MMRd相關子宮內膜癌分型及治療進展

殷 倩，滕銀成

上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院婦產科，上海 200233

子宮內膜癌（endometrial carcinoma，EC）是最常見的婦科惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率仍在持續(xù)增加，美國目前大約有727 000例存活、63 230例新發(fā)及11 315例死亡的EC 病例［1］。其中，3%～5%的患者具有家族聚集性，是由于錯配修復基因遺傳性致病突變引起的，又稱林奇綜合征（Lynch syndrome，LS）或遺傳性非息肉病性結直腸癌（hereditary non-polyposis colorectal cancer，HNPCC），主要的基因突變包括MLH1（mutL homolog 1）、MSH2（mutS homolog 2）、MSH6（mutS homolog 6）及PMS2（PMS1 homolog 2）。LS 女性一生患EC 的風險為40%， 患卵巢癌的風險為10%～12%。 對于LS，Eikenboom 等［2］認為，這一疾病的婦科疾病特征差異性很大，需統(tǒng)一的、有循證醫(yī)學依據(jù)的指南。然而，對于大多數(shù)散發(fā)EC 病例，非遺傳因素所致的錯配修復基因缺陷（mismatch repair deficiency，MMRd）更為常見，其中，造成MSH2表達缺失的最主要原因是體細胞MLH1基因啟動子區(qū)高度甲基化［3］，占MMRd 的61.8%。遺傳性MLH1啟動子甲基化非常罕見，故MLH1啟動子甲基化是體細胞病變的代表性標志［4］。此外，體細胞錯配修復相關致病基因的等位基因雙突變也可造成MMRd，其發(fā)生率為3.5%［5］。DNA 錯配修復可以識別和修復不匹配堿基（如C-T）、重復序列中插入性和缺失性異常。MMR 功能缺失則錯配的堿基不能糾正而導致超突變，突變頻率增加100～1 000倍。同時由于插入/缺失不能糾正，不可避免造成DNA 復制過程產生錯誤，導致堿基重復序列的長度存在很大差異，形成微衛(wèi)星不穩(wěn)定狀態(tài)。然而，錯配修復基因功能缺失并非修復障礙錯配堿基這一方面的問題，更重要的是降低了錯配修復通路對受損DNA 的識別能力，使得引起細胞凋亡的敏感性受損［6-7］。MMRd的主要致癌作用是減少細胞凋亡和增加細胞周轉率［8］，在MMRd 相關的EC 中，臨床特征存在顯著差異，治療的方法及治療效果也顯著不同，需要進行仔細的區(qū)別，以進行更加精準化的治療。本文對此進行綜述，以供臨床參考。

1 MMRd相關子宮內膜癌分型

2014 年美國婦產科醫(yī)師協(xié)會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）和2020 年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）子宮體腫瘤指南均要求對所有EC患者進行MMRd 分子篩查［9-10］。大型meta 分析顯示，28%的子宮內膜腫瘤免疫組化提示錯配修復基因表達異常，31%表現(xiàn)為微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability，MSI），但是其中只有15%的免疫組化異常和19%的MSI與LS 相關，其他的異?？赡苁荕LH1啟動子區(qū)甲基化及體細胞突變造成的［11］。目前篩查的主要方法是腫瘤組織免疫組化/微衛(wèi)星不穩(wěn)定檢測。如果免疫組化檢測發(fā)現(xiàn)錯配修復基因蛋白表達缺失或存在微衛(wèi)星不穩(wěn)定狀態(tài)，則進一步行MLH1啟動子區(qū)甲基化檢測，根據(jù)結果再進一步對MLH1啟動子區(qū)沒有甲基化的患者進行胚系或（胚系檢測為陰性時）腫瘤組織錯配修復基因外顯子或全基因測序（圖1）。根據(jù)檢測的結果，EC-MMRd/MSI-H 至少被分為3 個亞型： ①MLH1高度甲基化型EC （MLH1-hypermethylationged EC，EC-met），是MLH1基因啟動子區(qū)異常高度甲基化導致MLH1基因轉錄沉默，通常發(fā)生在非遺傳性病例。②LS 相關EC （Lynch syndrome associated EC，EC-ls）。LS為常染色體顯性遺傳疾病，是由于錯配修復基因胚系致病突變，導致患者多器官發(fā)生MMRd/MSI-H 腫瘤。EC 常是LS 患者除結直腸癌以外的前哨腫瘤。③體細胞錯配修復相關致病基因的等位基因雙突變型EC （mismatch repair gene double somatic pathogenic variants，EC-dspv），該型EC 的MMRd/MSI-H既不是錯配修復基因胚系致病突變引起也不是MLH1 啟動子區(qū)高度甲基化所致，而是體細胞錯配修復基因中的某個基因的等位基因同時失活造成的。另外在基因測序過程中可能會發(fā)現(xiàn)一些基因組不明意義的突變，其在EC發(fā)生及發(fā)展中的作用尚未被完全了解［12］。

