老年人主觀記憶抱怨研究進(jìn)展

田云偉，李善玲，梅婷，田文雯

主觀記憶抱怨(Subjective Memory Complaints，SMCs)是指?jìng)€(gè)體抱怨記憶下降，而客觀精神心理測(cè)試正常，在老年人群中罹患率為25%～78%[1-2]。此類老年人的自理能力、自我效能感、生活幸福感低于正常人群[3]，向癡呆的年轉(zhuǎn)化率是無癥狀人群的2.1倍[4]。SMCs亦是遺忘性輕度認(rèn)知功能障礙(Amnesia Mild Cognitive Impairment，AMCI)或者阿爾茲海默癥(Alzheimer′s Disease，AD)自然發(fā)展的初始階段[4]，此階段是改善老年人認(rèn)知、降低癡呆轉(zhuǎn)化率的關(guān)鍵機(jī)會(huì)，但目前我國對(duì)SMCs未引起重視，缺少規(guī)范化的評(píng)估工具和干預(yù)方案。因此，本文綜述SMCs概念、老年人群評(píng)估工具、影響因素及干預(yù)研究進(jìn)展,以期為早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防我國老年人SMCs的發(fā)生，提高此類老年人的生活質(zhì)量并降低癡呆轉(zhuǎn)化率提供參考。

1 SMCs概念

SMCs的概念最早是巴西學(xué)者Reisberg等[5]在1982年提出，并認(rèn)為SMCs是指自我抱怨記憶缺陷，但臨床測(cè)試正常的人群。2014年，Jessen等[6]將SMCs稱為“主觀認(rèn)知減退”并歸于主觀認(rèn)知領(lǐng)域，提出 SMCs是缺乏病理?xiàng)l件和客觀體征的自我報(bào)告記憶下降。同年，戴中等[7]提出，SMCs是由于腦力衰弱導(dǎo)致記憶減退，遇事善忘，屬于“健忘”。2017年Ellison[8]認(rèn)為，SMCs是個(gè)體主訴或抱怨記憶力下降，同時(shí)伴或不伴客觀記憶功能障礙，這也是現(xiàn)階段研究者普遍認(rèn)同的觀點(diǎn)。

2 老年人SMCs評(píng)估工具

2.1主觀記憶抱怨問卷(Subjective Memory Complaints Questionnaire, SMCQ) SMCQ是韓國Youn等[9]于2009年編制，用于老年人自評(píng)主觀記憶功能。問卷共14個(gè)條目，包括4項(xiàng)整體記憶(Subjective Memory Complaints Questionnaire for Global Memory，SMCQ-G)和10項(xiàng)具體記憶(Subjective Memory Complaints Questionnaire for Everyday Memory，SMCQ-E)。問卷答案被限定為“是”或“否”，回答“是”計(jì)1分，“否”計(jì)0分，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重。在韓國65歲以上老年人群中，SMCQ、SMCQ-G、SMCQ-E的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.864、0.694、0.827。目前該問卷已經(jīng)被譯為多國語言，信效度良好。2017年孟令弟等[10]將該量表進(jìn)行了漢化并應(yīng)用于社區(qū)老年人群中，Cronbach′s α系數(shù)為0.872，但在其他情境下的信效度還未被檢驗(yàn)。該問卷為自評(píng)問卷，老年人可根據(jù)自身情況填寫，可測(cè)量他評(píng)問卷無法評(píng)價(jià)的內(nèi)容；量表較簡(jiǎn)短，可減少老年人因耐心不足而造成的量表項(xiàng)目填寫缺失。

