蘇春芝主任中醫(yī)師巧用柴胡桂枝湯治療肝膿腫淺析*

河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

蘭 慧 萬曼曼 蘇春芝 張金麗 蘇 飛 孟憲鑫 鄭鑫淼 馬 雯(石家莊 050011)

提要 肝膿腫屬于肝臟化膿性疾病，中醫(yī)學(xué)屬于“肝癰”“脅痛”“內(nèi)癰”等范疇。在臨床工作中，蘇春芝主任中醫(yī)師發(fā)現(xiàn)《傷寒論》中的柴胡桂枝湯證與成膿期肝膿腫的臨床表現(xiàn)方證相合，臨證謹(jǐn)守太陽少陽合病病機(jī),遣方用藥注重既病防變，未病先防，顧護(hù)中焦脾胃的調(diào)養(yǎng)，臨床收獲良效。

肝膿腫是指由細(xì)菌、真菌、阿米巴原蟲等病原體侵入肝臟，造成局部肝臟組織炎癥、壞死、化膿從而形成的肝內(nèi)化膿性疾病。肝膿腫是常見的消化系統(tǒng)疾病[1]。有相關(guān)研究表明，80%的肝膿腫是細(xì)菌性肝膿腫[2]。細(xì)菌性肝膿腫多繼發(fā)于體內(nèi)其他感染，常見于膽道感染、闌尾炎等。肝膿腫典型癥狀有高熱、寒戰(zhàn)、乏力、食欲差。西醫(yī)主要以抗菌素、介入或手術(shù)治療肝膿腫，由于患者對抗菌素耐藥，而介入穿刺引流是有創(chuàng)操作，患者難以接受，小的膿腔達(dá)不到穿刺的標(biāo)準(zhǔn)等原因，使肝膿腫的治療效果不甚理想，尋求中醫(yī)治療患者增多。中醫(yī)中藥在肝膿腫方面有著獨(dú)特優(yōu)勢,只要辨證精準(zhǔn)，切中病機(jī)，便會效如桴鼓。蘇春芝主任中醫(yī)師是河北省優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從醫(yī)30余載，臨床工作慎察巧思，遣方靈活變通，擅于治療各種消化系統(tǒng)疾病。蘇師立足于中醫(yī)經(jīng)典理論，多從六經(jīng)辨證角度論治疾病。筆者有幸侍診其左右,受益頗豐,現(xiàn)將蘇師治療成膿期肝膿腫的臨證感悟介紹如下。

1 經(jīng)方探源流

柴胡桂枝湯最早源自于張仲景的《傷寒論》，文中146條有云：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！辈窈鹬珵樾〔窈鷾凸鹬昧扛靼虢M合而成，屬于表里雙解之輕劑，主治太陽少陽合病之證。柴胡桂枝湯由柴胡、桂枝、黃芩、人參、炙甘草、芍藥、半夏、大棗、生姜等9味藥物組成。柴胡味辛苦，性寒可解半表半里之表邪。黃芩味苦性寒，可清半表半里之里邪，2藥合用清少陽經(jīng)之熱邪[3]。半夏辛溫，可溫燥痰濕，止嘔降逆，黃芩苦寒，可解毒瀉火，燥濕清熱，半夏合黃芩一熱一寒，可辛開苦降，暢達(dá)三焦氣機(jī)。生姜味辛性散，合半夏可順氣止嘔。人參甘寒，主補(bǔ)五臟，調(diào)治中焦。炙甘草有國老之稱，《神農(nóng)本草經(jīng)》中：“味甘平，主治五臟六腑寒熱邪氣?！盵4]炙甘草可調(diào)和五臟六腑，補(bǔ)中益氣。人參、炙甘草、大棗合用補(bǔ)中益氣，扶正固本。桂枝辛溫，辛能疏散表邪，溫能溫陽通脈，芍藥酸微寒，斂陰止痛，桂枝合芍藥，一陽一陰，一散一收，可恢復(fù)氣機(jī)升降，調(diào)和陰陽。諸藥合用共奏通調(diào)內(nèi)外，暢達(dá)三焦，調(diào)肝益脾，平衡陰陽之功效。

