微創(chuàng)治療方法在輸尿管上段結(jié)石中應(yīng)用進(jìn)展

呂建裕 天津市武清區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 （天津 301700）

內(nèi)容提要： 輸尿管上段結(jié)石為臨床中常見泌尿系結(jié)石類型之一，如不能及時(shí)診治，可引起重度積水、泌尿系感染，甚至膿毒血癥，對(duì)患者腎功能、健康造成嚴(yán)重影響。隨著微創(chuàng)治療技術(shù)在泌尿系結(jié)石中應(yīng)用，微創(chuàng)治療方法能降低對(duì)患者造成治療性創(chuàng)傷，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)，了解臨床中微創(chuàng)治療輸尿管上段結(jié)石方法，對(duì)臨床中合理治療輸尿管上段結(jié)石有重要價(jià)值。

輸尿管上段結(jié)石為泌尿系常見結(jié)石類型之一，隨著生活水平提高、生活習(xí)慣改善、診療技術(shù)快速發(fā)展，輸尿管上段結(jié)石臨床發(fā)病率顯著升高，為影響人們健康的重要泌尿系疾病類型之一[1]。輸尿管上段結(jié)石多為腎結(jié)石掉入輸尿管所致，結(jié)石在輸尿管上段嵌鈍后可引起腎絞痛、腎積水，隨著病情進(jìn)展可并發(fā)輸尿管感染，嚴(yán)重者可引起急性腎功能損傷、膿毒血癥等，對(duì)患者健康造成嚴(yán)重影響[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在泌尿系結(jié)石中應(yīng)用，體外沖擊波碎石、輸尿管鏡下碎石、腹腔鏡下取石等在臨床中廣泛開展，適用于不同類型輸尿管結(jié)石患者，相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)治療，能顯著降低患者治療創(chuàng)傷，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)、減輕患者治療痛苦等均有重要價(jià)值。研究指出，不同微創(chuàng)治療方法在輸尿管上段結(jié)石患者中應(yīng)用適應(yīng)癥、禁忌癥、優(yōu)缺點(diǎn)不盡相同，合理選擇微創(chuàng)治療方法對(duì)提高輸尿管上段結(jié)石治療效果，降低治療相關(guān)并發(fā)癥有重要價(jià)值[3]。因此，本文將輸尿管上段結(jié)石相關(guān)微創(chuàng)治療方法綜述如下。

1.體外沖擊波碎石

體外沖擊波碎石為臨床中最早、最常用體外碎石方法，主要適用于輸尿管結(jié)石患者，通過超聲、X線等對(duì)結(jié)石定位，利用沖擊波對(duì)輸尿管內(nèi)結(jié)石進(jìn)行沖擊擊碎后自行排出體外。隨著體外沖擊波碎石設(shè)備和技術(shù)發(fā)展，目前臨床中體外沖擊波碎石適用于所有類型輸尿管結(jié)石患者，且有學(xué)者在腎結(jié)石、膀胱結(jié)石患者中采用體外沖擊波碎石治療，獲得顯著療效[4]。但根據(jù)臨床實(shí)踐結(jié)果指出，體外沖擊波碎石存在一定治療禁忌癥，如合并有尿路梗阻患者，不宜采用體外碎石治療，原因?yàn)榻Y(jié)石擊碎后不能排出體外，可進(jìn)一步加重梗阻、感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。尚未控制嚴(yán)重感染患者中同樣不能采用體外沖擊波碎石治療，研究指出，體外沖擊波碎石在碎石過程中沖擊波可直接對(duì)輸尿管、腎臟造成損傷，且擊碎結(jié)石還能間接對(duì)輸尿管及腎臟造成損傷，如患者合并有嚴(yán)重泌尿系感染，損傷后可加重感染，增加膿毒血癥、敗血癥等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。未能糾正出血性疾病患者同樣不能采用體外沖擊波碎石治療，避免碎石引起損傷后導(dǎo)致大出血發(fā)生。有學(xué)者研究指出，凝血功能異常、出血性病變輸尿管結(jié)石患者，采用體外沖擊波碎石治療后，可增加碎石后尿道出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。此外，重度肥胖、孕婦、輸尿管畸形、骨骼畸形等輸尿管上段結(jié)石患者，為體外沖擊波碎石治療禁忌。體外沖擊波碎石在輸尿管上段結(jié)石患者中治療排石率可達(dá)到70%～95%，其治療效果受到結(jié)石大小、類型、位置等多因素影響。研究指出，輸尿管結(jié)石直徑在1cm以下，體外沖擊波碎石治療結(jié)石清除率可達(dá)到85%以上，而1cm以上結(jié)石體外沖擊波碎石治療結(jié)石清除率約為75%[8]。研究指出，體外沖擊波碎石在輸尿管上段碎石清除率較輸尿管中段結(jié)石清除率低，與輸尿管下段結(jié)石清除率無顯著差異[9]。體外沖擊波碎石還受到輸尿管結(jié)石嚴(yán)重程度影響，輸尿管積水越重，沖擊波碎石效果越差，同時(shí)還與結(jié)石堅(jiān)硬程度有相關(guān)性，越堅(jiān)硬結(jié)石，體外沖擊波碎石效果越差，需要調(diào)節(jié)沖擊波能量越大，其治療安全性越低。

