楊勤從肝脾論治腸易激綜合征的臨床經(jīng)驗*

楊佳宇，唐莉，楊勤

1 南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇南京 210000

2 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院 江蘇南京 210000

腸易激綜合征（Irritable bowel syndrome，IBS）是臨床上最為常見的消化系統(tǒng)疾病之一，現(xiàn)代多將其歸為胃腸功能紊亂性疾病，其癥狀涉及反復(fù)的腹痛、腹脹或腹部不適，同時伴隨排便習(xí)慣和（或）大便性狀改變，且無明顯器質(zhì)性的改變[1]。IBS在全球的發(fā)病率高，對患者的工作和生活質(zhì)量造成了極大的影響[2]，目前西醫(yī)多以對癥處理，使用中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)劑、解痙藥、止瀉或?qū)a藥等治療IBS，往往在臨床上無法達(dá)到預(yù)期的療效，甚至可能產(chǎn)生副作用[3]。而中醫(yī)治療IBS具有療效優(yōu)良、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點，受到了人們的支持和認(rèn)可[4]。

楊勤教授為南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士生導(dǎo)師，南京市中醫(yī)院主任中醫(yī)師。師從金陵醫(yī)派傳人、全國名老中醫(yī)劉永年，從事臨床工作三十余載，在臨床上對消化系統(tǒng)疾病的診治有著自己獨立的發(fā)展和創(chuàng)新。楊勤教授在傳承金陵醫(yī)派重視顧護(hù)脾胃的學(xué)術(shù)思想以及治療脾胃疾病用藥輕靈的基礎(chǔ)上，多年來深耕臨床治療IBS，在臨床上從肝脾二臟辨證論治IBS取得了顯著的治療效果，現(xiàn)將楊勤教授從肝脾論治腸易激綜合征的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

肝脾相聯(lián)，辨證之由

楊勤教授認(rèn)為，從肝脾論治IBS重在肝脾，了解肝脾在人體中的重要作用以及理清肝脾之間的相互關(guān)系是治療的第一步。肝脾是人體重要的器官，在維持人體后天生命活動和身體機(jī)能方面發(fā)揮了重要的作用，也是后天對人體生命活動進(jìn)行調(diào)節(jié)的切入點和關(guān)鍵之所在[5]，同時肝脾與許多消化系統(tǒng)疾病的發(fā)生有著緊密的聯(lián)系。無論是中醫(yī)還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)[6-8]，都對肝脾二臟之間的聯(lián)系有著詳備的闡述和發(fā)展，這些理論在臨床上指導(dǎo)治療疾病方面發(fā)揮了重大的作用。

1 中醫(yī)對肝脾相聯(lián)的認(rèn)識

中醫(yī)認(rèn)為，肝脾二臟在生理和病理上相互為用，互為協(xié)調(diào)。生理上肝主疏泄與脾主運化，兩者共同在飲食物的消化吸收方面互為協(xié)調(diào)以及肝藏血與脾統(tǒng)血，共同在人體血液生成和運行方面相互為用。脾主運化，將飲食物中的精微物質(zhì)輸送于全身各處，維持身體機(jī)能的正常?！八臼栊拐吒我病?，肝主疏泄，能夠維持全身氣機(jī)疏通，協(xié)調(diào)脾升胃降，促進(jìn)全身精微物質(zhì)的運行與輸布?！堆C論》有云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！逼⑦\化功能的正常發(fā)揮，離不開肝的疏泄作用，肝的疏泄功能正常發(fā)揮，能夠促進(jìn)脾的運化功能，肝脾之間互為協(xié)調(diào)?！峨y經(jīng)·四十二難》云：“脾主裹血，溫五臟，主藏意?！逼⒅鹘y(tǒng)血，統(tǒng)攝五臟六腑的血液，能夠使血液不逸出脈外，使之滋養(yǎng)五臟六腑，同時脾為氣血生化之源，氣血生化充足，則肝有所養(yǎng)，肝的功能可以正常發(fā)揮，因此肝功能的正常發(fā)揮，離不開脾的濡養(yǎng)作用?！端貑枴ち?jié)臟象論》云：“肝……其充在筋，以生血氣?！倍蔚墓δ苷?，又能夠協(xié)調(diào)脾臟促進(jìn)血液的生成。即“肝為木氣，全賴土以滋培”，“木能疏土而脾滯以行 ”[9]。

