急性非靜脈曲張性上消化道出血患者再出血預(yù)測(cè)模型和新型評(píng)分系統(tǒng)的構(gòu)建

奚黎婷，朱錦舟，虞晨燕，倪柳菁，許春芳，吳愛(ài)榮

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，蘇州 215006

再出血是急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute n onvariceal upper gastrointestinal bleeding， ANVUGIB）的主要預(yù)后指標(biāo)之一，發(fā)生再出血后患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)通常顯著增加。消化性潰瘍是ANVUGIB 的主要原因。研究［1］顯示，消化性潰瘍所致ANVUGIB 的再出血率達(dá)20%～22%。隨著內(nèi)鏡下止血技術(shù)的日趨成熟以及質(zhì)子泵抑制劑的早期大劑量使用，ANVUGIB患者的再出血率明顯下降［2］；但國(guó)外的一項(xiàng)流行病學(xué)研究［3］顯示，仍有10%～20%的患者經(jīng)內(nèi)鏡下止血治療后再次出血。

預(yù)防再出血事件的發(fā)生是ANVUGIB 治療的根本目的，也是降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的必然要求。因此，明確ANVUGIB患者再出血的高危因素至關(guān)重要。同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行快速、有效的危險(xiǎn)因素綜合評(píng)估，以指導(dǎo)適時(shí)干預(yù)及分層管理，在降低患者的再出血及死亡風(fēng)險(xiǎn)方面有顯著的臨床意義。本研究旨在分析ANVUGIB 患者再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，構(gòu)建再出血的預(yù)測(cè)模型，并對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，最終將模型轉(zhuǎn)換為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入2016 年1 月1 日至2019 年12 月31日蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的ANVUGIB 患者。根據(jù)《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》［4］，納入病例符合ANVUGIB 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)嘔血和/或黑便癥狀（出血量大時(shí)也可出現(xiàn)血便），伴或不伴頭暈、心悸、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降等周圍循環(huán)衰竭征象。②內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)上消化道出血病灶，但無(wú)食管胃底靜脈曲張。③上消化道惡性腫瘤患者具有嘔血、黑便等消化道出血表現(xiàn)，且有明確的影像學(xué)及血清學(xué)證據(jù)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＜18 周歲。②入院后未完善消化內(nèi)鏡檢查。③口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入消化道而誤診為ANVUGIB。④服用鐵劑、鉍劑等藥物或進(jìn)食動(dòng)物血等引起的糞便發(fā)黑，經(jīng)檢查排除ANVUGIB。⑤某些全身性疾病引起的上消化道出血，如血液系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織病、感染等。⑥病歷資料不完整，不能用于計(jì)算內(nèi)鏡檢查前后Baylor、 Rockall、 Glasgow Blatchford Score （GBS）、 Cedars-Sinai Medical Center Predictive Index （CSMCPI）、 AIMS65、 MAP （ASH）評(píng)分。

1.1.3 再出血定義 經(jīng)藥物、內(nèi)鏡、介入栓塞或手術(shù)治療，上消化道出血停止（臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)及血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)）后再次出現(xiàn)以下1種或多種情況：嘔血，黑便次數(shù)增多，糞便稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)；周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)積極補(bǔ)液、輸血后無(wú)好轉(zhuǎn)，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）和血紅蛋白（hemoglobin，Hb）濃度進(jìn)行性下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高；補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）再次升高。

1.2 臨床資料收集

本研究為單中心回顧性研究，通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集所有患者入院后的臨床資料?；颊叩囊话闱闆r，如姓名、性別、年齡、住院號(hào)、服用藥物史、伴隨疾病及合并癥；入院時(shí)的臨床癥狀及體征，如嘔血、黑便、血便、暈厥、神志改變、血壓、心率等；入院首次采血檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如Hb、HCT、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）、白蛋白（albumin，ALB）、BUN、肌酐（creatinine，Cr）等；入院至完善胃鏡檢查的時(shí)間及內(nèi)鏡下表現(xiàn)，病因診斷，是否發(fā)生再出血；評(píng)估患者美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)；計(jì)算患者內(nèi)鏡檢查前后Baylor，以及Rockall、GBS、CSMCPI、AIMS65、MAP（ASH）評(píng)分。

