中醫(yī)防治糖尿病視網(wǎng)膜病變的研究進(jìn)展*

河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院

冉德聰 張忠勇△ 王曉蘊(yùn)△ 王元松△(石家莊 050091)

提要 糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病(DM)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是失明的主要原因之一。隨著DM患病率快速增長，DR的發(fā)病率也逐年上升，如何有效防治已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的重點(diǎn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段應(yīng)充分掌握其適應(yīng)證、存在著明確的副作用、面臨著問題及困惑。中醫(yī)學(xué)對(duì)DR認(rèn)識(shí)已久，圍繞整體觀念和辨證論治，很多醫(yī)家在提高DR臨床療效上做了大量工作，取得了良好的療效，積累了寶貴的臨證經(jīng)驗(yàn)。文章選取近年來中醫(yī)防治DR文獻(xiàn)，從病因病機(jī)、辨證施治、針灸療法、治未病、藥食同療等方面對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了梳理綜述，以期為臨床治療提供參考。

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病(DM)重要的微血管病變[1]，是最常見的視網(wǎng)膜血管病，成為40歲以上人群主要致盲眼病之一。依據(jù)DR的發(fā)展階段和嚴(yán)重程度，臨床分為非增殖型(NPDR)和增殖型(PDR)[2]。糖尿病黃斑水腫(DME)是導(dǎo)致糖尿病患者視力下降的主要原因，可發(fā)生于DR的各階段[3]。

目前，有關(guān)DR的研究方向很多，但是對(duì)于DR確切的發(fā)病機(jī)制尚無統(tǒng)一定論[4]?？寡軆?nèi)皮生長因子(VEGF)治療已經(jīng)成為眼科血管增生性疾病的一線治療選擇，但給藥方式增加了眼內(nèi)炎、玻璃體出血等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且藥物價(jià)格昂貴以及更長遠(yuǎn)的療效評(píng)價(jià)有待臨床研究[5]。治療方案的選擇，應(yīng)充分掌握其適應(yīng)證。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方式上的新進(jìn)展以及抗VEGF治療聯(lián)合治療仍需要進(jìn)一步探究[4，6]。圍繞整體觀念和辨證論治，中醫(yī)防治DR存在很大的空間。很多醫(yī)家在提高DR臨床療效上做了大量工作，取得了良好療效，中醫(yī)中藥防治DR優(yōu)勢不斷凸顯，現(xiàn)將近年來的研究進(jìn)展歸納如下。

1 DR的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)對(duì)本病認(rèn)識(shí)已久，劉守真《宣明論方·消渴總論》言消渴“可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”，張子和《儒門事親·三消論》也云：“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤痱之類?！逼鋵儆谥嗅t(yī)學(xué)“視瞻昏渺”“暴盲”“消渴內(nèi)障”等范疇。DR病因病機(jī)復(fù)雜，現(xiàn)代中醫(yī)各家從陰陽、臟腑、經(jīng)絡(luò)等方面進(jìn)行了闡述。陽虛是DR病情進(jìn)展的本質(zhì)，是其轉(zhuǎn)變?yōu)樵鲋承偷年P(guān)鍵因素?！瓣柣瘹狻辈蛔銥镈R的關(guān)鍵病機(jī)[7]。DR的進(jìn)展與督脈陽虛密切相關(guān)[8]。樸氏等[9]以消渴傳變?yōu)橄誓坎〉牟C(jī)規(guī)律。消渴以腎虛為本，消渴日久，耗竭腎陰，“母病及子”，累及肝臟，并發(fā)目疾。并且，肝在竅為目，肝與目在生理病理上關(guān)系密切。仝小林[10-11]認(rèn)為糖尿病可分為肥胖型與消瘦型兩大主要類型。肥胖型屬脾癉范疇，消瘦型屬消癉范疇。脾癉眼病脾腎陽虛，絡(luò)脈瘀滯。消癉眼病火熱與氣虛、陰虛并存。李志英教授[12]認(rèn)為病因多屬本虛，因虛生濕、致瘀，為本虛標(biāo)實(shí)證。董氏等[13]認(rèn)為《金匱要略》血痹和糖尿病微血管并發(fā)癥的共同病因?yàn)檠j(luò)損傷，從血痹病傳的規(guī)律探討糖尿病微血管并發(fā)癥的證治特點(diǎn)，提出DR病因病機(jī)為血痹津血虧虛加重而病傳血證虛勞亡血。郭氏等[14]基于中醫(yī)絡(luò)脈理論，從“絡(luò)”闡釋DME的發(fā)病機(jī)制，提出久病入絡(luò)，正虛絡(luò)傷，絡(luò)脈瘀阻，血瘀水停，絡(luò)脈氣血滲灌失調(diào)；以及脾腎不足，運(yùn)化無力，致水液痰濕結(jié)聚黃斑。

