江章貴
(上饒市人民醫(yī)院胸外科,江西 上饒 334000)
肺癌是臨床常見的惡性腫瘤,具有較高的致殘和致死率,其中非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)是臨床常見的肺癌,其發(fā)生率占肺癌患者的80%,嚴(yán)重威脅患者的身體健康及生命安全[1]。對(duì)于早期NSCLC患者,臨床多采用手術(shù)治療,但傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大,炎性反應(yīng)強(qiáng)烈,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng),對(duì)治療效果具有一定程度的影響。隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床的廣泛開展,單孔胸腔鏡技術(shù)在臨床治療早期NSCLC中效果顯著,可進(jìn)一步降低術(shù)中損傷,得到廣泛認(rèn)可與接受[2]。其中肺葉切除術(shù)結(jié)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)是臨床常用的手術(shù)方式,但創(chuàng)傷較大,對(duì)患者的免疫功能及肺功能要求較高。而解剖性肺段切除可保留患者更多的肺組織,利于患者術(shù)后恢復(fù),但關(guān)于二者效果還有待進(jìn)一步研究證實(shí)[3]?;诖?,本研究選取2018年5月至2020年5月本院收治的行單孔胸腔鏡手術(shù)治療的60例NSCLC患者作為研究對(duì)象,旨在探究早期非小細(xì)胞肺癌患者采用單孔胸腔鏡下不同切除方式的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 臨床資料 選取2018年5月至2020年5月本院收治的行單孔胸腔鏡手術(shù)治療的60例NSCLC患者作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組與B 組,每組30 例。A 組男12例,女18 例;年齡32~72 歲,平均年齡(51.45±7.52)歲;病理類型:腺癌28例,磷癌1例,鱗腺癌1例;合并癥:高血壓6例,糖尿病 2 例。B 組男 10 例,女 20 例;年齡 33~71 歲,平均年齡(51.45±7.23)歲;病理類型:腺癌27例,磷癌2例,鱗腺癌1例;合并癥:高血壓7例,糖尿病3例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。
1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合《2005年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)非小細(xì)胞肺癌臨床指南》[4]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);腫瘤直徑<2 cm;具有手術(shù)指征;無胸膜侵犯,臨床分期為T1N0期。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病,無法耐受手術(shù)或胸膜廣泛粘連者;中央型肺癌者;心、肝、腎功能障礙者;病變距大血管、支氣管及心臟≤10 mm者。
1.3 方法 兩組均經(jīng)全麻后取健側(cè)臥位,在腋前線第4或第5肋間做3.5~4.5 cm切口,置入30°電視胸腔鏡進(jìn)行探查,觀察胸膜粘連情況,用肋骨撐開器打開,放入手術(shù)器械、胸腔鏡。
1.3.1 A 組 采用解剖性肺段切除術(shù):探測(cè)病灶的位置,確定病灶所在的肺段,離斷暴露的肺段動(dòng)靜脈及其段支氣管。胸腔鏡下采用直線切割縫合器處理切除節(jié)段間隙,如未楔形切除,則病理檢查切除的肺段,如病理檢查結(jié)果顯示惡性結(jié)節(jié),且分期靠前或病理分期偏晚但患者基本情況不能忍受肺葉切除術(shù),同時(shí),病理檢查第12、13組淋巴結(jié),如未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,進(jìn)行肺段切除和縱隔淋巴結(jié)清掃。術(shù)中應(yīng)清除肺段動(dòng)靜脈及其分支,同時(shí),解剖、游離需切斷的血管和支氣管,用絲線結(jié)扎結(jié)合超聲刀切斷靶血管,采用直線切割器離斷目標(biāo)肺段支氣管、段間裂。放置1根胸腔引流管。
1.3.2 B組 采用解剖性肺葉切除術(shù):探測(cè)病灶區(qū)域,游離、暴露病灶所在的肺葉支氣管和肺動(dòng)靜脈,用直線切割吻合器切斷靶血管和支氣管,切除病灶所在肺葉,如未進(jìn)行楔形切除,則病理檢查切除的肺葉,如病理檢查結(jié)果顯示惡性結(jié)節(jié),行肺葉切除聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)切除術(shù),用線切割縫合器切斷靶肺動(dòng)靜脈,用超聲刀或線狀切割器切除肺葉間裂,放置1 根胸腔引流管。
手術(shù)結(jié)束后,兩組患者麻醉蘇醒后返回病房,進(jìn)行心電、血氧監(jiān)護(hù)。鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽,并輔以拍背,有效促進(jìn)患者肺復(fù)張和排痰,促進(jìn)盡早下床活動(dòng)。術(shù)后如每天引流量<150 mL,并在咳嗽后引流管內(nèi)無氣泡且胸部正側(cè)位片顯示患側(cè)肺復(fù)張良好,拔出引流管,患者無需進(jìn)行吸氧,自行下床活動(dòng),如無并發(fā)癥即可出院。
1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組臨床指標(biāo),包括住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、術(shù)中出血量及住院費(fèi)用。②比較兩組淋巴結(jié)清掃情況,包括淋巴結(jié)清掃總數(shù)、淋巴結(jié)清掃站數(shù)。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況,包括皮下氣腫、肺栓塞、肺漏氣及肺部感染。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料以“”表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 A組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于B組,住院時(shí)間及引流管拔除時(shí)間均短于B 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組術(shù)中出血量及住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。
表1 兩組臨床指標(biāo)比較()
表1 兩組臨床指標(biāo)比較()
組別A組(n=30)B組(n=30)t值P值手術(shù)時(shí)間(min)135.28±24.86 112.51±23.72 3.630 0.001術(shù)中出血量(mL)119.73±32.89 127.72±32.61 0.945 0.349住院時(shí)間(d)7.79±1.08 8.79±1.09 3.570 0.001引流管拔除時(shí)間(d)2.47±1.03 3.07±1.18 2.098 0.040住院費(fèi)用(萬元)5.15±0.62 5.03±0.51 0.819 0.416