圖1 子宮內膜癌MMRd分子篩查Fig 1 MMRd molecular screening for endometrial carcinoma

2 不同類型MMRd子宮內膜癌的臨床特征

為探索不同病理及分子類型用于免疫檢查點抑制劑治療的檢測靶標的可行性，各種不同病理類型的EC 被深入探究。其中，去分化EC（dedifferentiated endometrial carcinoma，DDEC）作為子宮內膜樣癌中少見的具有高度惡性行為的類型被重視，其在EC 中占比約為9%［13］。在EC 標本中去分化成分常與分化較好的成分并存，其預后比分化為G3 子宮內模樣癌更差，50%～58%的晚期EC被發(fā)現(xiàn)存在未分化成分，且40%的患者在15d～20 個月死亡。在去分化EC 中MMRd 占比高達58%［14］。Ono 等［15］報道在含有去分化成分的EC 中，高于50%的患者存在錯配修復基因缺陷，且該錯配修復基因缺陷與程序性死亡蛋白-1（programmed death-1，PD-1）的配體PD-L1 的高表達密切相關。此外，對于病理類型為漿液性癌的EC 年輕患者，Colon等［16］建議應進行POL?的核酸外切酶域錯配修復蛋白的免疫組化檢測，這些檢測除了可以檢測其與LS 的關系并分析其預后外，還可識別其應用免疫檢查點抑制劑治療的可能性。

Pasanen 等［17］發(fā)現(xiàn)了無錯配修復基因缺陷（mismatch repair proficiency，MMRp） EC 和EC-MMRd的臨床特征存在顯著差異：相較于EC-MMRp，ECMMRd患者發(fā)病年齡較大、病理分級高（G3）、腫瘤分期晚（Ⅱ- Ⅳ）、 瘤體體積大、 淋巴血管侵犯（lymphovascular invasion，LVI）發(fā)生率高且淋巴結轉移率高。EC-MMRd 與EC-MMRp 復發(fā)時侵犯的淋巴結群有所不同，EC-MMRd 患者后腹膜淋巴結復發(fā)占比高，而EC-MMRp 患者的盆腔外遠處復發(fā)占比高。此外，ECMMRd 常表現(xiàn)AT 豐富結構域1A （AT-rich interaction domain 1A，ARID1A）缺失，并與PD-L1 表達水平增加、腫瘤浸潤性淋巴細胞增多相關。疾病預后方面，ECMMRd 組的5 年疾病特異性死亡率為19.3%，而ECMMRp 組為10.7%。而對于同為EC-MMRd 的內膜癌患者，MMRd 類型與肌層浸潤深度、淋巴結轉移、高分期顯著相關。錯配修復蛋白分別分析發(fā)現(xiàn)MLH1/PMS2蛋白缺失與肌層浸潤深度相關，而MSH6 蛋白缺失與淋巴結轉移顯著相關［18］，提示不同類型錯配修復蛋白可作為疾病侵襲程度的評估。不難看出，相較于EC-MMRp，ECMMRd 惡性程度更高、預后較差。因此，應用免疫組化技術對EC 進行錯配修復相關蛋白檢測并進行相關的分型診斷十分必要。