2 DR的臨床防治

2.1 辨證分型 林蘭教授[15]將DR辨證為5型：(1)肝郁氣滯，目絡(luò)受阻，以丹梔逍遙散加減疏肝行氣消滯；(2)脾虛濕盛，痰濁阻絡(luò)，以溫膽湯加減健脾化痰通絡(luò)；(3)肝腎不足，水虧目黯，以駐景丸加減補(bǔ)益肝腎明目；(4)氣血兩虛，目失所榮，以八珍湯加減補(bǔ)氣養(yǎng)血明目；(5)陰虛陽亢，火傷目絡(luò)，以犀角地黃湯加減清肝涼血明目。著名中醫(yī)眼科學(xué)家龐贊襄學(xué)術(shù)繼承人劉懷棟[16]將DR分為3型：(1)陰虛血熱型，常用滋陰涼血解郁湯；(2)氣陰兩虛型，常用益氣養(yǎng)陰解郁湯；(3)肝郁脾虛型，常用清肝解郁益陰滲濕湯。張氏等[17]基于玄府理論將DR分虛實(shí)論治，補(bǔ)虛為主者：(1)氣血虧虛，治宜益氣補(bǔ)血，常選益氣聰明湯或芎歸補(bǔ)血湯；(2)脾腎兩虛，治宜補(bǔ)腎健脾，常選加味腎氣丸或桂附地黃湯；(3)肝腎不足，治宜滋補(bǔ)肝腎，常選駐景丸加減方或杞菊地黃丸。祛實(shí)為主者：(1)熱郁玄府，治宜清熱解郁，常選玉泉丸合白虎加人參湯加減；(2)瘀血內(nèi)停，治宜活血化瘀，常選血府逐瘀湯或通竅活血湯；(3)痰濕阻滯，治宜除濕化痰，常選參苓白術(shù)散和二陳湯。趙氏等[18]將DR分為3個(gè)證型，以玉液湯為基礎(chǔ)化裁而來的類方可以針對(duì)不同的證型。(1)初期以氣陰兩虛為主，基本組成為山藥、天花粉、白術(shù)、山茱萸，以補(bǔ)氣養(yǎng)陰藥物為主；(2)中期以肝腎虧虛為主，基本組成為黃芪、葛根、丹參、三七，以補(bǔ)肝腎強(qiáng)腰膝、活血生津藥物為主；(3)晚期以陰陽兩虛為主，基本組成為黃芪、葛根、丹參，以滋陰溫陽藥物為主。另外，陰虛燥熱作為3種證型共同的致病基礎(chǔ)，六味地黃丸與杞菊地黃丸類方靶向治療這一致病基礎(chǔ)，出現(xiàn)在不同證型中。黃芪、葛根這些益氣生津藥物也是針對(duì)陰虛燥熱而設(shè)。

