老年人主觀記憶抱怨研究進展

田云偉，李善玲，梅婷，田文雯

主觀記憶抱怨(Subjective Memory Complaints，SMCs)是指個體抱怨記憶下降，而客觀精神心理測試正常，在老年人群中罹患率為25%～78%[1-2]。此類老年人的自理能力、自我效能感、生活幸福感低于正常人群[3]，向癡呆的年轉(zhuǎn)化率是無癥狀人群的2.1倍[4]。SMCs亦是遺忘性輕度認知功能障礙(Amnesia Mild Cognitive Impairment，AMCI)或者阿爾茲海默癥(Alzheimer′s Disease，AD)自然發(fā)展的初始階段[4]，此階段是改善老年人認知、降低癡呆轉(zhuǎn)化率的關(guān)鍵機會，但目前我國對SMCs未引起重視，缺少規(guī)范化的評估工具和干預(yù)方案。因此，本文綜述SMCs概念、老年人群評估工具、影響因素及干預(yù)研究進展,以期為早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防我國老年人SMCs的發(fā)生，提高此類老年人的生活質(zhì)量并降低癡呆轉(zhuǎn)化率提供參考。

1 SMCs概念

SMCs的概念最早是巴西學(xué)者Reisberg等[5]在1982年提出，并認為SMCs是指自我抱怨記憶缺陷，但臨床測試正常的人群。2014年，Jessen等[6]將SMCs稱為“主觀認知減退”并歸于主觀認知領(lǐng)域，提出 SMCs是缺乏病理條件和客觀體征的自我報告記憶下降。同年，戴中等[7]提出，SMCs是由于腦力衰弱導(dǎo)致記憶減退，遇事善忘，屬于“健忘”。2017年Ellison[8]認為，SMCs是個體主訴或抱怨記憶力下降，同時伴或不伴客觀記憶功能障礙，這也是現(xiàn)階段研究者普遍認同的觀點。

2 老年人SMCs評估工具

2.1主觀記憶抱怨問卷(Subjective Memory Complaints Questionnaire, SMCQ) SMCQ是韓國Youn等[9]于2009年編制，用于老年人自評主觀記憶功能。問卷共14個條目，包括4項整體記憶(Subjective Memory Complaints Questionnaire for Global Memory，SMCQ-G)和10項具體記憶(Subjective Memory Complaints Questionnaire for Everyday Memory，SMCQ-E)。問卷答案被限定為“是”或“否”，回答“是”計1分，“否”計0分，分數(shù)越高，癥狀越嚴重。在韓國65歲以上老年人群中，SMCQ、SMCQ-G、SMCQ-E的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.864、0.694、0.827。目前該問卷已經(jīng)被譯為多國語言，信效度良好。2017年孟令弟等[10]將該量表進行了漢化并應(yīng)用于社區(qū)老年人群中，Cronbach′s α系數(shù)為0.872，但在其他情境下的信效度還未被檢驗。該問卷為自評問卷，老年人可根據(jù)自身情況填寫，可測量他評問卷無法評價的內(nèi)容；量表較簡短，可減少老年人因耐心不足而造成的量表項目填寫缺失。

2.2多因素記憶問卷(Multifactorial Memory Questionnaire，MMQ) MMQ是Troyer等[11]在 2002年編制的，包括記憶滿意度、記憶能力、記憶策略3個維度共57個條目。各條目采用Likert 5級評分法(0～4分)，分數(shù)越高表示自我感知對記憶功能越滿意、記憶能力越好、記憶策略使用越頻繁。3個維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.95、0.93、0.83。目前該量表已經(jīng)被翻譯為多國語言。2018年蔣云云等[12]將該問卷漢化，漢化后問卷分為記憶能力、記憶滿意度(正性)、記憶滿意度(負性)、記憶策略(內(nèi)部)和記憶策略(外部)5個維度，各維度的Cronbach′s α為0.772～0.929，折半信度為0.792～0.939，在我國社區(qū)老年人群中應(yīng)用良好。該量表可以全方位、多維度評估主觀記憶狀況，在不同的環(huán)境和人群中都被證明是可靠且有效的。

