經(jīng)皮撬撥輔助彈性髓內(nèi)釘治療小兒橈骨頸骨折的療效研究

蔡軍，易申德

（江西省兒童醫(yī)院骨科，江西 南昌 330006）

小兒橈骨頸骨折是一種發(fā)生于兒童肘部的骨折類型，4～14歲兒童為該病的高發(fā)人群，約占兒童骨折疾病病例總數(shù)的1%左右，占兒童肘部骨折病例總數(shù)的5%～10%。Judet分型結(jié)果證實，對于輕微成角或無移位的JudetⅠ、Ⅱ型小兒橈骨頸骨折患兒可實施保守治療方法，而對于JudetⅢ、Ⅳ型患者則需實施手術(shù)治療。本研究回顧性分析2016 年1 月至2019年1月本院骨科收治60例小兒橈骨頸骨折患兒的臨床資料，旨在探討經(jīng)皮撬撥輔助彈性髓內(nèi)釘治療小兒橈骨頸骨折的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2019年1月本院骨科收治的60 例小兒橈骨頸骨折患兒的臨床資料，其中男32 例，女28 例；年齡4～13 歲，平均（8.3±4.5）歲；Judet 分型：JudetⅢ型 40 例，JudetⅣa 型 14 例，JudetⅣb 型 6 例。術(shù)前橈骨頭成角角度37°～88°，平均（56.5±21.2）°。所有患兒家屬均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 患兒手術(shù)過程中保持仰臥位，患肢實施常規(guī)臂叢麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，患肢保持外展位進(jìn)行C型臂X線片檢查，保證手術(shù)過程視野良好。在橈骨莖突近端和橈骨遠(yuǎn)端橈側(cè)分別打開1 cm 的縱向切口，確定橈骨遠(yuǎn)端骺板2 cm處進(jìn)行軟組織鈍性分離，直至骨皮質(zhì)部位，且需繞開橈神經(jīng)皮支，用開口器以垂直于骨干長軸的方向鉆孔，逐漸進(jìn)入骨皮質(zhì)后向遠(yuǎn)端傾斜，并保持與骨干長軸30°成角，進(jìn)入骨髓腔后使用2.0～2.5 mm 型號的彈性髓內(nèi)釘安裝于推進(jìn)器上置入髓內(nèi)釘，在C 型臂X 線機(jī)直視下逐漸進(jìn)入骨折端水平部位，且髓內(nèi)釘頭端應(yīng)保持朝向橈側(cè)的方向，分別置入1 枚1.0 mm 和2.0 mm 規(guī)格的克氏針。在C 型臂X 線機(jī)直視下，在細(xì)針引導(dǎo)下由肘后橈骨頸骨折水平外側(cè)斜向上進(jìn)入，達(dá)到橈骨小頭與橈骨頸之間部位，隨后使用粗針進(jìn)入骨折線處，選擇橈骨頸支點向上撬撥橈骨小頭，檢查復(fù)位情況。敲打彈性髓內(nèi)釘尾部，保證頭端進(jìn)入骨折部位，旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘保證橈骨頸成角和側(cè)方移位逐漸調(diào)整至完全解剖復(fù)位狀態(tài)，拔除撬撥用的克氏針，緩慢活動肘關(guān)節(jié)，在C 型臂X 線片直視下檢查骨折復(fù)位情況，避免出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)屈伸活動受限情況，并預(yù)留適當(dāng)長度保證彈性髓內(nèi)釘多余尾部安全剪除，縫合手術(shù)切口。屈肘前臂旋轉(zhuǎn)90°后進(jìn)行石膏固定，手術(shù)4周后去除外固定設(shè)備，并開展功能恢復(fù)鍛煉，適當(dāng)進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)和肘關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉，手術(shù)3個月后實施影像學(xué)檢查，結(jié)合檢查結(jié)果拔除髓內(nèi)釘，患兒均于手術(shù)3～8個月后取出髓內(nèi)釘。

1.3 觀察指標(biāo) 患兒術(shù)后及隨訪過程中均按照Metaizeau標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行放射學(xué)檢查，患兒解剖復(fù)位評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為成角＜20°，良為成角為20°～40°，差為＞40°。按照Tibone和Stoltz標(biāo)準(zhǔn)實施患肢功能檢查，其中，優(yōu)為治療后患肢活動功能完全恢復(fù)正常，且未見畸形和疼痛癥狀，良為治療后患肢屈伸和旋轉(zhuǎn)范圍＞20°，提攜角度＞10°，肘關(guān)節(jié)活動受限，偶發(fā)疼痛感，差為治療后患肢屈伸和旋轉(zhuǎn)范圍＜20°，提攜角度＜10°，肘關(guān)節(jié)活動受限且疼痛感嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