1.3 分組、建模及驗(yàn)證

將收集到的686 例ANVUGIB 患者按7∶3 的比例隨機(jī)分成建模組（n=481）和驗(yàn)證組（n=205）。使用建模組數(shù)據(jù)分析再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立再出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并通過(guò)計(jì)算將模型轉(zhuǎn)換為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)。利用驗(yàn)證組的數(shù)據(jù)對(duì)構(gòu)建的再出血模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)定量資料進(jìn)行Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)及Levene's方差齊性檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的定量資料以±s表示，方差齊時(shí)組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊則采用t′檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。定性資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確概率法。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（P＜0.1）納入Logistic回歸分析（逐步向前回歸法），采用Box-Tidwell方法檢驗(yàn)連續(xù)自變量與因變量logit轉(zhuǎn)換值之間是否存在線性關(guān)系，計(jì)算容忍度或方差膨脹因子檢驗(yàn)自變量是否存在多重共線性，繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC） 曲線。通過(guò)ROC 曲線下面積（area under the curve，AUC），即C 統(tǒng)計(jì)量（concordance statistics，C-statistics）評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)模型的區(qū)分度。通過(guò)Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)考察預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)的一致程度，即模型的校準(zhǔn)度。ROC 曲線間比較采用Delong 統(tǒng)計(jì)法。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及繪圖采用SPSS 25.0 和MedCalc 19.2.6 軟件。雙側(cè)P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ANVUGIB患者再出血的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)測(cè)模型建立

在納入的686 例ANVUGIB 患者中，發(fā)生再出血的共計(jì)35 例，其中24 例為潰瘍出血（包括1 例食管潰瘍、16 例胃潰瘍、6 例十二指腸球部潰瘍和1 例吻合口潰瘍），4 例為恒徑動(dòng)脈瘤破裂出血，6 例為上消化道惡性腫瘤出血，1例為血管病變。發(fā)生再出血的患者中，住院期間死亡8例。

對(duì)建模組481 例數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素分析，結(jié)果見(jiàn)表1。再出血患者的中位年齡高于未再出血患者（P=0.006）；合并肝功能衰竭、惡性腫瘤及ASA 分級(jí)＞3 級(jí)的患者出現(xiàn)再出血的概率更高，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；2組間脈率、收縮壓、血紅蛋白和白蛋白水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P=0.000）。再出血患者內(nèi)鏡下無(wú)明顯出血征象的比例較低，而內(nèi)鏡下可見(jiàn)血凝塊、血管裸露及活動(dòng)性出血的比例較高，與未再出血患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。2 組間性別，心功能衰竭，腎功能衰竭，服用抗血小板藥物、抗凝藥物和非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs），暈厥，神志改變，INR，Cr，BUN，內(nèi)鏡下診斷，入院至完善胃鏡時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 ANVUGIB患者再出血危險(xiǎn)因素的單因素分析Tab 1 Univariate analysis of risk factors for rebleeding in patients with ANVUGIB

Continued Tab

將單因素分析中有意義（P＜0.1）的變量納入多因素Logistic 回歸分析，向前逐步回歸分析結(jié)果顯示：4 個(gè)變量，包括SBP 降低（OR=0.969，95%CI0.946～0.993，P=0.011）、Hb 濃度降低（OR=0.965，95%CI0.945～0.986，P=0.001）、ASA 分級(jí)＞3 級(jí)（OR=6.987，95%CI1.689～21.628，P=0.006）、內(nèi)鏡下高危表現(xiàn)（血凝塊：OR=6.987，95%CI1.649～29.599，P=0.008；血管裸露：OR=7.684，95%CI2.296～25.714，P=0.001；活動(dòng)性出血：OR=10.175，95%CI3.275～31.613，P=0.000）是再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且各變量的容忍度均＞0.1，方差膨脹因子均＜10，不存在多重共線性（表2）。構(gòu)建的Logistic 回歸方程如下： logit(P)= 2.499 -0.032 × SBP -0.035×Hb+1.799×(ASA分級(jí)＞3級(jí))+1.944×有血凝塊+ 2.039 ×有血管裸露+ 2.320 × 有活動(dòng)性出血。