2 六經(jīng)參機(jī)變

肝膿腫屬中醫(yī)學(xué) “脅痛”“肝癰”“內(nèi)癰”等疾病。關(guān)于肝癰的發(fā)病原因《瘍科心得集》中提到：“此癥多因郁怒肝火而發(fā)，或因肝膽之氣不舉”。《醫(yī)宗金鑒》中“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡(luò)阻隔氣血凝”。肝膿腫的病因多是平素憂思惱怒，日久肝郁化火，熱毒壅肝，氣血凝滯，熱盛肉腐，化而成膿，或臟腑不和，脾胃受損，濕熱內(nèi)生，氣血瘀滯，蘊(yùn)結(jié)于肝，日久化而成膿。歷代醫(yī)家多從臟腑及分期進(jìn)行辨證施治。蘇師擅長利用《傷寒論》的六經(jīng)辨證論治疾病，重視辨病辨證相結(jié)合?！锻ㄋ讉摗分杏性? “六經(jīng)鈐百病。”各種疾病均可從六經(jīng)進(jìn)行辨證施治[5]。

蘇師認(rèn)為外邪侵襲人體，太陽首當(dāng)其沖，太陽病以惡寒發(fā)熱為主要特點(diǎn)，肝膿腫初期可見發(fā)熱惡寒類似于太陽證，況且古人有云：“有一分惡寒，便有一分表證”。正氣不足，邪氣傳入陽明。陽明病提綱：“陽明之為病，胃家實(shí)是也”。陽明經(jīng)喜潤惡燥，邪氣入內(nèi)，多導(dǎo)致胃腸功能失調(diào)，邪熱與腸中糟粕相結(jié)，導(dǎo)致大便硬結(jié)，腹痛，甚則譫語的陽明腑實(shí)證。隨著肝膿腫的病情發(fā)展，會出現(xiàn)右脅疼痛難忍，口干口渴，大便秘結(jié)難下，苔黃等類似陽明腑實(shí)證。肝膿腫出現(xiàn)黃疸時，與陽明病變證中的發(fā)黃證又相合，《傷寒論》262條有云：“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之?！逼溆喔鳁l文中均有論述。少陽為半表半里證，太陽病失治誤治，病邪傳入少陽，或外邪直中少陽，形成少陽病癥。少陽病癥提綱為：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”。少陽病主要表現(xiàn)為往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，口苦，心煩喜嘔。少陽病可與太陽、陽明病相兼，肝膿腫成膿期會有右脅脹痛，不欲飲食，心煩，寒熱往來等表現(xiàn)，與少陽證相合。伴發(fā)熱惡寒時可考慮為少陽太陽合病，伴大便秘結(jié)不下時可考慮為少陽、陽明合病。

到了疾病的后期，三陽病失治誤治，病入太陰。太陰病癥提綱：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬”。太陰病主要表現(xiàn)為腹?jié)M而吐，食不下，自利，時腹自痛。肝膿腫大量使用抗菌素治療后損傷脾陽，導(dǎo)致中焦陽虛，寒濕阻滯，可見腹部隱痛綿綿，納差，大便次數(shù)偏多等癥狀。肺屬太陰，脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，脾胃虛弱，清氣不升，濁氣不降，可導(dǎo)致呼吸不利[6]。生于肝右葉的膿腫會刺激膈肌和胸膜，產(chǎn)生胸膜炎及胸腔積液，甚至導(dǎo)致肺炎、肺膿腫等并發(fā)癥，可歸屬于太陰。他經(jīng)失治誤治，病入少陰，形成少陰病癥。少陰病提綱：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”。少陰病主要表現(xiàn)有脈微細(xì)，但欲寐，下利清谷，手足厥冷，或心煩，咽干，口渴，舌紅少苔或無苔。此期患者陽氣虛衰，陰陽俱虛，病情危重，相當(dāng)于肝膿腫膿毒癥嚴(yán)重期，患者可有精神萎靡，面色蒼白，四肢厥冷等表現(xiàn)。病入厥陰，疾病也到了終末期，《傷寒論》338條：“傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也?！贝藯l描述了邪入厥陰，導(dǎo)致的臟厥病證，表現(xiàn)為四肢厥冷，躁擾不安，脈微欲絕等真陽決絕之像。肝膿腫膿毒癥休克期電解質(zhì)紊亂，四肢厥冷，呼吸急促，皮膚發(fā)紫，意識不清，與厥陰證相合。