2.輸尿管鏡下碎石術(shù)

輸尿管鏡為上世紀(jì)80年代在臨床中開始應(yīng)用微創(chuàng)治療泌尿系結(jié)石方法，包括輸尿管硬鏡、輸尿管軟鏡及輸尿管半硬鏡，在輸尿管結(jié)石、下尿路結(jié)石及腎結(jié)石患者治療中均有重要價(jià)值[10]。研究指出，輸尿管鏡下碎石術(shù)在輸尿管鏡監(jiān)視和引導(dǎo)下，采用氣壓彈道、鈥激光等實(shí)施碎石治療，具有定位準(zhǔn)確、治療精準(zhǔn)性高、創(chuàng)傷小、手術(shù)并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，為輸尿管結(jié)石常用治療方式[11]。但輸尿管鏡下碎石術(shù)同樣存在一定禁忌癥，包括結(jié)石部位以下輸尿管存狹窄、結(jié)石部位以下輸尿管存在扭曲或畸形、尚未控制嚴(yán)重泌尿系感染、尚未控制出血性疾病、心肺功能存在嚴(yán)重障礙、髖關(guān)節(jié)畸形等[12]。分析上述治療禁忌癥，認(rèn)為影響輸尿管鏡檢查和伸入、影響治療過程中可能產(chǎn)生嚴(yán)重感染和出血等因素均為輸尿管鏡下碎石術(shù)治療禁忌癥。同時(shí)輸尿管鏡下碎石術(shù)有一定創(chuàng)傷性，并非輸尿管結(jié)石患者首選治療方法，臨床中針對(duì)體外沖擊波碎石治療失敗患者、直徑在1cm以上結(jié)石、體外沖擊波碎石后不能排出患者、結(jié)石在輸尿管中停留時(shí)間較長(zhǎng)患者，應(yīng)考慮采用輸尿管鏡下碎石術(shù)進(jìn)行治療。臨床研究指出，輸尿管鏡下碎石術(shù)在輸尿管結(jié)石中治療成功率可達(dá)到85%以上[13]。輸尿管鏡下碎石術(shù)治療成功率受到多種因素影響，如術(shù)者操作技術(shù)、輸尿管鏡置入效果、結(jié)石部位等，臨床分析指出，輸尿管鏡下碎石術(shù)治療成功關(guān)鍵在于輸尿管鏡成功置入，術(shù)中視野清晰，且在輸尿管上段結(jié)石患者中治療，應(yīng)注意避免將結(jié)石移入腎臟中[14]。臨床中為避免將輸尿管上段結(jié)石在置入輸尿管鏡或碎石過程中將結(jié)石移入腎臟內(nèi)，多采用結(jié)石攔截網(wǎng)輔助應(yīng)用，可有效避免結(jié)石移入腎臟中。另有研究指出，輸尿管鏡下碎石術(shù)治療成功率還與碎石方法有關(guān)，認(rèn)為鈥激光碎石效果顯著于氣壓彈道碎石，且鈥激光還能對(duì)息肉組織、肉芽組織有良好清除作用[15]。麻醉方式同樣對(duì)輸尿管鏡下碎石術(shù)療效造成影響，認(rèn)為全麻下實(shí)施輸尿管鏡下碎石術(shù)能減少患者術(shù)中體動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)造成治療影響，對(duì)于有條件全麻患者應(yīng)選擇全麻，以協(xié)助提高治療效果。輸尿管鏡下碎石術(shù)為有創(chuàng)性操作，可引起相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，如感染、出血、穿孔、輸尿管狹窄等，為影響手術(shù)治療安全性關(guān)鍵影響因素。留置雙“J”管為預(yù)防術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生關(guān)鍵，臨床中多數(shù)實(shí)施輸尿管鏡下碎石術(shù)患者術(shù)后多留置雙“J”管，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