2.3記憶抱怨問卷(Memory Assessment Complaint Questionnaire，MAC-Q) MAC-Q是由Crook等[13]編制，以過去記憶為基礎(chǔ)，對現(xiàn)在記憶做自我評估，包括6個問題：①記憶不熟悉的名字；②回憶經(jīng)常使用的電話號碼或郵政編碼；③回憶某一物品的具體位置；④記住書刊的具體事實；⑤記得打算購買的物品；⑥與以前相比，從總體描述自己的記憶。前5個問題反映了與老年人年齡相關(guān)的記憶衰退的具體情況，最后1個問題反映了總體記憶下降。該量表Cronbach′s α為0.88，使用Likert 5級評分法，答案設(shè)定為“現(xiàn)在好多了、現(xiàn)在好點了、同以前一樣、現(xiàn)在差點了、現(xiàn)在差多了”，前5個問題計1～5分，最后1個問題總體記憶計2～10分，總分范圍7～35分，>25分表示存在記憶抱怨，分數(shù)越高，說明癥狀越嚴重。該量表在國外研究中廣泛使用，對于評價年齡相關(guān)記憶抱怨有良好效果，但目前尚無漢化版本。

2.4簡短記憶問卷(Short Memory Questionnaire, SMQ) SMQ是Liu等[14]在中文記憶量表(Memory Inventory for Chinese，MIC)的基礎(chǔ)上通過焦點小組討論和試點測試開發(fā)的，可用于評估老年受試者在不同認知能力范圍內(nèi)的主觀記憶抱怨情況。問卷分為患者版本和照護者版本。量表包括“是否遺忘物品的擺放位置”“不能回憶起好朋友的名字”“不能回憶起談話內(nèi)容”“感覺存在記憶問題”及“認為記憶力比同齡老人差”5個條目，答案設(shè)定為“是”或“否”，回答“是”計1分，“無”計0分，累積計分，總分≥3分，病程≥6個月視為存在SMCs，分數(shù)越高記憶抱怨?fàn)顩r越嚴重。該量表雖基于我國現(xiàn)狀編制，但在我國使用并不廣泛，其信效度有待進一步檢驗。

2.5簡易老年人認知篩查問卷(Brief Elderly Cognitive Screening Inventory， BECSI) BECSI是2016年吳越等[15]借鑒國外相關(guān)量表，從中選擇敏感性高且客觀簡便的條目，經(jīng)專家審查和臨床預(yù)試驗形成，包括記憶功能、時空定向、做事效能和精神病理4個維度共13個條目。每個條目采取4級(0～3分)評分，總分0～39分，得分越高，癥狀越嚴重。該問卷Cronbach′s α為0.908、重測信度為0.998、分半信度為0.918。

3 老年人SMCs影響因素

3.1人口社會學(xué)因素 人口社會學(xué)因素包括年齡、性別、居住情況、受教育程度等。Hertzog等[16]研究顯示，65～69歲的老年人SMCs患病率可達50%以上，85歲以上老年人高達71.7%且發(fā)生率隨年齡增長而上升。有研究顯示，女性癥狀較男性更嚴重，但目前原因尚不明確，可能是由于男女腦結(jié)構(gòu)和功能微小差異引起，抑或是女性對自身記憶變化較男性更敏感[17]。Amariglio等[18]研究表明，隨著人口老齡化和家庭結(jié)構(gòu)改變，獨居或喪偶老年人口增多，與外界交流少，易衍生消極情緒，主觀記憶下降更嚴重。有研究顯示，教育程度高的老年人認知儲備更高且擁有較好的物質(zhì)和精神保障，更能感知自身記憶變化，運用各種技巧來應(yīng)對記憶減退，從而降低主觀記憶問題的發(fā)生[19]。

3.2健康與營養(yǎng)狀況 老年人身體器官退化，機體功能下降，會導(dǎo)致主觀記憶問題。Yu等[20]研究表明聽力和視力功能差的老年人罹患SMCs的風(fēng)險較普通老年人高，不良的聽覺和視覺功能會使身體和精神活動減少進而導(dǎo)致記憶功能下降。老年人是慢性病高發(fā)人群，腦卒中、腦供血不足等腦血管疾病、高血壓、高血脂引起的高密度脂蛋白和高膽固醇、糖尿病患者微血管病變引起的腦皮層血液供應(yīng)變化會加重腦功能損傷，造成整體記憶下降[21]。疾病引起的活動受限會使老年人體育鍛煉減少，獨立性和自理能力下降，隨之引起神經(jīng)元萎縮導(dǎo)致記憶功能惡化[22]。除此之外，飲食營養(yǎng)不均衡也會增加SMCs風(fēng)險，高鹽高脂飲食，蔬菜和水果攝入較少，缺乏維生素K是記憶功能下降的危險因素[23]。

