心臟手術(shù)后膈肌功能障礙致困難撤機(jī)患者的康復(fù)護(hù)理

萬(wàn)娜，趙宇，張春艷，袁雪，李海超，王淑芹，賈燕瑞

膈肌是最重要的呼吸肌，膈肌功能障礙包括膈肌無(wú)力(膈肌產(chǎn)生壓力的能力部分喪失)和膈肌癱瘓(膈肌功能完全喪失)[1]。膈肌功能障礙是已知的但易忽略的心臟手術(shù)并發(fā)癥，相關(guān)報(bào)道發(fā)現(xiàn)高達(dá)38%心臟術(shù)后患者出現(xiàn)膈肌功能障礙，膈肌功能障礙可能與體外循環(huán)時(shí)間、膈神經(jīng)受損等因素有關(guān)[2]。膈肌功能障礙會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣脫機(jī)困難，ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)，最終影響患者預(yù)后[2-3]。如何促進(jìn)患者膈肌功能恢復(fù)，從而為撤離呼吸機(jī)創(chuàng)造條件，縮短機(jī)械通氣時(shí)間是心臟手術(shù)后膈肌功能障礙患者管理中的關(guān)鍵問題。我科于2018年6月至2021年3月收治7例心臟手術(shù)后膈肌功能障礙導(dǎo)致困難撤機(jī)患者，我們?yōu)榛颊咧贫藗€(gè)性化綜合康復(fù)護(hù)理方案，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組7例患者，男6例，女1例;年齡48～76歲(中位數(shù)70.0歲)。7例患者均因氣管切開術(shù)后拔管困難由外院轉(zhuǎn)入我科。2例是風(fēng)濕性心臟病，1例行二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換+三尖瓣成形術(shù)，1例行二尖瓣置換術(shù)；3例為主動(dòng)脈夾層，皆行升主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)+主動(dòng)脈弓部分或全部人工血管置換術(shù)+主動(dòng)脈象鼻支架植入術(shù)；2例為冠心病及主動(dòng)脈夾層，行主動(dòng)脈弓部分人工血管置換術(shù)+冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。7例患者入院前均經(jīng)歷多次氣管插管拔管失敗后氣管切開，轉(zhuǎn)入我科前機(jī)械通氣時(shí)間為16～94 d(中位數(shù)22.0 d)，其中1例氣切套管拔除后再次出現(xiàn)呼吸困難給予再次氣切。

1.2治療與轉(zhuǎn)歸 7例患者轉(zhuǎn)入后，積極給予呼吸治療評(píng)估，膈肌功能障礙目前在臨床中并沒有統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)研究將膈肌增厚率(Diaphragm Thicke-ning Fraction，DTF)小于20%認(rèn)定為患者存在膈肌功能障礙[4]。本組患者入院后通過(guò)膈肌超聲測(cè)定膈肌位移在0.91～1.16 cm，膈肌增厚率在12.6%～16.1%，評(píng)估為膈肌功能障礙。四肢肌力測(cè)定，雙上肢肌力2～3級(jí)，雙下肢肌力1～2級(jí)。評(píng)定咳嗽能力，有咳嗽努力，但無(wú)咳嗽動(dòng)作，肺部感染未有效控制。給予患者抗感染、精細(xì)化液體管理減輕心臟負(fù)擔(dān)、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上給予加強(qiáng)咳嗽訓(xùn)練、呼吸肌肌力及耐力訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)康復(fù)及心理康復(fù)等綜合康復(fù)治療，7例患者呼吸功能得到有效改善。入院治療 7～22 d(中位數(shù)14.0 d)后開始間斷脫機(jī)，14～44 d(中位數(shù)30.0 d)后拔除氣切套管改為無(wú)創(chuàng)通氣與高流量交替氧療，7例患者最后均成功脫離氧療，ICU住院時(shí)間19～59 d(中位數(shù)36.0 d)?；颊叱鲈汉竺吭逻M(jìn)行電話隨訪，7例患者生活質(zhì)量良好，未再住院或使用呼吸機(jī)。