病理上肝脾二臟受邪亦可相互影響，相互傳變?！端貑枴饨蛔兇笳撈酚性疲骸皻q木太過，風(fēng)氣流行，脾土受邪?！闭f明肝受邪氣，易傳脾臟，導(dǎo)致脾臟受損，因此肝脾二臟在病理上也存在相互關(guān)系，《難經(jīng)》有過記載：“見肝之病，則知肝當(dāng)傳之與脾”，根據(jù)中醫(yī)五行的理論基礎(chǔ)，肝屬木，脾屬土，木旺可克土，土虛木亦可乘之。肝臟受邪，疏泄太過，橫逆犯脾，亦或脾虛，肝木乘之，則脾愈虛，脾虛則氣機(jī)升降失調(diào)，影響于肝，肝氣郁滯，致使肝脾俱病?！皻庥杏?，則制己所勝而侮所不勝”，若土旺則反侮于木，亦可使肝的疏泄不及，氣機(jī)阻滯而成肝郁。臨床上常見患者因勞倦或情志不調(diào)導(dǎo)致食納不香、情志抑郁、胸脅或少腹脹痛等土壅木郁的表現(xiàn)，正如《醫(yī)學(xué)求是》所云：“若系勞倦傷中，或因憂思郁結(jié)，脾陽受困，土郁則木郁，木以疏泄為性，愈郁而愈欲疏泄，則一旦怒發(fā)而上沖”[10]。《溫病條辨》有云：“肝主血，肝以血為自養(yǎng)，血足則柔，血虛則強”，脾胃能夠化生氣血溫養(yǎng)五臟，若脾虛則氣血生化不足，五臟六腑失其濡養(yǎng)，則易導(dǎo)致肝血不足，血不養(yǎng)肝，肝失滋養(yǎng)，進(jìn)而肝脾血虛。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肝脾相聯(lián)的研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基于解剖、生理、病理等方面對肝脾之間的相互聯(lián)系有著系統(tǒng)而又完善的研究。肝臟是人體最大的物質(zhì)代謝器官，在解毒、免疫、貯存等方面發(fā)揮重要作用，故其對人體正常生理功能的實現(xiàn)至關(guān)重要[11]。脾臟是人體最大的消化器官，是血液貯存的重要場所，廣泛參與人體免疫、消化、造血等活動，同時肝脾二臟共同構(gòu)成肝脾調(diào)節(jié)軸，該軸的解剖基礎(chǔ)和生理功能由連接肝臟和脾臟的門靜脈循環(huán)提供[12]。因此肝臟和脾臟在人體生理上存在著廣泛的直接或間接聯(lián)系[13]。而肝臟和脾臟在病理上也有明顯的相關(guān)性，江曉妮等[14]研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化時，脾靜脈回流阻力增加，脾臟可出現(xiàn)淤血性腫大，脾臟的組織結(jié)構(gòu)可發(fā)生相應(yīng)的變化，反之，異常脾臟也可以導(dǎo)致肝功能的異常改變。

基于此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肝脾二臟的研究和中醫(yī)對肝脾二臟的相互關(guān)系的認(rèn)識有著相似之處，楊勤教授認(rèn)為，肝脾是人體重要臟器，消化系統(tǒng)疾病大多與肝脾有著密切聯(lián)系，因此在治療IBS這一消化系統(tǒng)功能紊亂性疾病上楊勤教授尤注重從肝脾論治。