3.3心理因素 老年人隨著年齡增長，社會角色缺失，與周圍環(huán)境聯(lián)系漸弱，易產(chǎn)生“無用感”和“孤獨感”，隨之會出現(xiàn)抑郁、孤獨、焦慮等負性情緒。心理狀態(tài)不良的老年人更容易逃避社交活動，認為記憶下降是衰老的特征或?qū)⒂洃泦栴}歸結(jié)為運氣不好的“宿命論”[24]，缺乏主動的求醫(yī)行為，導(dǎo)致記憶功能惡化，甚至進展為AD。

3.4社會支持 Yates等[25]研究表明，參加公益活動、旅游、退休后從事第二職業(yè)等積極的生活方式通過社會環(huán)境刺激腦細胞，可以建立對記憶老化的復(fù)原力。因此，應(yīng)引導(dǎo)和鼓勵老年人參與社會活動，杜絕封閉的生活方式，拓寬社交網(wǎng)絡(luò)，給予穩(wěn)定的社會支持，進而降低SMCs發(fā)生率。

4 老年人SMCs干預(yù)措施

目前對于SMCs老年人主要采用非藥物干預(yù)，其實施成本低、干預(yù)策略易行，主要包括認知干預(yù)、運動干預(yù)、生活方式干預(yù)3種方式。

4.1認知干預(yù)

4.1.1傳統(tǒng)認知訓(xùn)練 認知訓(xùn)練(Cognitive Training Program，CTP)基于大腦認知儲備和可塑性原理，針對被試者制定認知任務(wù)，包括注意力、記憶和推理三方面訓(xùn)練，以增強記憶功能[26]。Kwok等[27]將223名存在SMCs癥狀的老年人隨機分為兩組，干預(yù)組(111名)接受認知訓(xùn)練，持續(xù)12周(90 min/次，1 次/周)，而對照組(112名)僅由同一治療師進行預(yù)防情緒障礙、心臟病、糖尿病和中風(fēng)等健康教育講座，結(jié)果顯示干預(yù)組整體在日?；顒幽芰?、語言記憶和執(zhí)行能力顯著高于對照組，但此效果僅在低教育水平的老年人中得到體現(xiàn)，提示干預(yù)研究應(yīng)考察教育程度對訓(xùn)練效果的影響。Cohen-Mansfield等[28]對44名65歲以上老年人應(yīng)用健康促進、認知訓(xùn)練和以參與為中心的課程3種不同干預(yù)方式，結(jié)果顯示3種干預(yù)均能顯著改善認知功能(P=0.001)，其中認知訓(xùn)練組主觀記憶比其他2組改善更大。但認知訓(xùn)練對干預(yù)人員專業(yè)性要求高，在社區(qū)推廣應(yīng)用受限。

4.1.2計算機網(wǎng)絡(luò)輔助訓(xùn)練 隨著信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)展，計算機輔助技術(shù)也被運用于老年人記憶功能干預(yù)。Bozoki等[29]將60名SMCs老年人隨機分為干預(yù)組(32名)和對照組(28名)，干預(yù)組使用適合老年人的在線游戲套件，對照組僅使用計算機在線觀看帶圖片的文本、音頻和視頻3種新聞內(nèi)容。干預(yù)持續(xù)6周(5～7 d/周，60 min/次)。研究結(jié)果表明，計算機游戲為基礎(chǔ)的認知干預(yù)可以有效緩解老年人焦慮癥狀，但對主觀記憶改善效果相對較小。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)推進，基于網(wǎng)絡(luò)和信息化的干預(yù)手段已經(jīng)成為趨勢，針對我國老年人主觀記憶問題老年人數(shù)量不斷增加而基層醫(yī)療工作者又相對缺乏的現(xiàn)狀，可考慮運用信息化手段進行遠程干預(yù)，網(wǎng)絡(luò)輔助訓(xùn)練趣味性高，可提高老年人參與度。