2 護(hù)理

2.1咳嗽能力評(píng)估及氣道廓清方案實(shí)施 胸腹部手術(shù)后患者膈肌活動(dòng)受限、黏液纖毛運(yùn)動(dòng)受損、畏懼咳嗽等原因?qū)е禄颊邭獾览迥芰κ軗p，無(wú)法有效排出氣道內(nèi)分泌物[5]。本組7例患者入院病原學(xué)檢查提示存在包括肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等多種耐藥菌，痰液多且粘稠，患者反復(fù)發(fā)熱，同時(shí)咳嗽能力弱，咳嗽峰流速(Peak Cough Flow，PCF)測(cè)定在30～40 L/min，遠(yuǎn)低于拔管最低峰流速60 L/min的要求[5]。加強(qiáng)氣道引流，控制感染，減少呼吸負(fù)荷是入科初始階段的康復(fù)護(hù)理重點(diǎn)。在給予對(duì)癥抗生素治療的基礎(chǔ)上，我們根據(jù)患者特點(diǎn)制定氣道廓清方案：①每日3次乙酰半胱氨酸霧化稀釋痰液。②每日2次振動(dòng)排痰儀治療，之后采用機(jī)械性吸呼氣裝置(Mechanical Insufflation-Exsufflation，MIE)模擬咳嗽促進(jìn)痰液排出。MIE通過(guò)氣切口連接患者，從低壓力開始設(shè)置，患者適應(yīng)后逐漸增加，吸氣壓維持在25～30 cmH2O,呼氣壓維持在-30～-40 cmH2O，正壓吸氣1～3 s，負(fù)壓吸氣2～3 s，根據(jù)患者耐受調(diào)節(jié)，4～6次為1個(gè)循環(huán)，2個(gè)循環(huán)間休息20～30 s，每次進(jìn)行2～3個(gè)循環(huán)治療。③間斷給予患者行氣管鏡吸痰。7例患者每日痰液引流50～80 mL，入院7～12 d后感染得到有效控制，白細(xì)胞、降鈣素原等指標(biāo)顯著下降，給予再次測(cè)定咳嗽峰流速，可達(dá)40～60 L/min，咳嗽能力有所提升。

2.2呼吸肌肌力及耐力訓(xùn)練

2.2.1帶機(jī)階段的肌力及耐力訓(xùn)練 本組患者長(zhǎng)期機(jī)械通氣，為鍛煉膈肌功能，呼吸機(jī)模式逐步由輔助/控制通氣(A/C)過(guò)渡至壓力支持通氣(PSV)，在呼氣末正壓(PEEP)不變的情況下，以潮氣量>5～6 mL/kg為目標(biāo)，降低壓力支持水平，床旁護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，若患者SpO2<0.90～0.92，心率>120次/min，血壓>140 mmHg，呼吸大于30次/min，及時(shí)調(diào)高呼吸機(jī)參數(shù)，避免呼吸肌過(guò)度疲勞。相關(guān)研究顯示,呼吸神經(jīng)肌肉刺激儀通過(guò)提供呼吸雙相限的、閉環(huán)反饋式的電刺激，能同時(shí)幫助患者改善吸氣和呼氣功能，有利于撤機(jī)進(jìn)程[6-7]。采用北京雅果公司呼吸神經(jīng)肌肉刺激儀進(jìn)行膈肌及腹肌鍛煉，電流刺激強(qiáng)度為5～10 mA，刺激頻率為40 Hz，刺激時(shí)間根據(jù)患者吸氣時(shí)間設(shè)定為 1 s，每天治療1次，每次20～30 min。將一對(duì)膈神經(jīng)刺激電極分別放置于兩側(cè)胸鎖乳突肌外緣1/3處，參照電極固定于胸大肌表面。將兩對(duì)腹肌電極，一對(duì)刺激電極對(duì)稱放置于腹直肌表面，參考電極放置于腹直肌下30 cm處；另一對(duì)刺激電極放置于雙側(cè)腹外斜肌表面，參考電極放置于其外側(cè)10 cm處。囑患者在呼吸神經(jīng)肌肉刺激儀的聲音提示下吸氣或呼氣，每次治療過(guò)程中觀察患者呼吸機(jī)潮氣量變化，刺激前后行膈肌超聲對(duì)比。經(jīng)8～16 d治療后，7例患者呼吸支持水平明顯下降，潮氣量由300～350 mL上升至400～480 mL，膈肌位移提高為1.94～2.56 cm，膈肌增厚率可達(dá)29.4%～36.2%，膈肌功能障礙得到有效糾正。