2.2 兩組淋巴結(jié)清掃情況比較 A 組淋巴結(jié)清掃總數(shù)少于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組淋巴結(jié)清掃站數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。
表2 兩組淋巴結(jié)清掃情況比較()
表2 兩組淋巴結(jié)清掃情況比較()
淋巴結(jié)清掃站數(shù)(站)3.83±1.09 3.49±0.93 1.300 0.199組別A組(n=30)B組(n=30)t值P值淋巴結(jié)清掃總數(shù)(個(gè))16.28±4.81 19.01±4.68 2.228 0.030
2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后,A 組并發(fā)癥發(fā)生率(6.67%)略低于B組(23.33%),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表3。
表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]
近年來,隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,NSCLC的檢出率逐年上升,嚴(yán)重威脅患者的生命安全[5]。NSCLC相較于小細(xì)胞肺癌擴(kuò)散緩慢,對(duì)放化療敏感性較差,因此,臨床多采用手術(shù)治療,以改善患者的臨床癥狀,緩解患者疼痛程度。目前,對(duì)于早期NSCLC患者,臨床多采用胸腔鏡肺葉切除術(shù),臨床療效顯著,應(yīng)用較廣泛[6]。而隨著腹腔鏡技術(shù)、手術(shù)器械的發(fā)展及手術(shù)技術(shù)的提升,早期NSCLC 采用單孔胸腔鏡手術(shù)治療成為可能,單孔胸腔鏡手術(shù)能進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷,減輕術(shù)后疼痛,縮短患者的住院時(shí)間,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。單孔胸腔鏡下解剖性肺葉切除術(shù)是臨床治療早期NSCLC的主要手術(shù)方式,有一定的臨床效果,并廣泛應(yīng)用于臨床。隨著臨床對(duì)非小細(xì)胞癌認(rèn)識(shí)的加深,有研究[7]指出,單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)可將需切除的肺段支氣管及血管解剖出來進(jìn)行單獨(dú)處理,但效果還有待進(jìn)一步證實(shí)。
本研究結(jié)果顯示,A 組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于B 組,住院時(shí)間及引流管拔除時(shí)間均短于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組術(shù)中出血量及住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A 組淋巴結(jié)清掃總數(shù)少于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組淋巴結(jié)清掃站數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后,A組并發(fā)癥發(fā)生率(6.67%)略低于B 組(23.33%),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明早期NSCLC患者采用單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)與解剖性肺葉切除術(shù)治療的臨床效果相當(dāng),但前者并發(fā)癥更少,利于患者術(shù)后恢復(fù)。早期NSCLC 患者采用單孔胸腔鏡解剖性肺葉切除術(shù)較多,療效可靠,且由于存在肺裂,利于確定肺葉邊緣,可有效縮短手術(shù)時(shí)間,但仍具有一定的創(chuàng)傷性,易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥,術(shù)后恢復(fù)效果較差。單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)是復(fù)雜胸科手術(shù),且各個(gè)肺段的解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜,肺段靜脈變異更常見,手術(shù)難度較大,因此,施術(shù)者需掌握肺段的解剖及常見的變異,技術(shù)要求較高,且肺段間的段裂不明顯,解剖較困難。此外,術(shù)中,術(shù)者的手術(shù)器械使用及助手的配合情況在一定程度上影響手術(shù)時(shí)間。因存在肺裂,在肺葉切除術(shù)中,解剖肺葉邊緣較容易,手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單,因此,單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)存在一定的學(xué)習(xí)曲線,需術(shù)者有較高的操作水平及對(duì)肺段的解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)。但單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)在術(shù)中保留肺組織多,術(shù)后易復(fù)張,有利于術(shù)后患者的康復(fù),可有效縮短手術(shù)時(shí)間,減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。
然而,單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)有較高的手術(shù)操作難度,為更精確的在胸腔鏡下尋找病灶,保留更多的肺組織,多采用CT導(dǎo)絲鉤定位技術(shù),以精準(zhǔn)定位所有病灶。在切除腫瘤的過程中,腫瘤邊緣與腫瘤的距離直接關(guān)系術(shù)后生存率和局部復(fù)發(fā)率,因此,在采用該術(shù)式時(shí)應(yīng)注意腫瘤切緣的問題,并要求腫瘤距切緣距離≥2 cm 或大于腫瘤直徑本身。在肺段的分支肺段支氣管、動(dòng)脈分支相互伴隨,但肺靜脈屬支在肺段間行走,接受相鄰兩肺段的靜脈血,當(dāng)肺段的靜脈被切除時(shí),可能存在一個(gè)與相鄰肺段的共同靜脈干,因此,手術(shù)中應(yīng)保留與相鄰肺段的共同靜脈干,保證相鄰的靜脈回流,避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,并保持足夠的警惕性,避免術(shù)中解剖損傷肺段動(dòng)脈。此外,在采用該術(shù)式時(shí),應(yīng)嚴(yán)格把控以下手術(shù)指征:①肺功能較差或伴有其他合并癥不適宜進(jìn)行肺葉切除的患者;②腫瘤直徑≤2 cm、原位腺癌患者[8]。但鑒于本研究樣本量較小,隨訪時(shí)間較短,后期應(yīng)增加樣本量并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,進(jìn)一步分析單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)對(duì)早期NSCLC患者的效果。
綜上所述,單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)與解剖性肺葉切除術(shù)治療早期NSCLC 患者的臨床效果相當(dāng),但后者的并發(fā)癥更少,利于患者術(shù)后恢復(fù)。