4.1.3記憶策略訓(xùn)練 記憶策略訓(xùn)練包括恢復(fù)性策略訓(xùn)練(通過鍛煉大腦功能以改善記憶)和補償性策略訓(xùn)練(通過使用記憶輔助工具和其他額外的認知功能來補償記憶衰退)。Frankenmolen等[30]將60名SMCs老年人隨機分為兩組，干預(yù)組訓(xùn)練包括：①外部策略，使用記憶輔助工具，如記筆記或使用日歷；②內(nèi)部策略，使用記憶法，包括心理預(yù)演或創(chuàng)造聯(lián)想。對照組主要是訓(xùn)練各種注意力和記憶任務(wù)，要求記憶和再現(xiàn)各種刺激(如名字、道路名稱)，不激勵參與者使用記憶策略。干預(yù)持續(xù)7周 (90 min/次，1次/周)。研究結(jié)果顯示，兩組記憶測試得分都較干預(yù)前有改善(P<0.01)，在干預(yù)組中，日常生活中使用策略增加是主觀記憶功能改善的最強預(yù)測因子(P<0.05)。因此，應(yīng)鼓勵老年人在日常生活中有效實施記憶策略，保持大腦和思維的活躍性。

4.2運動干預(yù) 運動不僅增強體能，而且可以提高大腦新陳代謝，興奮腦神經(jīng)，減緩年齡相關(guān)的神經(jīng)退行速度，減輕心腦血管系統(tǒng)負擔(dān)。Makino等[31]將415名有SMCs癥狀的社區(qū)老年人隨機分配到有氧運動訓(xùn)練、抗阻運動訓(xùn)練、聯(lián)合運動訓(xùn)練和對照組，結(jié)果顯示三種運動訓(xùn)練均可改善老年人整體記憶功能，有氧運動效果更顯著。我國學(xué)者也將中國特色體育鍛煉如八段錦、太極拳、氣功、手指操等用于SMCs人群干預(yù)并證明效果顯著[32]。運動鍛煉不限場地，相對簡單有效，可據(jù)老年人興趣和身體狀態(tài)調(diào)整干預(yù)方式和策略，實施性強，但需對不同訓(xùn)練方式采取對應(yīng)的質(zhì)控監(jiān)測手段。

4.3生活方式干預(yù) Hsieh等[33]研究表明，書法、繪畫、冥想等可以鍛煉受試者的空間感知，集中注意力，保持平靜心態(tài)，降低心理和情感壓力，改善記憶功能。Chan等[34]將48名SMCs老年人隨機分為兩組，干預(yù)組采取持續(xù)10周(1次/周)的生活方式干預(yù)，通過了解個體問題緩解心理困擾，改變飲食增強身體健康，身心鍛煉促進氣血循環(huán)。對照組采用常規(guī)記憶干預(yù)。結(jié)果表明，生活方式干預(yù)可以顯著改善SMCs老年人的語言和記憶功能，改善主觀身心健康。

5 小結(jié)

SMCs是老年人認知狀況受損的初始階段，及時實施預(yù)防性措施，對延緩癡呆進程具有重要意義。當(dāng)前已有許多針對老年人群SMCs的評估量表，多因素記憶問卷應(yīng)用較廣泛，評估較全面，在多個國家和各年齡段人群中信效度良好，已進行漢化應(yīng)用，在我國不同地區(qū)和人群有待進一步驗證可靠性；簡易老年人認知篩查問卷敏感性高且有分級標(biāo)準，量表條目簡短在我國老年人群中信效度良好。但不同評估工具導(dǎo)致SMCs評估結(jié)果可比性和標(biāo)準化欠佳，迫切需設(shè)計嚴謹、指標(biāo)豐富的有效評估工具。同時，多種干預(yù)措施已被推廣并證明有效，基于我國居家養(yǎng)老需求較高現(xiàn)狀，基層醫(yī)護人員在開展疾病預(yù)防及管理工作中，應(yīng)將記憶功能納入篩查，對存在癥狀者及早進行生活干預(yù)，社區(qū)應(yīng)構(gòu)建活動場所，鼓勵老年人積極參加體育鍛煉和社會活動。另外，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)開設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)或建立認知訓(xùn)練門診對老年人開展專業(yè)認知訓(xùn)練。總之，應(yīng)根據(jù)老年人主觀記憶問題的具體影響因素采取個性化干預(yù)措施，減緩老年人主觀記憶惡化，進而提高記憶滿意度和生活幸福感，降低記憶障礙和癡呆風(fēng)險，減輕家庭和社會壓力。