國內(nèi)外老年居家照護(hù)的研究進(jìn)展

江波，張軍，曹咪

居家照護(hù)是一種以病人為中心、從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭的新型照護(hù)模式，由護(hù)士、醫(yī)生等多學(xué)科合作醫(yī)療團(tuán)隊(duì)通過上門服務(wù)來提供專業(yè)的家庭健康照護(hù)，以達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)和維護(hù)患者及其家庭照顧者最佳健康的目的[1-2]。老年居家照護(hù)可以降低老年人的死亡率，改善老年人的健康和生活質(zhì)量[3]。國外居家護(hù)理已廣泛應(yīng)用在康復(fù)護(hù)理、姑息護(hù)理、老年護(hù)理、母嬰護(hù)理、傷口護(hù)理等方面[4]，我國老年居家照護(hù)已運(yùn)用于慢性病、骨質(zhì)疏松、慢性阻塞性肺病、腦卒中后殘疾、腦梗死等人群[5-7]。此外，居家照護(hù)模式在特殊疫情下更能發(fā)揮其優(yōu)勢，不但能滿足老年居家患者的就醫(yī)需求，而且能有效緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)疫情防控負(fù)擔(dān)，降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，保障老年居家患者及家庭成員的身體健康，在疫情防控中起較大作用[8]。本文將對老年居家照護(hù)的理論框架、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、技術(shù)支持等進(jìn)行系統(tǒng)闡述，并結(jié)合我國人口老齡化現(xiàn)狀提出相關(guān)啟示。

1 居家照護(hù)的相關(guān)理論

1.1正確時(shí)機(jī)理論(Timing It Right,TIR) 正確時(shí)機(jī)理論是指在疾病不同階段居家照護(hù)者支持需求不斷變化，通過對照護(hù)者提供信息、教育等支持，以滿足支持需求，提高其照護(hù)能力。Cameron等[9]提出的該理論框架概括了病程的五個(gè)階段：事件/診斷、穩(wěn)定、準(zhǔn)備、實(shí)施、適應(yīng)。前2個(gè)階段發(fā)生在急診期間，第3個(gè)階段發(fā)生在急診和/或住院康復(fù)期間，最后2個(gè)階段發(fā)生在社區(qū)中。運(yùn)用該理論將有助于護(hù)士了解居家照護(hù)者在整個(gè)護(hù)理過程中不斷變化的支持需求，有利于為其提供更及時(shí)和合適的支持。Cameron等[10]運(yùn)用正確時(shí)機(jī)框架發(fā)現(xiàn)中風(fēng)患者居家照護(hù)者的支持需求會(huì)不斷改變，并建議提供以家庭為中心的護(hù)理模式?；谡_時(shí)機(jī)理論的居家護(hù)理服務(wù)對帕金森患者也具有很好的臨床效果[11]。

1.2健康促進(jìn)理論 健康促進(jìn)是指使人們更能掌握健康的決定因素及增進(jìn)健康的過程。健康決定因素包括價(jià)值觀、終身生活方式和世界各地的生活條件變化。健康促進(jìn)的最終目的是提高健康預(yù)期狀況、縮小不同國家和群體間的健康預(yù)期狀況差距。健康促進(jìn)理論最常用的理論模型包括健康促進(jìn)SCOPE模型和健康信念模型[12]。B?lenius等[13]的研究也在干預(yù)中融入了健康促進(jìn)理念，同時(shí)也運(yùn)用了以人為本的護(hù)理模式，為建立以人為本，促進(jìn)健康的老年居家護(hù)理服務(wù)模式提供方向。

目前國內(nèi)外運(yùn)用居家照護(hù)的理論模型較少，且只適用于某單一特點(diǎn)人群，尚未存在一種專門針對大部分老年患者的居家照護(hù)模型，大部分研究采用了單一的理論模型，少數(shù)研究結(jié)合兩種理論指導(dǎo)實(shí)施干預(yù)，因此，在推廣性上存在一定的局限性。

2 老年居家照護(hù)服務(wù)

2.1服務(wù)人員及流程

2.1.1服務(wù)人員 國外老年居家照護(hù)的服務(wù)人員是由護(hù)士、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、保健醫(yī)生(物理治療師，職業(yè)治療師，營養(yǎng)師等)、社會(huì)工作者、志愿者等組成的多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)[14-17]，其中護(hù)士是老年居家照護(hù)服務(wù)的核心與主力軍。護(hù)士引導(dǎo)的多學(xué)科居家照護(hù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)不僅可以改善老年患者的預(yù)后，提高生活質(zhì)量，減少使用昂貴的醫(yī)療服務(wù)，還能提高居家照護(hù)者臨床實(shí)踐行為的可行性[18]。高前等[19]發(fā)現(xiàn)護(hù)生對“互聯(lián)網(wǎng)+居家護(hù)理”從事意愿較強(qiáng)，Iwasaki等[20]的研究由護(hù)生為農(nóng)村老人提供居家照護(hù)服務(wù)，這為減輕居家護(hù)士工作負(fù)擔(dān)提供了新方向。