2.2多因素記憶問卷(Multifactorial Memory Questionnaire，MMQ) MMQ是Troyer等[11]在 2002年編制的，包括記憶滿意度、記憶能力、記憶策略3個(gè)維度共57個(gè)條目。各條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(0～4分)，分?jǐn)?shù)越高表示自我感知對(duì)記憶功能越滿意、記憶能力越好、記憶策略使用越頻繁。3個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.95、0.93、0.83。目前該量表已經(jīng)被翻譯為多國語言。2018年蔣云云等[12]將該問卷漢化，漢化后問卷分為記憶能力、記憶滿意度(正性)、記憶滿意度(負(fù)性)、記憶策略(內(nèi)部)和記憶策略(外部)5個(gè)維度，各維度的Cronbach′s α為0.772～0.929，折半信度為0.792～0.939，在我國社區(qū)老年人群中應(yīng)用良好。該量表可以全方位、多維度評(píng)估主觀記憶狀況，在不同的環(huán)境和人群中都被證明是可靠且有效的。

2.3記憶抱怨問卷(Memory Assessment Complaint Questionnaire，MAC-Q) MAC-Q是由Crook等[13]編制，以過去記憶為基礎(chǔ)，對(duì)現(xiàn)在記憶做自我評(píng)估，包括6個(gè)問題：①記憶不熟悉的名字；②回憶經(jīng)常使用的電話號(hào)碼或郵政編碼；③回憶某一物品的具體位置；④記住書刊的具體事實(shí)；⑤記得打算購買的物品；⑥與以前相比，從總體描述自己的記憶。前5個(gè)問題反映了與老年人年齡相關(guān)的記憶衰退的具體情況，最后1個(gè)問題反映了總體記憶下降。該量表Cronbach′s α為0.88，使用Likert 5級(jí)評(píng)分法，答案設(shè)定為“現(xiàn)在好多了、現(xiàn)在好點(diǎn)了、同以前一樣、現(xiàn)在差點(diǎn)了、現(xiàn)在差多了”，前5個(gè)問題計(jì)1～5分，最后1個(gè)問題總體記憶計(jì)2～10分，總分范圍7～35分，>25分表示存在記憶抱怨，分?jǐn)?shù)越高，說明癥狀越嚴(yán)重。該量表在國外研究中廣泛使用，對(duì)于評(píng)價(jià)年齡相關(guān)記憶抱怨有良好效果，但目前尚無漢化版本。

2.4簡(jiǎn)短記憶問卷(Short Memory Questionnaire, SMQ) SMQ是Liu等[14]在中文記憶量表(Memory Inventory for Chinese，MIC)的基礎(chǔ)上通過焦點(diǎn)小組討論和試點(diǎn)測(cè)試開發(fā)的，可用于評(píng)估老年受試者在不同認(rèn)知能力范圍內(nèi)的主觀記憶抱怨情況。問卷分為患者版本和照護(hù)者版本。量表包括“是否遺忘物品的擺放位置”“不能回憶起好朋友的名字”“不能回憶起談話內(nèi)容”“感覺存在記憶問題”及“認(rèn)為記憶力比同齡老人差”5個(gè)條目，答案設(shè)定為“是”或“否”，回答“是”計(jì)1分，“無”計(jì)0分，累積計(jì)分，總分≥3分，病程≥6個(gè)月視為存在SMCs，分?jǐn)?shù)越高記憶抱怨?fàn)顩r越嚴(yán)重。該量表雖基于我國現(xiàn)狀編制，但在我國使用并不廣泛，其信效度有待進(jìn)一步檢驗(yàn)。

2.5簡(jiǎn)易老年人認(rèn)知篩查問卷(Brief Elderly Cognitive Screening Inventory， BECSI) BECSI是2016年吳越等[15]借鑒國外相關(guān)量表，從中選擇敏感性高且客觀簡(jiǎn)便的條目，經(jīng)專家審查和臨床預(yù)試驗(yàn)形成，包括記憶功能、時(shí)空定向、做事效能和精神病理4個(gè)維度共13個(gè)條目。每個(gè)條目采取4級(jí)(0～3分)評(píng)分，總分0～39分，得分越高，癥狀越嚴(yán)重。該問卷Cronbach′s α為0.908、重測(cè)信度為0.998、分半信度為0.918。