Metaizeau 治療優(yōu)良率為 100.00%，Tibone 和 Stoltz 標(biāo)準(zhǔn)治療優(yōu)良率為100.00%，見表1。

表1 小兒橈骨頸骨折治療效果分析

3 討論

目前骨科臨床對橈骨頸骨折爭議較大，大部分骨科醫(yī)師均依據(jù)患者的骨折端移位程度和成角情況制定和實施手術(shù)治療方案[1-2]。兒童是橈骨頸骨折的高發(fā)人群，其常用治療方案為髓內(nèi)釘復(fù)位固定與切開復(fù)位、經(jīng)皮復(fù)位固定、閉合復(fù)位等[3-4]。大部分JudetⅠ、Ⅱ型小兒橈骨頸骨折患兒無骨折端小角度脛骨骨折或移位問題，通常可實施保守方法治療，然而，對于合并骨折端成角較大或嚴(yán)重移位的Judet Ⅲ、Ⅳ型橈骨頸骨折患兒，仍需接受外科手術(shù)方法治療，以糾正骨折移位問題[5-6]。目前臨床上對于小兒橈骨頸骨折的臨床治療方法和效果評定標(biāo)準(zhǔn)仍存在一定爭議，但通常認(rèn)為對于位移＞2 mm 或成角＞30°患兒，需實施外科手術(shù)治療，但患兒術(shù)后后遺癥問題得不到有效控制，而對于成角＜30°患兒，可實施保守治療，但治療后需動態(tài)監(jiān)測成角變化情況[7-8]。Bernstein 等研究人員認(rèn)為，對于成角＞60°或年齡＜6 歲患兒，通常無需手術(shù)治療，而對于成角＞30°或年齡＞12歲患兒，則需實施外科手術(shù)治療[9-10]。有研究對確診橈骨頸部成角＜30°患兒，均實施長臂石膏托固定配合閉合性手法治療，并實施術(shù)后隨訪，而對于成角＞30°患兒則進(jìn)行了外科手術(shù)治療[11-12]。另有研究顯示，盡管切開復(fù)位內(nèi)固定能達(dá)到較理想的解剖復(fù)位治療效果，但與經(jīng)皮復(fù)位手術(shù)比較，切開復(fù)位治療的并發(fā)癥風(fēng)險更高，更易出現(xiàn)周關(guān)節(jié)僵硬問題，因而會對患兒的患肢功能造成不良影響，因此，通常不選擇切開復(fù)位的手術(shù)方式治療[13-14]。

過閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定是1980 年由Metaizeau 等研究人員首次提出的一種小兒橈骨頸骨折治療方案，現(xiàn)已成為臨床首選的小兒橈骨頸骨折治療方案，并取得較為滿意的效果[15-16]。利用經(jīng)皮克氏針撬撥輔助治療能取得較為理想的復(fù)位治療效果，但也有研究人員提出，經(jīng)皮克氏針撬撥用于閉合復(fù)位治療，存在一定的器質(zhì)性損傷風(fēng)險[17-18]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)過程中充分暴露橈骨頭，前臂可保持旋前位，能最大限度降低骨間后神經(jīng)損傷風(fēng)險，治療過程中可首先使用細(xì)克氏針打開一個針道，進(jìn)針過程中逐漸緩慢轉(zhuǎn)動，保證神經(jīng)自動避讓，并構(gòu)建一個較為安全的針道，隨后改為粗克氏針撬撥處理，以提高手術(shù)的安全性。撬撥治療過程中，如粗克氏針進(jìn)入骨折面可嘗試一次復(fù)位處理，避免反復(fù)進(jìn)出克氏針?biāo)鶎?dǎo)致的神經(jīng)損傷問題。

本研究結(jié)果顯示，Metaizeau 治療優(yōu)良率為100.00%，Ti‐bone和Stoltz標(biāo)準(zhǔn)治療優(yōu)良率為100.00%。表明經(jīng)皮撬撥輔助彈性髓內(nèi)釘治療小兒橈骨頸骨折效果顯著，尤其適用于JudetⅢ、Ⅳ型兒童橈骨頸骨折患兒。

綜上所述，經(jīng)皮撬撥輔助彈性髓內(nèi)釘治療小兒橈骨頸骨折患兒效果較為理想，有助于患肢功能和活動能力的改善和恢復(fù)，可作為臨床首選的骨折治療方案，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價值。