3.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)為臨床中常用泌尿系結(jié)石治療方法，開始于上世紀(jì)70年代末，在超聲、X線、CT等定位下實(shí)施手術(shù)，目前臨床中多在超聲定位下實(shí)施，具有經(jīng)濟(jì)、便捷、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，但需要較高臨床診斷技術(shù)[16]。隨著后腹腔鏡技術(shù)在臨床中應(yīng)用，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在泌尿系結(jié)石中治療適應(yīng)癥越來越廣泛，對(duì)于體外沖擊波碎石、輸尿管鏡下碎石不能處理泌尿系結(jié)石患者，可采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進(jìn)行治療。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在輸尿管結(jié)石中應(yīng)用，主要用于輸尿管上1/4結(jié)石，且合并有嚴(yán)重梗阻、包裹、輸尿管畸形等患者。研究指出，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療創(chuàng)傷相對(duì)較大，臨床中應(yīng)該嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)癥，以保障患者治療安全性[17]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在輸尿管結(jié)石中治療有效率可達(dá)到100%，但其治療仍存在一定禁忌癥，如尚未控制感染和出血、重度腎下垂、心肺肝腎功能重度功能障礙等[18]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)需要對(duì)腎臟進(jìn)行穿刺，目前，臨床中多選擇腎中后部進(jìn)行穿刺，以確保腎鏡能進(jìn)入腎臟，同時(shí)降低對(duì)腎臟損傷。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可造成穿刺創(chuàng)傷、治療性創(chuàng)傷，術(shù)后感染、結(jié)石殘留、出血、腎功能損傷等為最常見并發(fā)癥，多數(shù)患者術(shù)中需要放置腎造瘺管、雙“J”管等，以保障術(shù)后充分引流，提高結(jié)石排出率、降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)研究指出，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后需要積極預(yù)防出血發(fā)生，特別應(yīng)注重預(yù)防遲發(fā)性大出血發(fā)生，一般性術(shù)后出血可采用夾閉方式止血，對(duì)于大量出血患者需要采取血管栓塞、手術(shù)等方式治療[19]。

4.腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)

腹腔鏡最早起源于上世紀(jì)90年代，采用探頭及腹腔器械在腹部外實(shí)施腹部?jī)?nèi)手術(shù)，相對(duì)傳統(tǒng)開腹手術(shù)，顯著降低手術(shù)創(chuàng)傷，降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，縮短患者術(shù)后愈合時(shí)間，促進(jìn)患者愈合[20]。腹腔鏡手術(shù)開創(chuàng)了微創(chuàng)手術(shù)時(shí)代，隨著腹腔鏡技術(shù)及手術(shù)快速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)范圍越來越廣，并在輸尿管上段結(jié)石中治療獲得較為顯著臨床療效。研究指出，目前臨床中腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石，其手術(shù)途徑包括后腹腔入路和前腹腔入路，由于腎臟解剖結(jié)構(gòu)靠后腹部，臨床中多采用后腹部入路手術(shù)治療[21]。腹腔鏡后腹腔入路手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石主要適應(yīng)癥為結(jié)石直徑在2cm以上、結(jié)石在局部停留時(shí)間較長(zhǎng)形成包括或息肉、結(jié)石質(zhì)地堅(jiān)硬等，同時(shí)對(duì)于合并有尿路梗阻或多次實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)治療患者均為腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥[22]。腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)對(duì)患者造成治療創(chuàng)傷更大，臨床中針對(duì)較大結(jié)石、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療失敗或存在禁忌癥患者，可采用腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)進(jìn)行治療。同時(shí)研究指出，對(duì)于輸尿管上段結(jié)石合并有息肉包裹、結(jié)石嵌鈍等也可采取腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)進(jìn)行治療。腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)在腹腔鏡引導(dǎo)下，對(duì)結(jié)石所在部位輸尿管直接切開取石，相對(duì)操作簡(jiǎn)便，但其可對(duì)輸尿管直接造成損傷，同時(shí)對(duì)腹腔內(nèi)其他臟器造成損傷[23]。腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石同樣存在相關(guān)并發(fā)癥，臨床中常見手術(shù)并發(fā)癥包括感染、出血、漏尿、輸尿管周圍炎、輸尿管狹窄、脂肪液化等，手術(shù)并發(fā)癥為影響患者手術(shù)療效、安全性及患者預(yù)后關(guān)鍵影響因素，臨床中需積極干預(yù)和預(yù)防[24,25]。臨床中針對(duì)腹部手術(shù)禁忌癥、心肺功能嚴(yán)重障礙患者，應(yīng)避免實(shí)施腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)，以保障患者治療安全性。

5.小結(jié)

輸尿管上段結(jié)石為臨床中常見泌尿系結(jié)石類型之一，隨著診療技術(shù)發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)在輸尿管上段結(jié)石中治療廣泛應(yīng)用，常見微創(chuàng)治療方法包括體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡下碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)，不同微創(chuàng)治療方法具有不同治療適應(yīng)癥、禁忌癥，具有不同治療優(yōu)缺點(diǎn)，臨床中應(yīng)合理選擇治療方式，以提高輸尿管上段結(jié)石治療效果及安全性。