肝脾受損，發(fā)病之因

楊勤教授認(rèn)為，肝脾在IBS的發(fā)病過程中起著巨大的作用，認(rèn)識肝脾功能異常容易導(dǎo)致IBS的發(fā)生是治療的第二步。臨床上IBS患者的表現(xiàn)往往為腹瀉、便秘、腹痛或腹部不適，并伴有排便異?；蚺疟懔?xí)慣的改變[15]，而在日常生活中IBS患者往往伴隨有飲食勞倦、情志不調(diào)以及生活壓力事件等高危因素[16-18]。中醫(yī)認(rèn)為，肝主疏泄，調(diào)暢精神情志以及協(xié)助脾胃運化，脾主運化，在飲食物的消化吸收方面發(fā)揮重要作用，根據(jù)IBS患者的臨床表現(xiàn)，可以得出IBS的發(fā)生與肝脾密切相關(guān)，也即《景岳全書·泄瀉》所云：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也?！薄夺t(yī)旨緒余》云：“怒則傷肝，甚則嘔血并飧泄?！鼻橹静徽{(diào)易使肝氣上逆，疏泄太過，肝木旺進(jìn)而橫逆犯脾土，致使脾失健運，肝旺脾虛而成泄瀉。肝主疏泄，氣機(jī)得以調(diào)暢，若肝氣郁結(jié)，疏泄不及，影響脾升胃降，氣機(jī)不暢，可導(dǎo)致腸道氣滯，大便易致秘結(jié)不通，即《癥因脈治》所云：“諸氣怫郁，則氣壅于大腸，而大便乃結(jié)”[19]。飲食勞倦易致脾土虛弱，氣血生化乏源，五臟六腑無以濡養(yǎng)，血不養(yǎng)肝，肝失滋養(yǎng)，進(jìn)而影響肝藏血的功能，導(dǎo)致肝脾血虛，氣血津液虧乏，腸道干涸，則大便難下。

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有研究證明，腸道和肝脾在病理上具有相關(guān)性，肝脾功能不全可引起腸道屏障功能障礙[8]，而IBS的發(fā)生與腸道屏障功能的損傷有著密切聯(lián)系[20]。Eyad Gadour[21]等人的一篇綜述研究認(rèn)為，IBS患者相較于正常人，ALT水平和AST水平顯著升高，因此提出了ALT水平升高、代謝系統(tǒng)和IBS之間可能存在聯(lián)系。故肝脾與IBS之間存在聯(lián)系。

謹(jǐn)守肝脾，辨證施治

IBS是一種常見的功能性消化系統(tǒng)疾病，中醫(yī)并無此病名，根據(jù)其臨床癥狀，可將其歸為中醫(yī)的“腹痛”“泄瀉”“便秘”等病癥范疇[15]。肝脾二臟參與IBS的發(fā)生發(fā)展過程，因此楊勤教授在治療IBS的過程中常謹(jǐn)守肝脾，辨證施治，采用疏肝健脾、抑肝扶脾、養(yǎng)肝補脾之法，臨床效果顯著。

1 疏肝健脾

情志不調(diào)可導(dǎo)致肝氣郁滯，氣機(jī)運行不暢，肝失疏泄，進(jìn)而傳脾，致使脾失運化，亦或飲食勞倦不節(jié)，損傷脾胃，脾失運化，氣機(jī)升降失調(diào)，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，肝脾氣滯從而導(dǎo)致IBS的發(fā)生發(fā)展。此型IBS患者除反復(fù)脘痞脹痛，納少無味、排便異常或排便習(xí)慣的改變之外，還伴有焦慮、緊張甚至是抑郁等情志不調(diào)的癥狀或伴有飲食勞倦的情況。楊勤教授采用疏肝健脾之法來治療此型IBS，方用柴胡疏肝散合四君子湯加減，太子參、白術(shù)、茯苓健脾益氣，脾健則氣機(jī)升降正常，間接調(diào)節(jié)肝氣郁滯；柴胡疏肝行氣解郁，合枳殼、陳皮行氣解郁，加強舒暢氣機(jī)之功；香附疏肝理氣而止痛，川芎通行三焦氣機(jī)以止痛，兼以活血，兩藥相合以助柴胡疏肝行氣之功；輔以芍藥、甘草酸甘化陰，柔肝緩急。臨床上可對患者伴隨癥狀進(jìn)行臨證加減，若患者伴有睡眠不佳，酌加合歡皮、百合、茯神等安神解郁，調(diào)節(jié)睡眠；反酸者加鍛赭石、煅龍骨或煅牡蠣等抑酸護(hù)胃；食納不香者可加焦山楂、焦六神曲或炒谷芽以助脾胃運化，調(diào)節(jié)患者食納；氣郁甚者，可酌加玫瑰花、綠梅花、佛手片增強疏肝理氣解郁之功。