在EC-MMRd 的亞組分析中，EC-met 患者的年齡最大［19］，而EC-ls發(fā)病年齡較廣（26～87歲），40～50歲是高發(fā)病年齡。病理特征方面，對于EC-ls 的研究較為深入。EC-ls 常發(fā)生在子宮下段，多以子宮內膜樣癌為主要類型，但病理類型常多樣化，其中未分化和去分化成分及透明細胞癌占比較高。腫瘤病理學分級方面，EC-ls 可有低級別和高級別癌混合存在?？梢姡愘|性是LS相關EC的特征。Pasanen 等［17］將EC-MMRd 分為2 個亞組，分別為MLH1高度甲基化型EC（EC-met）及非MLH1高度甲基化型EC（EC-nonmet），其中，EC-met 占比高達76%。EC-met 患者發(fā)病年齡較高且血管淋巴間隙浸潤和淋巴結轉移發(fā)生率較高。預后生存方面，EC-met 的5 年疾病特異生存率和總體生存率分別為83.2%和71.3%。而ECnonmet的5 年疾病特異生存率和總體生存率分別為91.7%和83.3%［17］。而在Kim 等［19］的研究中，EC-met的3年無復發(fā)生存率為76%，顯著低于EC-ls 組的89%；受制于數(shù)據(jù)量，該研究未能計算在同一條件下的EC-dspv 組的3 年無復發(fā)生存率。為明確EC-ls 和EC-dspv 的發(fā)生率之間的差異，Hampel 等［5］進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，雖然相較于EC-met，EC-ls 和EC-dspv 的發(fā)生率都很低，但后兩者的發(fā)生率相當?？梢?，EC-MMRd/MSI-H 的3 個亞型中，EC-met 發(fā)病率最高，但預后較其他2 種亞型差，EC-ls 和EC-dspv發(fā)病率相當。

3 MMRd相關子宮內膜癌的免疫特征

發(fā)生在蛋白編碼DNA 的非同義點的移碼突變，如果不能即時修復，將導致產生移碼肽（frame-shift peptides，F(xiàn)SPs）。FSPs是一種新的抗原，觸發(fā)體液免疫和細胞免疫反應［7］。因此，無論是EC-ls 還是其他EC-MMRd 均可見腫瘤浸潤性淋巴細胞圍繞在腫瘤細胞巢周圍。既然產生免疫反應，那么腫瘤細胞是如何進行免疫逃逸的呢？一般通過3個步驟完成：一是免疫殺滅，主要組織相容性復合物1 類（major histocompatibility complex class I，MHC1）分子把FSPs 遞呈到細胞的表面，細胞毒性T 淋巴細胞識別并殺滅這些細胞；二是免疫平衡，腫瘤細胞在被殺滅之前隨機性獲得PD-L1的激活性突變，控制免疫系統(tǒng)在局部呈靜止狀態(tài)，避免腫瘤細胞被殺滅；三是免疫逃逸，這些暫時沒有被殺滅的腫瘤細胞努力獲得MHCI或MHCII的失活性突變，比較常見的是B2M（beta-2-microglobulin）突變［20］，使得不能把FSPs 遞呈到細胞表面，至此腫瘤細胞完成了免疫逃逸［21-22］。而在對于腫瘤浸潤性淋巴細胞的進一步研究中，Mariya等［23］發(fā)現(xiàn)，與CD8+T 細胞相關的MHC1的表達水平與子宮內膜癌患者中檢測到的MMRd 無顯著相關。 但在Bohaumilizky 等［24］的研究中，不同亞型的EC-MMRd 卻有顯著差異，EC-ls 的基質部分CD8+T 細胞數(shù)量、PD-L1的表達水平及B2M突變頻率均顯著高于散發(fā)性ECMMRd。Ramchander 等［25］研究了EC-ls（25 例），ECmet（33 例）和EC-MMRp（35 例）的分子表達及免疫細胞浸潤情況，發(fā)現(xiàn)EC-ls 腫瘤組織邊緣的CD3+、CD8+、CD45RO+及PD-1+T 淋巴細胞數(shù)量均顯著高于EC-met 和EC-MMRp，而在EC-met 和EC-MMRp 2 組間差異無統(tǒng)計學意義。此外，該團隊還發(fā)現(xiàn)，腫瘤組織中心CD8+T 細胞的數(shù)量預測模型可以很好地預測錯配修復的狀態(tài)，其敏感性為70%，特異性為100%。由上述研究結果可知，EC-MMRd 和EC-MMRp 的免疫特征是否存在差異尚無明確定論，但不同EC-MMRd亞型之間的免疫特征差異提示了將免疫檢查點抑制劑應用于EC-MMRd 患者治療的可能。

4 MMRd相關子宮內膜癌的治療和預后

如臨床特征部分所述，EC-MMRd 預后較EC-MMRp差。此外，在EC-MMRd的不同亞型間，疾病預后也有差異。研究［26］發(fā)現(xiàn)EC-met 的5 年生存率顯著低于ECMMRp及EC-nonmet，盡管根據(jù)高危因素進行了化療、放療或化療+放療，EC-met 的復發(fā)率顯著高于EC-MMRp，高發(fā)生率在后腹膜的復發(fā)方面更加顯著。對于高危型ECMMRd，與單獨采用放療比較，采用化療聯(lián)合放療并不能使患者的生存獲益。這些證據(jù)表明MMRd 可能與鉑耐藥相關，可能是對放射敏感的預測因子。因此對于存在高危因素需要輔助治療及后腹膜淋巴結復發(fā)的EC-met，采用單獨放射治療可能是合適的［27］。