2.2.2脫機(jī)階段的肌力及耐力訓(xùn)練 患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，壓力支持水平降至12～14 cmH2O，給予嘗試間斷脫機(jī)。本組患者均采用經(jīng)氣切平面接費(fèi)雪派克高流量濕化氧療儀吸氧，氧濃度26%～30%，氧流量30～40 L/min，設(shè)定吸入氣體溫度為37℃。根據(jù)患者心肺功能調(diào)節(jié)脫機(jī)時(shí)間，從1～2 h/d逐漸增加至4～6 h/d，脫機(jī)在白天實(shí)施，夜間給予患者重新連接呼機(jī)輔助通氣充分休息。脫機(jī)階段鼓勵(lì)患者應(yīng)用容量依賴型吸氣訓(xùn)練器進(jìn)一步加強(qiáng)吸氣肌鍛煉，2～3次/d，每次5～10 min。堵塞氣切導(dǎo)管口，囑患者口含吸氣訓(xùn)練器咬嘴，以深長(zhǎng)均勻吸氣使浮子保持升起狀態(tài)，放開咬嘴緩慢呼氣，通過(guò)觀察浮子升起高度了解通氣功能[8]。7例患者中5例經(jīng)6～18 d脫機(jī)鍛煉順利堵管后拔管，2例患者無(wú)法耐受堵管，采用說(shuō)話瓣膜過(guò)渡，使用時(shí)給予患者充分清除口鼻腔及氣囊上滯留物，放松氣囊，輕輕將說(shuō)話瓣膜安裝于氣切套管口。2例患者經(jīng)說(shuō)話瓣膜訓(xùn)練最終于入院37 d及44 d拔管。

2.3強(qiáng)化心功能監(jiān)測(cè) 本組患者均為心臟大手術(shù)后，心功能差，嚴(yán)密的出入量管理及心功能監(jiān)測(cè)需貫穿治療始終。①每日查房后，責(zé)任護(hù)士與醫(yī)生確認(rèn)患者當(dāng)日血壓控制目標(biāo)及液體平衡目標(biāo)，動(dòng)態(tài)調(diào)整血管活性藥物劑量及液體出入量。②每小時(shí)進(jìn)行出入量記錄并計(jì)算累計(jì)平衡，保證液體勻速進(jìn)入，避免大出大入，如出現(xiàn)液體平衡不達(dá)標(biāo)，給予呋塞米等利尿劑靜脈推注，確保3～4 h內(nèi)平衡得以糾正。③每日動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心臟超聲、腦鈉肽等心功能指標(biāo)變化。本組1例患者可自行進(jìn)食后，因進(jìn)食種類多，水果等未精確計(jì)量導(dǎo)致次日復(fù)查腦鈉肽升高?？剖壹?xì)化出入量計(jì)算要求，嚴(yán)格計(jì)算食物種類及含水量，避免類似不良事件再次發(fā)生。提示針對(duì)可自行進(jìn)食患者，尤要加強(qiáng)出入量監(jiān)管。

2.4目標(biāo)導(dǎo)向式肢體功能鍛煉 本組7例患者入科即開始進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練。早期活動(dòng)前由醫(yī)生進(jìn)行病情及血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者神志、肌力評(píng)估，檢查各導(dǎo)管固定情況，醫(yī)生、護(hù)士及呼吸治療師根據(jù)患者評(píng)估結(jié)果共同制定活動(dòng)計(jì)劃。我科實(shí)施早期目標(biāo)導(dǎo)向功能鍛煉，依據(jù)患者神志及肌力制定漸進(jìn)的安全的鍛煉目標(biāo)，根據(jù)患者耐力及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整，直到達(dá)到最大活動(dòng)能力[9]。①床上訓(xùn)練：本組患者入科評(píng)估上肢肌力2～3級(jí)，下肢1～2級(jí)，患者初始進(jìn)行床上訓(xùn)練，在每日2次，每次20 min四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)患者進(jìn)行上肢主動(dòng)鍛煉，向前、向上伸展上肢，逐漸增加阻力帶、啞鈴(0.5～2.0 kg)等抗重力、抗阻力練習(xí)，下肢通過(guò)床上踏車進(jìn)行鍛煉，利用康復(fù)站立床間斷進(jìn)行床上坐位、床上站立練習(xí)，每次10～20 min。②床邊坐位訓(xùn)練：患者下肢肌力≥3級(jí)后，給予床邊坐位平衡訓(xùn)練，雙腳接觸地面，根據(jù)患者耐受度增加坐位時(shí)間。③床邊站立及行走：患者能耐受床邊坐位20～30 min以上，醫(yī)務(wù)人員協(xié)助或器械協(xié)助靜態(tài)站立，之后逐漸過(guò)渡到使用行走輔助器或在工作人員扶持下行走。本組患者活動(dòng)中出現(xiàn)不同程度的心率、呼吸增快，血氧飽和度下降等活動(dòng)不耐受現(xiàn)象，及時(shí)給予終止，未出現(xiàn)導(dǎo)管脫出、跌倒等嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)目標(biāo)導(dǎo)向式功能鍛煉，7例患者入院13～32 d實(shí)現(xiàn)床邊站立，5例患者出院時(shí)利用助行器可短距離步行。