2 抑肝扶脾

《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載肝木太過可使脾土受邪，導(dǎo)致“飧泄”、“食減”、“腸鳴腹支滿”的發(fā)生，因此肝氣過旺，疏泄太過，橫逆克犯脾土，脾失運化，飲食物運化代謝失常，或脾虛，“虛則所不勝乘之”，肝木直乘脾土，則脾愈虛，進(jìn)而使肝的疏泄功能相對過強，肝旺脾虛發(fā)為IBS，該證可見患者大便稀溏，或先干后溏，伴見腹脹及兩脅脹痛，瀉后癥減，患者痛瀉與情志、飲食勞倦等相關(guān)。楊勤教授針對此型IBS的治療采用抑肝扶脾之法，方用痛瀉要方合四君子湯加減，太子參、白術(shù)、茯苓扶脾健運，以使脾健不受肝乘，即“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”之意；白芍瀉肝益脾，合甘草酸甘化陰，柔肝緩急止痛；陳皮理氣健脾和中；防風(fēng)舒脾瀉肝、土中瀉木。臨床上可根據(jù)患者癥狀偏重來進(jìn)行加減，若患者水濕較甚，可酌加蒼術(shù)、陽春砂理氣健脾化濕，石榴皮、訶子肉、防風(fēng)炭收澀止瀉，共同增強化濕止瀉之功；若患者腹脹、腹痛甚者，可酌加柴胡、郁金或厚樸行氣止痛，使氣行則痛止。

3 養(yǎng)肝補脾

王冰注解《素問》有云：“ 肝藏血，心行之，人動則血運行諸經(jīng)，人靜則血歸于肝臟。”肝主藏血，能夠調(diào)節(jié)運行于各臟腑的血量，但肝的功能正常發(fā)揮離不開血液的濡養(yǎng)，而脾為氣血生化之源，統(tǒng)攝全身氣血，能夠溫陽五臟六腑。若肝脾二臟受邪，全身氣血生化不足，運行不暢，脾虛失養(yǎng)，脾不統(tǒng)血，肝失濡養(yǎng)，肝不藏血，進(jìn)而導(dǎo)致肝脾血虛，腸失濡養(yǎng)，腸道干燥，從而導(dǎo)致IBS的發(fā)生，此型IBS多見于老年人，患者肝脾血虛，氣血不足，津液虧乏，腸道氣滯，多可見排便困難，大便干結(jié)，精神欠佳，腹痛不甚，舌淡，苔白，脈細(xì)弱。楊勤教授采用養(yǎng)肝補脾之法來治療此型IBS，方用逍遙散合歸脾湯加減，太子參、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草補氣健脾，使氣血生化之源健運，血液得生，臟腑得以濡養(yǎng)；重用當(dāng)歸補血養(yǎng)肝，白芍養(yǎng)血柔肝，兩者相伍，以涵肝血；柴胡疏肝解郁，調(diào)達(dá)肝氣，木香理氣醒脾，兩者共行脈道之滯，氣行則血行，使補而不滯，滋而不膩；酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神；酌加苦杏仁、火麻仁、郁李仁潤腸通便。