3 方證緊相合

太陽病失治誤治，病邪傳入少陽，或外邪直中少陽，形成少陽病癥。《傷寒論》146條有云：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！?“發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼”為太陽之邪未解，“微嘔，心下支結(jié)”為邪入少陽。蘇師認(rèn)為此文中“心下”可以理解為兩側(cè)脅肋、胃脘部、腹部，“支結(jié)”代表脹滿、堵悶、疼痛及其它各種不適癥狀?！秱摗?01條：“傷寒中風(fēng),有柴胡證,但見一證便是,不必悉具?！背赡撈诨颊吆畱?zhàn)，發(fā)熱，右脅脹滿疼痛，納差，口干口苦，為太陽少陽合病，與柴胡桂枝湯方證相合。蘇師以柴胡桂枝湯為底方聯(lián)合升陽補(bǔ)托之法治療成膿期肝膿腫，臨證靈活變通，隨證加減。柴胡桂枝湯具有和解表里，調(diào)和營衛(wèi)，疏泄三焦，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)肝和胃之功效[4]，蘇師認(rèn)為人參多在病情危重時應(yīng)用，故將方中人參替換為藥性平和的黨參，并去半夏，改為解毒瀉火，燥濕清熱的黃連。升陽補(bǔ)托之品常用加用制附子，用量常用到10 g，視患者具體情況可加量?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中言制附子：“主溫中，金瘡，破癥堅(jiān)積聚。”制附子味辛性熱，可升陽托毒，并且陽能散結(jié)，以助消散，膿液和結(jié)節(jié)夾雜時更相適宜?；钛鏊幊Ｓ卯?dāng)歸、醋鱉甲、紅花、川芎；清熱解毒藥常用入肝經(jīng)的半枝蓮、半邊蓮、垂盆草。諸藥合用可使肝臟逐漸恢復(fù)疏泄解毒功能，膿液可自行吸收。右脅脹滿甚者加郁金、佛手；納差者加炒雞內(nèi)金、白術(shù)；嘔吐甚者加竹茹；口干欲飲者加麥冬、沙參、玉竹；大便不暢加大黃、當(dāng)歸、麩炒枳實(shí)。蘇師指出此期遣方用藥有以下幾點(diǎn)要時刻謹(jǐn)記，其一，注意防止病邪傳變，水為木之母，肝腎精血同源，為防肝病日久傷腎，要兼顧肝腎同治之法，常加用補(bǔ)骨脂、墨旱蓮等以補(bǔ)腎養(yǎng)肝。其二，濕熱火毒蘊(yùn)結(jié)于肝，火盛爍于肝血，暗耗肝陰，故此期當(dāng)歸、白芍滋養(yǎng)肝陰之品必不可少。其三，注意顧護(hù)脾胃，李東垣的《脾胃論》云：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！蓖ㄟ^治脾胃以通調(diào)五臟六腑。其四，保證大便的暢通，給邪以出路。

