘀得以消散。

    3 基于氣化學(xué)說看HFpEF以心為主,涉及五臟的發(fā)病特點(diǎn)

    3.1 HFpEF病位在心,以心氣氣化不利為主

    從整個(gè)機(jī)體而言,臟腑陽氣是氣化的動力源泉,臟腑氣化之氣機(jī)失常,比如升太過/不足或者降太過/不足,都會導(dǎo)致津液代謝失常,出現(xiàn)痰、飲、水、濕等病理產(chǎn)物。所以,不能離開臟腑機(jī)能孤立地討論氣化[11]。將氣化學(xué)說和臟象學(xué)說有機(jī)結(jié)合,能更好地理解HFpEF以心為主,涉及五臟的發(fā)病特點(diǎn)。

    《素問·痿論篇》曰:“心主身之血脈?!?心氣推動血液在體內(nèi)循行,是氣機(jī)的“動”;同時(shí)心氣通過攝納使血不溢于脈外,是氣機(jī)的“收”。HFpEF的核心在于心氣推動異常,血行瘀滯,故病位在心[12]。心居胸中,而“胸為清陽之府”,如果陰邪上乘導(dǎo)致心陽被抑或者心陽不足,都會導(dǎo)致氣化不利,飲邪內(nèi)生,這是HFpEF發(fā)病的核心。

    3.2 HFpEF與五臟氣化不利皆相關(guān)

    五臟相關(guān)學(xué)說是國醫(yī)大師鄧鐵濤基于多年臨床實(shí)踐提出的,鄧?yán)险J(rèn)為心衰病位在心,心氣不足為心衰病之根本,涉及肺脾腎肝[13]。雖然HFpEF某一發(fā)病階段以某一或者某幾臟氣化不利為主,但從整體論而言,自始至終存在著五臟相關(guān)。從氣化學(xué)說的角度,五臟相關(guān)是因?yàn)槲迮K的氣機(jī)相關(guān),《素問·六微旨大論篇》:中提及“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危,故非出入則無以生長壯老已,非升降則無以生長化收藏”。人體心火下降,腎水上升,肝升肺降,脾升胃降……五臟氣化有序,維持了人體的整個(gè)生命過程,保障了機(jī)體的呼吸、循環(huán)等各項(xiàng)生命活動的和諧運(yùn)轉(zhuǎn)[14]。所以說HFpEF的發(fā)病與五臟氣化不利皆相關(guān)。

    首先是與肺相關(guān):心主血,肺主氣,肺的氣化過程以“宣降”為主要?dú)鈾C(jī),宣:向上升宣和向外布散,《靈樞·決氣》曰:“上焦開發(fā),宣五谷味,熏膚、充身、澤毛,若霧露之溉,是謂氣”,即是肺的宣發(fā)過程。降:向內(nèi)吸入清氣和向下通調(diào)水道,《素問·經(jīng)脈別論篇》 曰“脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱?!奔词欠蔚拿C降過程。雖然肺氣有升有降,但以降為主要?dú)鈾C(jī)進(jìn)行其氣化活動。HFpEF早期肺氣失于宣降,一方面不能輔助心君行血,導(dǎo)致血行瘀滯;另一方面不能通調(diào)水道,導(dǎo)致水飲內(nèi)生。

    其次是與脾相關(guān):脾主運(yùn)化,其氣機(jī)在于升清,將水谷精微上輸于心肺, “灑陳于六腑而氣至,和調(diào)于五臟而血生?!?HFpEF中期脾氣失于升清,水谷精微得不到布散,出現(xiàn)食欲減退、脘腹脹滿。

    再次是與腎相關(guān):腎藏精,主水、納氣?!端貑枴つ嬲{(diào)論篇》 曰:“腎者水臟,主津液?!蹦I陽蒸化腎陰,清者上升養(yǎng)臟腑,濁者下降走水道,“腎氣化則二便通”,腎的氣化,升降有序,以升為主。HFpEF晚期腎陽溫化不足,“氣化則精生”和“精化為氣”受到影響,精氣不足,出現(xiàn)精神萎靡、疲乏無力;同時(shí)腎陽不足致膀胱氣化失司,出現(xiàn)小便不利,水溢肌膚。

    最后是與肝相關(guān):肝為風(fēng)木之臟,主疏泄而藏血,只有肝的氣機(jī)升發(fā)、條達(dá),全身的氣機(jī)才能運(yùn)動調(diào)暢,氣化得以正常。

    4 結(jié)語

    氣化學(xué)說是解釋人與自然(宏觀)相應(yīng)、人自身臟腑、經(jīng)絡(luò)相和(中觀)、局部臟腑氣化分工(微觀)的中醫(yī)經(jīng)典理論[15]。氣化思想高度概括了人體生命活動,系統(tǒng)闡述了以臟腑為主體、以升降出入為主要形式的氣化運(yùn)動,使精、氣、血、津、液相互化生、代謝過程生化不息[16]。筆者認(rèn)為氣化學(xué)說的正向思維是氣(某臟之氣)—?dú)鈾C(jī)(氣的運(yùn)動)—?dú)饣?運(yùn)動產(chǎn)生的變化),當(dāng)氣化不利、出現(xiàn)病理產(chǎn)物時(shí),需要逆向推理,什么變化(氣血津液精)發(fā)生異常—何種氣機(jī)(升降出入)發(fā)生異?!闻K之氣發(fā)生異常。HFpEF的臨床診治思維正是這種思維的具體體現(xiàn),結(jié)合疾病不同階段的主癥和病理產(chǎn)物,分析不同階段的病機(jī)異常,進(jìn)而落腳于臟腑辨證,根據(jù)臟腑的氣化功能特點(diǎn),更好地指導(dǎo)臨床遣方用藥,以偏糾偏[17]。

    筆者針對HFpEF發(fā)病過程中的三個(gè)不同階段,以仲景的苓桂劑為主體,結(jié)合每一個(gè)階段臟腑氣化不利的特點(diǎn),提出分期診治思想。HFpEF早期,病位主要在心肺,以飲邪內(nèi)盛、郁遏心肺陽氣為主,此時(shí)陽氣虛損不明顯,治療以苓桂術(shù)甘湯加減,以通陽化氣、蠲飲化瘀為主,以達(dá)心肺同治;HFpEF中期,病位主要在心脾,仍以邪實(shí)為主,血脈郁滯,飲邪已浸淫中焦,人體氣/陽氣開始有消耗,治療以五苓散加減,以通陽化氣、活血行水為主,以達(dá)心脾同治;HFpEF晚期,病位主要在心腎,此時(shí)心腎陽氣不足,氣化無權(quán),水飲泛濫,治療以真武湯加減,以溫補(bǔ)陽氣,活血利水為主,以達(dá)心腎同治。

    簡言之,在發(fā)病早期陽氣相對不足的時(shí)候,治療以“通陽”為主;在發(fā)病后期陽氣虛損明顯的時(shí)候,治療以“溫陽”為主,這種診治思路和理念可以起到執(zhí)簡馭繁的作用。未來,筆者將進(jìn)一步在基礎(chǔ)和臨床研究中不斷證實(shí)、拓展和完善氣化學(xué)說在HFpEF中的指導(dǎo)作用,提升中醫(yī)藥防治HFpEF的理論水平和實(shí)踐能力。

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