表2 ANVUGIB患者再出血危險(xiǎn)因素的多因素Logistic分析Tab 2 Logistic regression analysis of risk factors for rebleeding in ANVUGIB patients

該預(yù)測(cè)模型ROC 曲線的AUC 為0.892 （95%CI0.838～0.946，P=0.001），提示該模型的區(qū)分能力較好；Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)χ2=3.005，P=0.934，提示該模型具有較好的校準(zhǔn)能力。

通過(guò)驗(yàn)證組的205 例數(shù)據(jù)進(jìn)行該模型的驗(yàn)證，通過(guò)Logistic回歸方程計(jì)算預(yù)測(cè)值并繪制ROC曲線。AUC=0.915（P=0.001），95%CI0.851～0.980；Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)χ2=3.842，P=0.871。建模組和驗(yàn)證組的ROC 曲線如圖1所示。

圖1 建模組（A）和驗(yàn)證組（B）再出血預(yù)測(cè)模型的ROC曲線Fig 1 ROC curves of rebleeding prediction model for the training set(A)and the validation set(B)

2.2 再出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)的建立

將構(gòu)建的Logistic 回歸模型進(jìn)一步轉(zhuǎn)換為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)。將此風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)稱為SHEA 評(píng)分（取4 個(gè)變量英文首字母）， 具體評(píng)分如下： ①收縮壓（S）＜90 mmHg 為12 分，90 mmHg≤S＜100 mmHg 為9 分，100 mmHg≤S＜110 mmHg 為7 分，S≥110 mmHg 為0 分。②Hb（H）＜60 g/L 為17 分，60 g/L≤H＜80 g/L 為13 分，80 g/L≤H＜100 g/L 為9 分，100 g/L≤H＜120 g/L 為5 分，≥120 g/L 為0 分。③內(nèi)鏡下（E）無(wú)近期出血征象為0分，有血凝塊為11 分，血管裸露為12 分，活動(dòng)性出血為13 分。④ASA 分級(jí)（A）≤3 級(jí)為0 分，＞3 級(jí)為10 分?？偡譃?～52 分。

繪制SHEA、內(nèi)鏡前Baylor （pBaylor）、內(nèi)鏡后Baylor（eBaylor）、Rockall、GBS、CSMCPI、AIMS65、MAP（ASH）評(píng)分的ROC 曲線（圖2）。如表3 所示，SHEA 評(píng)分對(duì)再出血有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，AUC=0.882，95%CI0.823～0.942，敏感度為0.862，特異度為0.765。MAP（ASH） 評(píng)分（AUC=0.868，95%CI0.823～0.927，敏感度為0.621，特異度為0.918） 和CSMCPI 評(píng)分（AUC=0.816，95%CI0.654～0.880，敏感度為0.862，特異度為0.675）也具有較好的預(yù)測(cè)能力；而pBaylor評(píng)分對(duì)再出血的預(yù)測(cè)能力較差，AUC=0.685，95%CI0.695-0.780，敏感度為0.621，特異度為0.712。

圖2 SHEA評(píng)分及各評(píng)分系統(tǒng)對(duì)ANVUGIB患者再出血的預(yù)測(cè)能力Fig 2 Predictive ability of SHEA score compared with other scoring systems for rebleeding in ANVUGIB patients

表3 建模組SHEA評(píng)分及其他評(píng)分系統(tǒng)對(duì)ANVUGIB患者再出血的預(yù)測(cè)價(jià)值Tab 3 Predictive value of SHEA score in the training set for rebleeding in ANVUGIB patients compared with other scoring systems