3 老年人SMCs影響因素

3.1人口社會(huì)學(xué)因素 人口社會(huì)學(xué)因素包括年齡、性別、居住情況、受教育程度等。Hertzog等[16]研究顯示，65～69歲的老年人SMCs患病率可達(dá)50%以上，85歲以上老年人高達(dá)71.7%且發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而上升。有研究顯示，女性癥狀較男性更嚴(yán)重，但目前原因尚不明確，可能是由于男女腦結(jié)構(gòu)和功能微小差異引起，抑或是女性對(duì)自身記憶變化較男性更敏感[17]。Amariglio等[18]研究表明，隨著人口老齡化和家庭結(jié)構(gòu)改變，獨(dú)居或喪偶老年人口增多，與外界交流少，易衍生消極情緒，主觀記憶下降更嚴(yán)重。有研究顯示，教育程度高的老年人認(rèn)知儲(chǔ)備更高且擁有較好的物質(zhì)和精神保障，更能感知自身記憶變化，運(yùn)用各種技巧來應(yīng)對(duì)記憶減退，從而降低主觀記憶問題的發(fā)生[19]。

3.2健康與營養(yǎng)狀況 老年人身體器官退化，機(jī)體功能下降，會(huì)導(dǎo)致主觀記憶問題。Yu等[20]研究表明聽力和視力功能差的老年人罹患SMCs的風(fēng)險(xiǎn)較普通老年人高，不良的聽覺和視覺功能會(huì)使身體和精神活動(dòng)減少進(jìn)而導(dǎo)致記憶功能下降。老年人是慢性病高發(fā)人群，腦卒中、腦供血不足等腦血管疾病、高血壓、高血脂引起的高密度脂蛋白和高膽固醇、糖尿病患者微血管病變引起的腦皮層血液供應(yīng)變化會(huì)加重腦功能損傷，造成整體記憶下降[21]。疾病引起的活動(dòng)受限會(huì)使老年人體育鍛煉減少，獨(dú)立性和自理能力下降，隨之引起神經(jīng)元萎縮導(dǎo)致記憶功能惡化[22]。除此之外，飲食營養(yǎng)不均衡也會(huì)增加SMCs風(fēng)險(xiǎn)，高鹽高脂飲食，蔬菜和水果攝入較少，缺乏維生素K是記憶功能下降的危險(xiǎn)因素[23]。

3.3心理因素 老年人隨著年齡增長(zhǎng)，社會(huì)角色缺失，與周圍環(huán)境聯(lián)系漸弱，易產(chǎn)生“無用感”和“孤獨(dú)感”，隨之會(huì)出現(xiàn)抑郁、孤獨(dú)、焦慮等負(fù)性情緒。心理狀態(tài)不良的老年人更容易逃避社交活動(dòng)，認(rèn)為記憶下降是衰老的特征或?qū)⒂洃泦栴}歸結(jié)為運(yùn)氣不好的“宿命論”[24]，缺乏主動(dòng)的求醫(yī)行為，導(dǎo)致記憶功能惡化，甚至進(jìn)展為AD。

3.4社會(huì)支持 Yates等[25]研究表明，參加公益活動(dòng)、旅游、退休后從事第二職業(yè)等積極的生活方式通過社會(huì)環(huán)境刺激腦細(xì)胞，可以建立對(duì)記憶老化的復(fù)原力。因此，應(yīng)引導(dǎo)和鼓勵(lì)老年人參與社會(huì)活動(dòng)，杜絕封閉的生活方式，拓寬社交網(wǎng)絡(luò)，給予穩(wěn)定的社會(huì)支持，進(jìn)而降低SMCs發(fā)生率。

4 老年人SMCs干預(yù)措施

目前對(duì)于SMCs老年人主要采用非藥物干預(yù)，其實(shí)施成本低、干預(yù)策略易行，主要包括認(rèn)知干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、生活方式干預(yù)3種方式。

4.1認(rèn)知干預(yù)