2.1.2服務(wù)流程 老年居家照護(hù)的服務(wù)流程包括申請、評估、計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)五個(gè)環(huán)節(jié)。①申請：有需求的患者或患者照顧者可通過電話熱線或網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)向提供居家服務(wù)的機(jī)構(gòu)申請預(yù)約，或在出院時(shí)由醫(yī)院負(fù)責(zé)聯(lián)系相關(guān)機(jī)構(gòu)。此類機(jī)構(gòu)主要包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)、居家服務(wù)中心等[4]。機(jī)構(gòu)接受申請后，為患者建檔以便進(jìn)行個(gè)案管理[21]。②評估：首次由機(jī)構(gòu)派老年護(hù)理專家上門訪視并做全面的老年評估，了解患者照護(hù)需求，并記錄歸檔；后期則可通過常規(guī)家訪或電話隨訪進(jìn)行后續(xù)監(jiān)測[21-22]。③計(jì)劃：反饋患者的健康問題和照護(hù)需求，開展多學(xué)科決策會(huì)議[23]，制定出個(gè)性化、以病人為中心、基于家庭的照護(hù)計(jì)劃。同時(shí)協(xié)調(diào)社區(qū)服務(wù)優(yōu)質(zhì)資源，及時(shí)與患者溝通，以根據(jù)患者意愿與實(shí)際情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。④實(shí)施：實(shí)施前對護(hù)士進(jìn)行線上或線下培訓(xùn)[13]；由護(hù)士上門家訪，基于循證，遵循居家照護(hù)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合緊急電話咨詢系統(tǒng)，提供老年疾病管理、專科護(hù)理、健康咨詢和健康宣教等一系列照護(hù)服務(wù)[24]。⑤評價(jià)：運(yùn)用居家照護(hù)評價(jià)工具進(jìn)行評價(jià)，監(jiān)督反饋并調(diào)整照護(hù)計(jì)劃。國外常用工具包括效果評估工具、居家護(hù)理評估工具、基于最小數(shù)據(jù)集居家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)、改良的居家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)等[25]。國內(nèi)暫無專門居家照護(hù)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)或工具，大部分居家照護(hù)的研究中缺少評價(jià)環(huán)節(jié)，這阻礙了國內(nèi)居家照護(hù)服務(wù)的制度完善與體系建設(shè)，應(yīng)參考國外較成熟的評價(jià)體系，開發(fā)適合我國國情的居家照護(hù)評價(jià)工具。

2.2服務(wù)對象及內(nèi)容 服務(wù)對象為年齡大于65歲的老年人及其照顧者，特別是脆弱、獨(dú)居、無經(jīng)濟(jì)來源、農(nóng)村地區(qū)的人群。老年居家照護(hù)服務(wù)重點(diǎn)涵蓋了一般護(hù)理、?？谱o(hù)理、藥物管理、飲食營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、社會(huì)心理、衛(wèi)生與安全、照顧者支持等方面。其中，一般護(hù)理包括輸液治療、藥物注射、疼痛管理、吸痰、霧化、氧療、深靜脈置管護(hù)理、換藥、引流管護(hù)理、灌腸、導(dǎo)尿、會(huì)陰沖洗、物理降溫、測血糖/血壓、檢查(一般身體檢查、血尿痰便檢驗(yàn)、心電圖等)；侵入性操作需醫(yī)生開處方[19]。?？谱o(hù)理包括造口、傷口、壓瘡護(hù)理、氣道管理(氣管切開護(hù)理、機(jī)械通氣管理)、留置導(dǎo)管(導(dǎo)尿管、膀胱沖洗管、引流管、鼻胃腸管等)護(hù)理、腹膜透析[24]；此外，應(yīng)針對老年慢性病提供個(gè)性化的照護(hù)服務(wù)，為臨終老人提供姑息治療[26]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)包括體力活動(dòng)/鍛煉(平衡練習(xí)、力量訓(xùn)練和熱身運(yùn)動(dòng))和物理理療[27]。