2.2 自擬方治療 在近年來很多中醫(yī)防治DR臨床研究的文獻(xiàn)中存在自擬方。從常規(guī)藥物治療到激光光凝，自擬方廣泛應(yīng)用于DR各階段的治療。史氏等[19]在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加服升清降濁通絡(luò)明目方(藥物組成：黃芪、蒼術(shù)、大黃、枳實(shí)、厚樸、肉桂、玄參、山藥、丹參、澤蘭、三七、益母草、山楂、決明子、澤瀉、黃連、瓜蔞、密蒙花)治療氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻型2型糖尿病非增殖期視網(wǎng)膜病變100例，并與單純常規(guī)西藥治療100例對(duì)照觀察。發(fā)現(xiàn)治療組眼底及視力改善情況均優(yōu)于對(duì)照組。翟氏等[20]將80例陰虛血瘀型DR屬Ⅰ、Ⅱ期病變患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各40例，2組均給予常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上，觀察組采用護(hù)網(wǎng)明目湯(藥物組成：石斛、葛根、赤芍、丹參、楮實(shí)子、天花粉、黃精、決明子)聯(lián)合羥苯磺酸鈣膠囊治療，對(duì)照組單純羥苯磺酸鈣膠囊治療。發(fā)現(xiàn)觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組；治療后中醫(yī)癥狀評(píng)分主癥、次癥評(píng)分比較，觀察組均低于對(duì)照組。馮氏[21]采用明目地黃湯加減(藥物組成：黃芪、決明子、生地黃、牡蠣、浮小麥、牡丹皮、益母草、山茱萸、山藥、枸杞子、茯苓、葛根、茺蔚子、丹參、澤瀉、三七)聯(lián)合激光治療肝腎陰虛型DR 64例(110眼)，并與單用激光治療64例(110眼)對(duì)照觀察。發(fā)現(xiàn)觀察組療效及視力改善情況優(yōu)于對(duì)照組。陳氏等[22]采用密蒙花方(藥物組成：生黃芪、烏梅、黃連、肉桂、密蒙花、益母草、女貞子)聯(lián)合全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療2型DR 42例，并與單純采用全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療42例對(duì)照觀察,發(fā)現(xiàn)觀察組視力及眼底改善情況均優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 中成藥治療 中成藥亦廣泛應(yīng)用于DR的治療，尤其對(duì)于糖尿病非增殖期視網(wǎng)膜病變。王氏等[23]在基礎(chǔ)疾病治療基礎(chǔ)上加服桂枝茯苓丸治療血瘀阻絡(luò)型2型糖尿病非增殖期視網(wǎng)膜病變 33例，并與單純基礎(chǔ)疾病治療32例對(duì)照觀察。發(fā)現(xiàn)桂枝茯苓丸能夠更好地提高患者視力，改善眼底病變情況和中醫(yī)證候。位氏等[24]將62例氣陰兩虛、血行瘀滯型2型糖尿病非增殖期視網(wǎng)膜病變患者隨機(jī)分為治療組30例和對(duì)照組32例，2組均行基礎(chǔ)治療，對(duì)照組加用羥苯磺酸鈣膠囊，治療組在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上加用津力達(dá)顆粒聯(lián)合通心絡(luò)膠囊。發(fā)現(xiàn)總有效率治療組高于對(duì)照組，中醫(yī)證候改善情況治療組優(yōu)于對(duì)照組。王氏等[25]將200例DR患者隨機(jī)分為治療組對(duì)照組各100例，對(duì)照組口服胰激肽原酶腸溶片，治療組在此基礎(chǔ)上加服和血明目片。發(fā)現(xiàn)治療組臨床療效及眼底情況優(yōu)于對(duì)照組，且安全性好。李氏[26]將80例2型糖尿病非增殖期視網(wǎng)膜病變患者隨機(jī)分為治療組對(duì)照組各40例，2組均給予常規(guī)治療，對(duì)照組口服甲鈷胺片，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服明目地黃丸。發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用具有較好的療效，可改善視網(wǎng)膜病變。高氏等[27]將80例2型DR患者隨機(jī)分為觀察組43例(74眼)和對(duì)照組37例(69眼)，治療前2組患者均給予內(nèi)科常規(guī)治療，觀察組采取復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合激光光凝，對(duì)照組單純激光治療。研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用能夠有效改善視力，療效好于單純激光光凝。周氏等[28]采用復(fù)方血栓通膠囊聯(lián)合激光治療DR 單眼病變50例，并與單純激光治療50例對(duì)照觀察。發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療的臨床效果顯著。

2.4 針灸療法

2.4.1 毫針刺法：單純針刺或針刺聯(lián)合療法(針刺結(jié)合中醫(yī)治療或者西醫(yī)治療)治療DR具有較高的臨床價(jià)值[29]。喬氏等[30]將34例2型DR分期Ⅱ期眼底出血患者在保證血糖控制在正常范圍的基礎(chǔ)上，以“過眼熱”針法為主針刺風(fēng)池、太陽、睛明、攢竹、三陰交、合谷。自身前后對(duì)照發(fā)現(xiàn)針刺治療能夠改善癥狀及眼底出血，提高視力，療效確切。劉氏等[31]主穴配穴辨證針刺治療輕、中度糖尿病非增殖期視網(wǎng)膜病變無DME 40例，并與熱熨治療45例對(duì)照觀察。發(fā)現(xiàn)2種療法均能改善患者主觀癥狀，且針刺療效優(yōu)于熱敷，值得在社區(qū)推廣應(yīng)用。