通過(guò)Delong 法比較不同ROC 曲線的效能，結(jié)果顯示SHEA 評(píng)分的AUC 與pBaylor、eBaylor、Rockall、GBS、CSMCPI、AIMS65 評(píng)分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），與MAP（ASH）評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.702），提示SHEA 評(píng)分對(duì)再出血的預(yù)測(cè)能力優(yōu)于除MAP（ASH）評(píng)分以外的其余各評(píng)分。

驗(yàn)證組中，SHEA 評(píng)分的AUC=0.921 （P=0.000），95%CI0.876～0.954，敏感度為0.833，特異度為0.940。

根據(jù)決斷值將數(shù)據(jù)劃分為低危組（＜20分）和高危組（≥20 分）。建模組中，低危組再出血4 例（1.14%），高危組再出血25 例（19.08%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；驗(yàn)證組中，低危組再出血1 例（0.69%），高危組再出血5 例（8.33%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009）。故將SHEA 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分總分≥20 分的患者定義為高危患者，＜20分患者為低危患者。

低危組中，進(jìn)行干預(yù)的患者51 例（10.30%），死亡1例（0.20%）；高危組中，干預(yù)83 例（43.46%），死亡10例（5.24%）。進(jìn)行干預(yù)的患者比例和死亡患者比例的組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P=0.000），提示該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)死亡和干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)也有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

3 討論

再出血是評(píng)估ANVUGIB 患者預(yù)后的重要因素，有報(bào)道稱再出血的發(fā)生可使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加10 倍。近幾十年來(lái)，ANVUGIB的治療策略與管理方案不斷改進(jìn)，特別是國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南對(duì)抑酸治療方案不斷進(jìn)行總結(jié)、更新，內(nèi)鏡治療快速發(fā)展，該病患者的再出血率及死亡率較前有所下降［3］。但隨著人口老齡化趨勢(shì)加劇，ANVUGIB患者的平均年齡增長(zhǎng)，高齡患者往往合并多種基礎(chǔ)疾病，器官功能較差，需要接受抗凝、抗血小板藥物及NSAIDs治療的可能性較大，因此，進(jìn)一步降低ANVUGIB 的再出血率已成為當(dāng)前臨床上面臨的一大挑戰(zhàn)。目前，國(guó)內(nèi)外指南一致推薦運(yùn)用經(jīng)臨床驗(yàn)證的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)來(lái)評(píng)估患者病情，以指導(dǎo)適時(shí)干預(yù)。目前，臨床上常見(jiàn)的用于判斷ANVUGIB 預(yù)后的評(píng)分系統(tǒng)有Rockall、GBS 和AIMS65評(píng)分等，但均不是為預(yù)測(cè)再出血而設(shè)計(jì)的，更適用于對(duì)死亡的預(yù)測(cè)［5］。因此，研究影響再出血的危險(xiǎn)因素并構(gòu)建一個(gè)預(yù)測(cè)再出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)意義重大。