驗案舉隅

秦某，女，46歲，2021年10月26日初診。主訴：間斷腹瀉10年余?，F(xiàn)病史：10年來，患者間斷出現(xiàn)腹瀉，時有腹部疼痛，進(jìn)食生冷及情緒不良后易導(dǎo)致腹瀉癥狀加重，平素易緊張、焦慮，無反酸、噯氣，無惡心嘔吐，飲食正常，睡眠差，小便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑。輔助檢查：2019年腸鏡示大致正常結(jié)直腸粘膜。中醫(yī)診斷為泄瀉，肝郁脾虛證，治以疏肝解郁，益氣健脾。予春柴胡6g，茯苓10g，炒白芍10g，太子參10g，陳皮6g，煅龍骨30g，炙甘草3g，干姜3g，黃連3g，木香6g，麩炒白術(shù)10g，合歡皮15g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚飯后溫服。

2021年11月11日二診。患者腹瀉較前好轉(zhuǎn)，1-2次/d，無明顯腹痛癥狀，飲食正常，睡眠較前改善，訴夢多，小便調(diào)。前方去春柴胡、干姜，加炒白扁豆10g，酒黃芩10g，姜半夏6g。余藥同前，繼予14劑鞏固治療。近期隨訪，患者腹瀉癥狀基本痊愈，囑其注意飲食，調(diào)暢情志。

按：初診患者腹瀉，進(jìn)食生冷及情緒不良易導(dǎo)致癥狀加重，且患者平素情志不調(diào)，損傷脾胃，發(fā)為腹瀉。春柴胡疏肝解郁；太子參、麩炒白術(shù)、茯苓、炙甘草，合四君子湯之意以健脾益氣，助脾胃之運化，使脾實不受肝乘；炒芍藥與炙甘草相配，酸甘化陰，柔肝緩急，緩解患者腹痛。配伍煅龍骨，一則取其收斂固澀，治療久瀉之意，二則與合歡皮同用，安神定志，改善睡眠。木香與黃連相配，合香連丸之意，木香辛苦溫，行氣止痛，溫中和胃而除泄痢腹痛，兼能芳香化濕；黃連苦寒，清熱解毒，燥濕厚腸。兩藥合同，寒溫并施，辛開苦降，共奏調(diào)氣燥濕行氣、厚腸止瀉之效。合加陳皮，理氣燥濕醒脾，達(dá)“氣行濕自化”之意。中醫(yī)認(rèn)為，肺參與調(diào)節(jié)全身的水液代謝，為水之上源，干姜溫肺化飲，促進(jìn)全身水液代謝，協(xié)調(diào)脾胃運化之力，全方合用共奏疏肝解郁，益氣健脾之效?！夺t(yī)方集解》有云：“氣足脾運，飲食倍進(jìn)，則余臟受蔭，而色澤身強矣?！倍\患者腹瀉癥狀較前減輕，無腹痛，改春柴胡、干姜為炒白扁豆、酒黃芩、姜半夏增強化濕止瀉之功。

小結(jié)與展望

當(dāng)下IBS發(fā)病的病理生理學(xué)機(jī)制尚未被完全闡明，且對于大多數(shù)IBS患者，反復(fù)存在緩解—復(fù)發(fā)的過程，這對患者的日常生活造成了很大的影響[22]。近年來IBS發(fā)病率呈現(xiàn)出逐漸增加的趨勢，主要歸結(jié)于現(xiàn)代社會生活節(jié)奏快，生活壓力大，人們飲食不規(guī)律及精神情志的失調(diào)，楊勤教授從肝脾出發(fā)，在臨床上治療IBS取得了良好的療效，為臨床治療IBS提供了行之有效的方法。此外楊勤教授認(rèn)為，IBS的發(fā)生與肝脾相關(guān)，在臨床上也應(yīng)注重濕邪這一影響因素，因濕邪易致病程纏綿難愈，對于反復(fù)發(fā)作的IBS患者來說，稍佐祛濕之藥亦有良好療效。而在日常的生活中，我們應(yīng)當(dāng)時刻注重IBS的預(yù)防，外避邪氣，內(nèi)調(diào)飲食與情志，內(nèi)外兼修，調(diào)護(hù)肝脾二臟，做到未病先防，從而實現(xiàn)“病安從”。