2.4.2 穴位注射法：該方法將針刺和藥物的雙重刺激作用有機(jī)結(jié)合起來。史氏等[32]將68例氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)型2型糖尿病非增殖期視網(wǎng)膜病變患者隨機(jī)分為聯(lián)合組對(duì)照組各34例(68眼)，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合組給予穴位注射結(jié)合中藥湯劑治療，對(duì)照組中藥湯劑治療。發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療能夠提升患者中心視力，臨床效果顯著。袁氏[33]將86例氣陰兩虛型DR患者隨機(jī)分為觀察組對(duì)照組各43例，觀察組給予加味補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合穴位注射治療，對(duì)照組單純穴位注射治療。發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療能夠降低患者血糖水平，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)。上述研究說明穴位注射或中藥湯劑對(duì)DR都有療效，且聯(lián)合應(yīng)用療效優(yōu)于單一療法；同時(shí)說明穴位注射治療DR效果明確。

2.4.3 穴位貼敷法：陳氏[34]將86例氣陰兩虛、郁熱夾瘀型DR隨機(jī)分為對(duì)照組觀察組各43例，在血糖控制的基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予羥苯磺酸鈣膠囊，觀察組在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上增加穴位貼敷(穴選太陽、陽白、睛明)聯(lián)合化瘀復(fù)明湯。發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療能夠改善患者視功能及視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高療效，安全性好。

2.4.4 耳針法：耳穴壓丸法是目前最常用的方法。龍氏[35]將60例氣虛血瘀型2型糖尿病非增殖期視網(wǎng)膜病變患者隨機(jī)分為治療組對(duì)照組各30例(50眼)，在按護(hù)理方案進(jìn)行健康指導(dǎo)基礎(chǔ)上，治療組采用耳穴壓豆(耳穴選肝、脾、內(nèi)分泌、耳迷走神經(jīng)反射點(diǎn)、眼、屏間前、屏間后)聯(lián)合中藥離子透入，發(fā)現(xiàn)此法能夠改善患者癥狀以及視力和眼底病變。

2.5 治未病 防治DR視覺損傷的關(guān)鍵是“防”，不是“治”，這是唯一能夠降低DR高發(fā)病率和高致盲率的有效方法[36]。中醫(yī)防治理論特別強(qiáng)調(diào)“防重于治，防治結(jié)合”。金威爾教授[37]在前賢醫(yī)家的基礎(chǔ)上設(shè)立了加味補(bǔ)陽還五湯(補(bǔ)陽還五湯去地龍，加生地黃、玄參，蒼術(shù)、茯苓、山藥)用于DR臨床防治。王氏等[38]借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)亞臨床DME的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為其核心病機(jī)為脾氣虧虛，水濕內(nèi)停。辨證為2型：(1)氣陰兩虛，治宜益氣養(yǎng)陰，方用密蒙花方；(2)氣虛水停，治宜益氣健脾、利水消腫，藥用黃芪、附子、桂枝、白術(shù)、茯苓、淫羊藿、車前子。在精準(zhǔn)評(píng)估的基礎(chǔ)上，從心身、生活方式、運(yùn)動(dòng)、飲食等方面調(diào)護(hù)，中藥干預(yù)，預(yù)后評(píng)價(jià)以構(gòu)建中醫(yī)防治方案。

2.6 藥食同療，心身同治 藥膳有益于DR患者調(diào)護(hù)，李志英教授[12]提出：(1)氣陰兩虛，以山藥豬胰燉湯(鮮豬胰1個(gè)，鮮山藥250 g，鹽2 g)益氣養(yǎng)陰；(2)陰陽兩虛，以知母人參茶(知母30 g，人參15 g)生陽長陰。另外，很多醫(yī)家[12，37-40]提出DR病程長，治療過程中注重觀察患者情志，并加以疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者保持良好的心態(tài)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。在遣方用藥時(shí)，辨證予以疏肝理氣，調(diào)暢情志，隨證加減疏肝解郁、清肝瀉火、健脾和胃中藥。