4.1.1傳統(tǒng)認(rèn)知訓(xùn)練 認(rèn)知訓(xùn)練(Cognitive Training Program，CTP)基于大腦認(rèn)知儲(chǔ)備和可塑性原理，針對(duì)被試者制定認(rèn)知任務(wù)，包括注意力、記憶和推理三方面訓(xùn)練，以增強(qiáng)記憶功能[26]。Kwok等[27]將223名存在SMCs癥狀的老年人隨機(jī)分為兩組，干預(yù)組(111名)接受認(rèn)知訓(xùn)練，持續(xù)12周(90 min/次，1 次/周)，而對(duì)照組(112名)僅由同一治療師進(jìn)行預(yù)防情緒障礙、心臟病、糖尿病和中風(fēng)等健康教育講座，結(jié)果顯示干預(yù)組整體在日?；顒?dòng)能力、語言記憶和執(zhí)行能力顯著高于對(duì)照組，但此效果僅在低教育水平的老年人中得到體現(xiàn)，提示干預(yù)研究應(yīng)考察教育程度對(duì)訓(xùn)練效果的影響。Cohen-Mansfield等[28]對(duì)44名65歲以上老年人應(yīng)用健康促進(jìn)、認(rèn)知訓(xùn)練和以參與為中心的課程3種不同干預(yù)方式，結(jié)果顯示3種干預(yù)均能顯著改善認(rèn)知功能(P=0.001)，其中認(rèn)知訓(xùn)練組主觀記憶比其他2組改善更大。但認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)干預(yù)人員專業(yè)性要求高，在社區(qū)推廣應(yīng)用受限。

4.1.2計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)輔助訓(xùn)練 隨著信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)展，計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)也被運(yùn)用于老年人記憶功能干預(yù)。Bozoki等[29]將60名SMCs老年人隨機(jī)分為干預(yù)組(32名)和對(duì)照組(28名)，干預(yù)組使用適合老年人的在線游戲套件，對(duì)照組僅使用計(jì)算機(jī)在線觀看帶圖片的文本、音頻和視頻3種新聞內(nèi)容。干預(yù)持續(xù)6周(5～7 d/周，60 min/次)。研究結(jié)果表明，計(jì)算機(jī)游戲?yàn)榛A(chǔ)的認(rèn)知干預(yù)可以有效緩解老年人焦慮癥狀，但對(duì)主觀記憶改善效果相對(duì)較小。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)推進(jìn)，基于網(wǎng)絡(luò)和信息化的干預(yù)手段已經(jīng)成為趨勢(shì)，針對(duì)我國老年人主觀記憶問題老年人數(shù)量不斷增加而基層醫(yī)療工作者又相對(duì)缺乏的現(xiàn)狀，可考慮運(yùn)用信息化手段進(jìn)行遠(yuǎn)程干預(yù)，網(wǎng)絡(luò)輔助訓(xùn)練趣味性高，可提高老年人參與度。

4.1.3記憶策略訓(xùn)練 記憶策略訓(xùn)練包括恢復(fù)性策略訓(xùn)練(通過鍛煉大腦功能以改善記憶)和補(bǔ)償性策略訓(xùn)練(通過使用記憶輔助工具和其他額外的認(rèn)知功能來補(bǔ)償記憶衰退)。Frankenmolen等[30]將60名SMCs老年人隨機(jī)分為兩組，干預(yù)組訓(xùn)練包括：①外部策略，使用記憶輔助工具，如記筆記或使用日歷；②內(nèi)部策略，使用記憶法，包括心理預(yù)演或創(chuàng)造聯(lián)想。對(duì)照組主要是訓(xùn)練各種注意力和記憶任務(wù)，要求記憶和再現(xiàn)各種刺激(如名字、道路名稱)，不激勵(lì)參與者使用記憶策略。干預(yù)持續(xù)7周 (90 min/次，1次/周)。研究結(jié)果顯示，兩組記憶測(cè)試得分都較干預(yù)前有改善(P<0.01)，在干預(yù)組中，日常生活中使用策略增加是主觀記憶功能改善的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子(P<0.05)。因此，應(yīng)鼓勵(lì)老年人在日常生活中有效實(shí)施記憶策略，保持大腦和思維的活躍性。