子宮內膜樣癌細胞及腫瘤微環(huán)境對免疫調節(jié)可能有反應。首先是EC 細胞表達的PD-L1、PD-L2 和CD4+、CD8+T 細胞表面的PD-1 受體結合，激活PD-1 信號通路抑制腫瘤微環(huán)境的免疫反應。第二是POL?高度突變型和EC-MMRd/MSI-H具有更多的腫瘤特異性新抗原，招募更多CD3+及CD8+腫瘤浸潤性淋巴細胞到腫瘤組織中，以上調免疫檢查點及對腫瘤細胞進行細胞毒性殺滅。這些特性為EC 的免疫治療提供了最佳靶點。最新研究表明，在初治的EC 中約有30%為MSI-H/MMRd，在復發(fā)的EC 中也有13%～30%［28］。Le 等［29］進行的II 期臨床試驗，為免疫治療轉移復發(fā)EC 的有效性提供了最早證據(jù)。由于ECMMRd 的免疫學特點，以及基于前期臨床試驗的結果［30］，美國食品與藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）于2017 年將免疫檢查點抑制劑用于MMRd/MSI-H 實體腫瘤的治療。近來的II 期臨床試驗KEYNOTE-158 進一步證明針對進展期EC 免疫治療的有效性。 該研究入組49 例EC 患者， 派姆單抗（pembrolizumab）治療的總有效率為57%，其中完全緩解率為16%，部分緩解率為41%［31］。2019 年發(fā)表的II 期臨床試驗報道了樂伐替尼（lenvatinib，多靶點靶向藥物）結合帕姆單抗用于治療晚期及復發(fā)EC 的結果，總的反應率為38%，無進展生存期達到7.5 個月。其中EC-MMRd的反應率為64%，EC-MMRp 的反應率為36%［32］。據(jù)此結果NCCN 2020 年子宮體腫瘤診治指南推薦派姆單抗治療MMRd 的晚期和復發(fā)EC，而對于MMRp 的EC 推薦使用派姆單抗聯(lián)合樂伐替尼治療。此外，Ramos 等［33］證明，在EC-MMRd中除了高表達PD-L1外，也存在著免疫檢查點分子TIM-3 （T cell immunoglobulin and mucindomain containing-3）的高水平表達。Sloan 等［34］在此基礎上進一步探究，發(fā)現(xiàn)TIM-3 較PD-L1 對腫瘤分級起著更重要的作用。

綜上所述，基于錯配修復基因缺陷與否對EC 進行分類，并進一步對EC-MMRd 歸類為3 種亞型，對EC 精準化診治及預后評估有著極為重要的意義。相較于ECMMRp 患者，EC-MMRd 患者惡性程度較高且預后更差。而同為EC-MMRd患者，不同亞型間的臨床特征及免疫特征也不盡相同，這為探索對EC-MMRd患者新的治療手段提供理論基礎。已有的臨床試驗提示，應用免疫檢查點抑制劑治療EC-MMRd/MSI-H 可有效提高疾病緩解率并延長無進展生存期。此外，對于診斷為LS 相關EC 的患者，需強調進行其他惡性腫瘤如大腸癌的篩查及隨訪，同時可對其家系展開疾病篩查。

5 展望

目前不同藥物組合的臨床試驗正在進行，如免疫抑制劑聯(lián)合化療或聯(lián)合樂伐替尼的臨床試驗（KEYNOTE-775、LEAP-001、NRG-GY018）、多腺苷二磷酸核糖聚合酶（poly ADP-ribose polymerase，PARP）抑制劑單獨或聯(lián)合免疫抑制劑臨床試驗（NCTO 3951415、NCTO 3572478、NCTO 3604262）和TIM-3檢查點抑制劑臨床試驗（NCT 03489343、 NCT 02817633、 NCT 03680508、NCT 03652077、NCT 0260826）等。這些臨床試驗結果可能為精準治療提供更好的依據(jù)并提供最佳的藥物聯(lián)合。雖然這些臨床試驗并沒有把EC-MMRd 作為單獨的研究組，也沒有更進一步的MMRd 的亞組試驗，但最終的分層結果分析可為整個子宮內膜癌及MMRd 相關子宮內膜癌的精準治療提供更加充分的證據(jù)和更加合理的治療方案。