2.5吞咽功能訓(xùn)練 相關(guān)研究顯示，機(jī)械通氣時(shí)間、氣管切開是ICU患者獲得性吞咽障礙的危險(xiǎn)因素，吞咽障礙可導(dǎo)致誤吸、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、再插管等不良事件發(fā)生率的增高[10]。做好吞咽管理才能為順利撤機(jī)提供保障。本組患者入科后進(jìn)行吞咽功能測(cè)試，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估3～4級(jí)，均存在一定的吞咽問題。我們?yōu)榛颊咧贫ň?xì)化吞咽功能訓(xùn)練計(jì)劃：①每日進(jìn)行咽部冷刺激和空吞咽訓(xùn)練，使用冰凍的棉棒輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，以不引起患者惡心、嘔吐為宜，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作，每次訓(xùn)練 20 min，2～3次/d。②做好體位管理，飲水進(jìn)食時(shí)患者取半臥位。③根據(jù)吞咽障礙程度及階段，本著先易后難的原則選擇食物形態(tài)，開始選擇密度均勻、有適當(dāng)粘性、不易松散的食物，如蛋羹、米糊等，逐漸增加半流食及流食等，最終過(guò)渡到普食。本組患者經(jīng)過(guò)吞咽訓(xùn)練后，可間斷飲溫開水、分次進(jìn)食米粥等無(wú)嗆咳。7例患者出院時(shí)吞咽功能均恢復(fù)，可正常進(jìn)食。

2.6譫妄預(yù)防及心理康復(fù) 心臟術(shù)后患者譫妄發(fā)生率高，相關(guān)調(diào)查顯示為3.5%～41.7%，譫妄可延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間[11]。為避免譫妄對(duì)患者治療進(jìn)程的影響，我們給予制定針對(duì)性譫妄預(yù)防策略，盡量安排集中護(hù)理，建立比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表，減少白天的睡眠次數(shù)和時(shí)間。在病情允許的情況下，適當(dāng)增加白天呼吸、肢體康復(fù)訓(xùn)練，夜間盡量減少對(duì)患者睡眠干擾。通過(guò)房間調(diào)低夜燈亮度、設(shè)置分貝儀等形式降低環(huán)境對(duì)患者影響，增加患者舒適度。7例患者治療期間均未有譫妄發(fā)生?；颊呓?jīng)歷大手術(shù)打擊，之后出現(xiàn)脫機(jī)困難，存在明顯的焦慮情緒，較為急躁。7例患者均為多次脫機(jī)失敗，對(duì)呼吸機(jī)通氣有明顯的依賴感，護(hù)士向其解釋康復(fù)治療的意義、方法，通過(guò)張貼鼓勵(lì)標(biāo)識(shí)、家屬視頻交流等心理疏導(dǎo)方式進(jìn)一步幫助患者樹立順利撤機(jī)的信心。2例堵管失敗患者，采用說(shuō)話瓣膜后患者初始無(wú)法發(fā)聲，經(jīng)過(guò)訓(xùn)練能發(fā)出聲音后情緒好轉(zhuǎn)，治療配合度明顯提升。

3 小結(jié)

心臟手術(shù)后膈肌功能障礙導(dǎo)致的困難撤機(jī)會(huì)嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)，呼吸肌的肌力及耐力訓(xùn)練是康復(fù)護(hù)理的重點(diǎn)，帶機(jī)階段通過(guò)逐步降低呼吸機(jī)支持力度及呼吸神經(jīng)肌肉刺激儀的使用增強(qiáng)膈肌功能，脫機(jī)階段靈活調(diào)整脫機(jī)時(shí)間，針對(duì)無(wú)法耐受氣切堵管患者，應(yīng)用說(shuō)法瓣膜降低氣道阻力，縮短氣切套管拔管時(shí)間。早期進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向式肢體功能鍛煉有助于患者增強(qiáng)肌力，通過(guò)多方法聯(lián)合的針對(duì)性氣道廓清方案實(shí)施加強(qiáng)氣道引流，精細(xì)化的心功能監(jiān)測(cè)及吞咽訓(xùn)練是順利撤機(jī)的保障，關(guān)注譫妄的預(yù)防及心理康復(fù)，增加患者配合度有利于撤機(jī)治療的順利實(shí)施,最終促進(jìn)順利脫機(jī)。