4.2運(yùn)動(dòng)干預(yù) 運(yùn)動(dòng)不僅增強(qiáng)體能，而且可以提高大腦新陳代謝，興奮腦神經(jīng)，減緩年齡相關(guān)的神經(jīng)退行速度，減輕心腦血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)。Makino等[31]將415名有SMCs癥狀的社區(qū)老年人隨機(jī)分配到有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和對(duì)照組，結(jié)果顯示三種運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練均可改善老年人整體記憶功能，有氧運(yùn)動(dòng)效果更顯著。我國學(xué)者也將中國特色體育鍛煉如八段錦、太極拳、氣功、手指操等用于SMCs人群干預(yù)并證明效果顯著[32]。運(yùn)動(dòng)鍛煉不限場(chǎng)地，相對(duì)簡(jiǎn)單有效，可據(jù)老年人興趣和身體狀態(tài)調(diào)整干預(yù)方式和策略，實(shí)施性強(qiáng)，但需對(duì)不同訓(xùn)練方式采取對(duì)應(yīng)的質(zhì)控監(jiān)測(cè)手段。

4.3生活方式干預(yù) Hsieh等[33]研究表明，書法、繪畫、冥想等可以鍛煉受試者的空間感知，集中注意力，保持平靜心態(tài)，降低心理和情感壓力，改善記憶功能。Chan等[34]將48名SMCs老年人隨機(jī)分為兩組，干預(yù)組采取持續(xù)10周(1次/周)的生活方式干預(yù)，通過了解個(gè)體問題緩解心理困擾，改變飲食增強(qiáng)身體健康，身心鍛煉促進(jìn)氣血循環(huán)。對(duì)照組采用常規(guī)記憶干預(yù)。結(jié)果表明，生活方式干預(yù)可以顯著改善SMCs老年人的語言和記憶功能，改善主觀身心健康。

5 小結(jié)

SMCs是老年人認(rèn)知狀況受損的初始階段，及時(shí)實(shí)施預(yù)防性措施，對(duì)延緩癡呆進(jìn)程具有重要意義。當(dāng)前已有許多針對(duì)老年人群SMCs的評(píng)估量表，多因素記憶問卷應(yīng)用較廣泛，評(píng)估較全面，在多個(gè)國家和各年齡段人群中信效度良好，已進(jìn)行漢化應(yīng)用，在我國不同地區(qū)和人群有待進(jìn)一步驗(yàn)證可靠性；簡(jiǎn)易老年人認(rèn)知篩查問卷敏感性高且有分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，量表?xiàng)l目簡(jiǎn)短在我國老年人群中信效度良好。但不同評(píng)估工具導(dǎo)致SMCs評(píng)估結(jié)果可比性和標(biāo)準(zhǔn)化欠佳，迫切需設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、指標(biāo)豐富的有效評(píng)估工具。同時(shí)，多種干預(yù)措施已被推廣并證明有效，基于我國居家養(yǎng)老需求較高現(xiàn)狀，基層醫(yī)護(hù)人員在開展疾病預(yù)防及管理工作中，應(yīng)將記憶功能納入篩查，對(duì)存在癥狀者及早進(jìn)行生活干預(yù)，社區(qū)應(yīng)構(gòu)建活動(dòng)場(chǎng)所，鼓勵(lì)老年人積極參加體育鍛煉和社會(huì)活動(dòng)。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或建立認(rèn)知訓(xùn)練門診對(duì)老年人開展專業(yè)認(rèn)知訓(xùn)練?？傊?，應(yīng)根據(jù)老年人主觀記憶問題的具體影響因素采取個(gè)性化干預(yù)措施，減緩老年人主觀記憶惡化，進(jìn)而提高記憶滿意度和生活幸福感，降低記憶障礙和癡呆風(fēng)險(xiǎn)，減輕家庭和社會(huì)壓力。