4 典型驗(yàn)案

吳某，男性，17歲，2020年9月17日初診?；颊咭杂疑细固弁床贿m10 d就診。患者10 d前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹持續(xù)疼痛不適，無惡心嘔吐，有排氣、排便，后出現(xiàn)間斷發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.7 ℃，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肝膽胰脾彩超示：肝右葉囊實(shí)性團(tuán)塊(11.1×10.9 cm)，考慮肝膿腫可能性大。腹部CT平掃+增強(qiáng)示：肝右葉局限性病變，肝膿腫可能，請結(jié)合臨床，建議治療后復(fù)查或MRI檢查除外其他。遂查MR上腹部平掃+增強(qiáng)示：肝右葉VII-VIII段膿腫?；颊哂诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院治療效果不佳，遂于我科門診就診?？滔掳Y：右上腹持續(xù)疼痛，發(fā)熱，口干口苦，脅肋脹滿，噯氣則舒，心煩，納差，寐欠安，大便黏膩不爽，1日2次，舌質(zhì)紅、苔黃膩、邊有齒痕，脈弦滑。查體：T:38 ℃，腹軟，右上腹壓痛。診斷為:中醫(yī),肝癰 (成膿期)，辨證為太陽少陽合病，熱盛肉腐；西醫(yī),肝膿腫。治以疏肝清熱，化瘀托毒。予柴胡桂枝湯加減，處方：柴胡9 g，黃芩12 g，黃連10 g，黨參、白芍、白術(shù)各15 g，茯苓12 g，郁金15 g，桂枝12 g，制附子(先煎)10 g，厚樸、當(dāng)歸各12 g，醋鱉甲(先煎)15 g，鹽補(bǔ)骨脂9 g，麩炒枳實(shí)12 g，炙甘草、生姜、大棗各9 g，麥冬10 g。7劑，水煎服，1日1劑，分早晚2次溫服。9月25日二診：藥后患者右上腹疼痛不適明顯減輕，無發(fā)熱，口干口苦、心煩均減輕，納可，寐安，大便不爽，1日1行，舌質(zhì)紅、苔黃膩、邊有齒痕，脈弦滑，前方黨參改為12 g，當(dāng)歸加為15 g，去麥冬，加半枝蓮15 g，7劑。 10月1日三診：右上腹疼痛不適大有好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，時口干口苦，納寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅、黃膩苔較前減少，脈弦滑，查肝膽胰脾彩超示：肝右葉近包膜處可見大小約2.0×1.6 cm稍高回聲，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)整，回聲內(nèi)部欠均勻，繼用14劑。復(fù)診時患者無發(fā)熱脅痛，偶有口干口苦，納可，寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦細(xì)滑。復(fù)查肝膽胰脾彩超示：肝內(nèi)見數(shù)個高回聲，大者約0.5×0.3 cm。再予7劑中藥鞏固治療后痊愈。

按：本案中根據(jù)患者癥狀及肝膽胰脾彩超及CT、MRI等影像學(xué)檢查，可判定患者處于肝膿腫成膿期。患者正氣不足，外感邪氣，傳入太陽，感邪深重，其勢迅猛，病入少陽，形成太陽少陽合病。予柴胡桂枝湯加減，方中柴胡辛苦寒，可解半表半里之表邪，黃芩苦寒，可清半表半里之里邪，兩藥合用清少陽經(jīng)之熱邪；黃芩、黃連解毒瀉火，燥濕清熱；生姜降逆止嘔，化痰散結(jié)；桂枝辛溫，疏散表邪，白芍酸微寒，斂陰止痛，桂枝合芍藥，調(diào)和陰陽，透達(dá)太陽之邪；白術(shù)、茯苓健脾燥濕；郁金辛寒，疏肝理氣，清泄肝熱；厚樸、麩炒枳實(shí)疏肝理氣，以消脹滿；當(dāng)歸活血補(bǔ)血，潤腸通便，當(dāng)歸合白芍?jǐn)筷幹雇矗?dāng)歸合枳實(shí)以通便；患者彩超示囊實(shí)性團(tuán)塊，且處于成膿期，加制附子升陽補(bǔ)托，溫陽散結(jié)。補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽助散結(jié)，同時防肝病傳變?nèi)肽I；醋鱉甲入肝經(jīng)，以活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)；黨參健脾益氣以治中，炙甘草調(diào)和五臟六腑，補(bǔ)中益氣；黨參、炙甘草、大棗合用補(bǔ)中益氣，扶正固本。二診時患者諸癥減輕，無發(fā)熱，但大便仍不爽，黨參改為12 g，當(dāng)歸加為15 g，以加強(qiáng)通便之效。加半枝蓮15 g以加強(qiáng)清熱利濕解毒之功。三診時患者大便已正常，復(fù)查彩超顯示囊腔及團(tuán)塊明顯縮小，效不更方。后用此方加減治療后痊愈。本方緊扣病機(jī)，穩(wěn)中參變，有的放矢，而獲佳效。