2.7 基礎(chǔ)治療 DR發(fā)病率與糖尿病的病程、控制情況等有關(guān)。肥胖、吸煙、高血脂、妊娠、高血壓、腎病等可加重DR[2]。治療應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，治療高血壓，定期眼底檢查[2]。DR的治療是綜合性治療，包括全身治療和眼局部治療。全身治療主要是采用系統(tǒng)用藥控制血糖、血壓、血脂等。中藥多為復(fù)方制劑，兼顧降糖調(diào)脂、改善微循環(huán)的功效，符合DR綜合治療的趨勢，具有一定的發(fā)展?jié)摿41]。很多醫(yī)家重視基礎(chǔ)治療。高彥彬教授[42]強(qiáng)調(diào)不可偏廢現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)治療。盡量使患者空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂達(dá)標(biāo)。針?biāo)幗Y(jié)合是張仁[40]的治療思路與特色，強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定血糖是控制DR的前提，針對(duì)DM的治療用藥需要堅(jiān)持；同時(shí)，對(duì)于抗VEGF治療持開放、積極的態(tài)度。李志英教授[12]指出對(duì)患者進(jìn)行DM健康教育、病情監(jiān)測。

3 展望

辨證論治是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則。在近年來大量中醫(yī)防治DR臨床研究的文獻(xiàn)中，很多臨床研究在病例選擇時(shí)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)均明確了辨證分型，彰顯了辨證論治的基本原則。遺憾的是，一些臨床研究診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)并未提及辨證，發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)辨證論治的診治優(yōu)勢更是無從談起。另外，有些研究在病例選擇方面明確指出糖尿病分型，DR臨床分期或分級(jí)，DME分級(jí)。一些研究在治療方法方面對(duì)照組常規(guī)治療方案有待明確，DR患者控制血糖、血壓、血脂等基礎(chǔ)治療不可或缺。應(yīng)加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)，做高水平的臨床研究，病例選擇、治療方法、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容規(guī)范化，為中醫(yī)治療DR提供有說服力的臨床依據(jù)。

借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)DR臨床分期或分級(jí)的認(rèn)識(shí)，發(fā)揮中醫(yī)比較優(yōu)勢。臨床治療中，對(duì)于DM患者，應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，治療高血壓，定期眼底檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及早治療。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出DR一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防工作的“主戰(zhàn)場”在社區(qū)，強(qiáng)調(diào)首先嚴(yán)格控制血糖、血壓和血脂水平，其次健康教育[36]。對(duì)于糖尿病非增殖期視網(wǎng)膜病變，特別是輕、中度糖尿病非增殖期視網(wǎng)膜病變，在“治未病”思想指導(dǎo)下，遵循辨證論治的基本原則，不論是自擬方、中成藥，還是毫針刺法、穴位注射法、穴位貼敷法、耳針法等針灸技術(shù)，中醫(yī)療法在臨床中均取得了良好的療效。許多臨床研究選用糖尿病非增殖期視網(wǎng)膜病變患者作為研究對(duì)象。針對(duì)上述中醫(yī)臨床適宜病種，應(yīng)篩選療效可靠、便于推廣的治療方式。治療方式的多樣性為患者選擇提供了可能，使患者接受個(gè)體化的治療方案。對(duì)于DR中醫(yī)臨床治療方式選擇多種多樣。在針灸治療方面，不僅有單純針刺，也有針刺聯(lián)合療法，還有不同針灸技術(shù)以及中藥的聯(lián)合應(yīng)用。穴位注射與中藥湯劑聯(lián)合應(yīng)用，使針刺、注射藥物、口服中藥湯劑協(xié)同作用，發(fā)揮較好的臨床療效；常規(guī)西藥口服治療基礎(chǔ)上增加穴位貼敷聯(lián)合中藥湯劑口服，發(fā)揮協(xié)同增效作用，提高臨床療效。知名針灸專家張仁在長期臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上提出2種及2種以上針灸技術(shù)的綜合運(yùn)用即“綜合方術(shù)”。針刺為君，眼周穴位注射為臣，眶周皮膚針叩刺為佐，耳穴貼壓為使，諸法合用，提高針刺即時(shí)及持續(xù)效應(yīng)[40]。類似于中藥配伍中的相須、相使(“須使”增效)，應(yīng)在臨床中探索、歸納、總結(jié)出安全、有效、可行的組合，并推廣應(yīng)用，以發(fā)揮針灸優(yōu)勢。

綜上所述，遵循辨證論治的基本原則，借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)DR臨床分期或分級(jí)的認(rèn)識(shí)及基礎(chǔ)治療。對(duì)于糖尿病非增殖期視網(wǎng)膜病變，特別是輕、中度糖尿病非增殖期視網(wǎng)膜病變等中醫(yī)臨床適宜病種，充分發(fā)揮中藥、針灸等治療優(yōu)勢，造福DR患者。