2.3服務(wù)技術(shù)支持 ①遠(yuǎn)程醫(yī)療(Telemedicine/Telehealth)：一種借助于現(xiàn)代化的通訊手段并結(jié)合現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)和醫(yī)療技術(shù)所進(jìn)行的遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程治療、遠(yuǎn)程手術(shù)、遠(yuǎn)程咨詢、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)和檢測等的醫(yī)療手段，如視頻會(huì)議下的遠(yuǎn)程診斷咨詢、醫(yī)療圖像的傳輸、包含客戶端口的e-health系統(tǒng)、遠(yuǎn)程信號監(jiān)控、醫(yī)療教育培訓(xùn)、客戶無線應(yīng)用、以及護(hù)士呼叫中心等[28]。遠(yuǎn)程醫(yī)療在老年照護(hù)服務(wù)中涵蓋了病情監(jiān)測、康復(fù)指導(dǎo)、疾病管理、健康咨詢等方面，主要形式為遠(yuǎn)程監(jiān)測與報(bào)警、遠(yuǎn)程健康指導(dǎo)與干預(yù)、視頻會(huì)議[29-31]，在老年慢性病、合并慢性阻塞性肺疾病與心力衰竭、臨終、癡呆、抑郁等患者中已廣泛運(yùn)用。可以提高老年患者的生活質(zhì)量和健康水平，也有助于心理與社會(huì)功能的恢復(fù)[29]，但在改善疾病癥狀和減輕照顧者負(fù)擔(dān)方面，仍存在一定爭議[30]。②智能機(jī)器人：日本和澳大利亞已將居家護(hù)理機(jī)器人運(yùn)用于老年人預(yù)防跌倒、協(xié)助室內(nèi)活動(dòng)和沐浴等日?；顒?dòng)[32]。芬蘭已開發(fā)出專門的藥物管理機(jī)器人，通過劑量監(jiān)測和居家藥物配送服務(wù)，以提高患者用藥的依從性[33]。中國設(shè)計(jì)的移動(dòng)機(jī)器人則將遠(yuǎn)程技術(shù)與人工智能相結(jié)合，通過傳感器、姿態(tài)評估與人臉/目標(biāo)檢測技術(shù)來進(jìn)行居家老人的身體評估[34]。研究表明，老年患者對居家智能機(jī)器人具有良好的可接受性，并能幫助老年人獨(dú)立且安全地生活，提高生存質(zhì)量[32]。但目前大部分研究所設(shè)計(jì)的機(jī)器人針對患者或其照顧者，少有研究涉及到協(xié)助居家護(hù)士或醫(yī)生。③機(jī)器學(xué)習(xí)算法：加拿大及歐洲一些國家均是通過基于算法的計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)動(dòng)態(tài)安排護(hù)士的家庭訪視路線，并通過定位系統(tǒng)監(jiān)控護(hù)士上門和離開時(shí)間，把控護(hù)理服務(wù)時(shí)間[21]。④互聯(lián)網(wǎng)+網(wǎng)約：醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用在本機(jī)構(gòu)注冊的護(hù)士，依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，以“線上申請、線下服務(wù)”模式,為出院患者或罹患疾病且行動(dòng)不便的特殊人群提供護(hù)理服務(wù)，網(wǎng)約護(hù)士的對象多為高齡、失能或康復(fù)期老年人[35]。

3 展望

近年來，老年居家護(hù)理已成為國內(nèi)外共同關(guān)注的社會(huì)問題，國內(nèi)的研究多采用傳統(tǒng)的居家照護(hù)手段，多以老年慢性病群體為服務(wù)對象，服務(wù)內(nèi)容多以疾病為中心，國外居家照護(hù)服務(wù)對象則著眼于不同健康層次的老年群體，以健康需求為中心，同時(shí)注重高維度心理需求。與其他發(fā)達(dá)國家相比，我國老齡化的問題有著自身的特點(diǎn)，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展尚處于初步階段，老年人居家養(yǎng)老的意識(shí)逐漸提高，需求維度也在不斷擴(kuò)展?；诖?，國內(nèi)研究可在發(fā)揮自身以疾病為中心的老年居家照護(hù)的基礎(chǔ)上，吸取國外成功的經(jīng)驗(yàn)并加以調(diào)整，從老年人不同層次的健康需求、多維度心理需求等方面入手，以開發(fā)出更多更好的、適合我國老年化國情的先進(jìn)居家照護(hù)手段。

近年來針對慢性病的延續(xù)護(hù)理得到了很好的發(fā)展，延續(xù)護(hù)理能確保患者在不同的健康場所或者同一健康場所不同部門間進(jìn)行轉(zhuǎn)移時(shí)獲得協(xié)調(diào)且連續(xù)的護(hù)理,從而降低患者再入院率。但目前的延續(xù)護(hù)理大都針對某種疾病，而且是一種院后護(hù)理，不能滿足居家照護(hù)的需求。為了更好地滿足居家養(yǎng)老的要求，應(yīng)發(fā)展多學(xué)科合作居家照護(hù)模式，綜合評估老年居家照護(hù)服務(wù)需求的多層次影響與決定因素，建立相關(guān)評估模型，根據(jù)老年人的不同需求提供個(gè)性化的延續(xù)性居家照護(hù)服務(wù)，在推廣互聯(lián)網(wǎng)、智能機(jī)器人等新技術(shù)的同時(shí)，改善現(xiàn)有新技術(shù)的缺陷如在機(jī)器人方面，研究能協(xié)助居家護(hù)士或醫(yī)師的機(jī)器人。

隨著老年居家照護(hù)需求的不斷擴(kuò)大，專業(yè)照護(hù)人員相對短缺，相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)人員培訓(xùn)及資質(zhì)認(rèn)定，同時(shí)還要考慮到城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的差距，合理分配醫(yī)療資源，不浪費(fèi)資源、節(jié)約經(jīng)濟(jì)成本，更好地為老年人提供居家照護(hù)。