本研究回顧性分析了蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的481例ANVUGIB患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)SBP降低、Hb濃度降低、內(nèi)鏡下高危表現(xiàn)和ASA分級(jí)＞3級(jí)是發(fā)生再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Hb 是紅細(xì)胞的主要成分，向全身組織運(yùn)輸氧氣，可以反映機(jī)體的失血程度。消化道出血早期，由于周圍血管收縮和紅細(xì)胞重新分布等代償機(jī)制，Hb 數(shù)值可無(wú)明顯變化；3～4 h 后，由于大量組織液滲入血管補(bǔ)充血容量，Hb 被稀釋；出血后約32 h，Hb 被稀釋到最大程度。已有不少消化道出血的評(píng)分系統(tǒng)將Hb 作為判斷預(yù)后的指標(biāo)之一［6-7］。還有研究［8-10］顯示，低Hb 是ANVUGIB內(nèi)鏡治療后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定是再出血和死亡的重要危險(xiǎn)因素［11］，收縮壓＜90 mmHg、心率＞100次/min和休克征象是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的表現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示低收縮壓是再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上還需注意與急性心功能不全、感染等因素所致的收縮壓下降鑒別。ASA 分級(jí)是患者的身體健康狀況分級(jí)，綜合評(píng)估了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、自身疾病嚴(yán)重程度等［12］。ASA 分級(jí)雖為手術(shù)前麻醉評(píng)估而建立，但近年來(lái)也被不少ANVUGIB 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)納入其中［13-14］；ASA分級(jí)越高，患者的一般情況越差，往往提示預(yù)后不佳。內(nèi)鏡下血凝塊附著、血管裸露和活動(dòng)性出血（噴血及滲血）分別對(duì)應(yīng)出血性消化性潰瘍的Forrest 分級(jí)Ⅱb、Ⅱa、Ⅰ（Ⅰa/Ⅰb）級(jí)，其再出血率分別為22%、43%和55%［4，15］。我國(guó)一項(xiàng)多中心回顧性研究［16］顯示，高危潰瘍（ForrestⅠa～Ⅱb級(jí)）約占消化性潰瘍患者的43.4%，其中僅25.2%的患者接受了內(nèi)鏡下止血治療，而內(nèi)鏡治療后的再出血率仍高達(dá)15.6%。本研究建立的模型及評(píng)分系統(tǒng)僅包括了上述4個(gè)變量，易于獲得且便于計(jì)算，經(jīng)過(guò)內(nèi)部驗(yàn)證證實(shí)該模型及評(píng)分系統(tǒng)具有良好的效能。

高齡、合并肝功能不全、合并惡性腫瘤、脈率加快、低白蛋白血癥是影響ANVUGIB 患者再出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素，但不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血清ALB 既能體現(xiàn)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，也是一個(gè)重要的炎癥生物標(biāo)志物，在腫瘤等疾病的演變過(guò)程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。相關(guān)研究［3，17-18］顯示，低白蛋白血癥是ANVUGIB 患者再出血或死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。雖然本研究未得出一致結(jié)論，但在臨床上也不可忽視患者的血清ALB 水平。研究［19-20］顯示，年齡是影響再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因老年患者合并基礎(chǔ)疾病較多，器官功能衰退，預(yù)后一般較年輕患者差。但本研究結(jié)果顯示年齡不是再出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，這可能與樣本量不足有關(guān)。在實(shí)際臨床診療過(guò)程中，對(duì)待高齡患者尤其是合并多種基礎(chǔ)疾病者，仍需提高警惕，謹(jǐn)防再出血和死亡的發(fā)生。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外仍有許多學(xué)者致力于ANVUGIB 危險(xiǎn)因素的研究。Yue 等［21］的一項(xiàng)單中心前瞻性隊(duì)列研究顯示，前白蛋白降低和D-二聚體升高是再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，單項(xiàng)指標(biāo)對(duì)再出血的預(yù)測(cè)價(jià)值均優(yōu)于GBS、Rockall 和AIMS65 評(píng)分。Lee 等［22］的回顧性研究報(bào)道，血清C-反應(yīng)蛋白可作為預(yù)測(cè)ANVUGIB 患者30 d 內(nèi)再出血的一項(xiàng)指標(biāo)。但目前尚無(wú)研究進(jìn)一步驗(yàn)證這些觀點(diǎn)。

本研究存在一定的局限性。本研究為一項(xiàng)單中心回顧性研究，樣本量較小且來(lái)源單一，未對(duì)構(gòu)建的再出血預(yù)測(cè)模型及SHEA 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)行外部驗(yàn)證。因而，將建立的模型及評(píng)分系統(tǒng)運(yùn)用于所有ANVUGIB 患者，仍需進(jìn)行大量多中心、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)其預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，SHEA 評(píng)分系統(tǒng)是針對(duì)ANVUGIB 患者而設(shè)計(jì)的新型再出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具，計(jì)算簡(jiǎn)便，區(qū)分度高，同時(shí)對(duì)干預(yù)及死亡的風(fēng)險(xiǎn)分層也具有一定意義，但其在臨床上的應(yīng)用價(jià)值尚需進(jìn)一步檢驗(yàn)。