我國(guó)安寧療護(hù)的護(hù)理管理模式及展望

于 淼，胡佳惠，孫淑清

安寧療護(hù)是針對(duì)臨終期的病人所做的一種支持性療法，目的是放棄沒(méi)有任何意義的治療、急救。減少病人在臨終期的痛苦，使病人在最低痛苦的情況之下能夠安詳舒適有尊嚴(yán)地走完生命中的最后一程[1-2]。在社會(huì)中常稱(chēng)其為“臨終關(guān)懷”、醫(yī)療界叫“緩和醫(yī)療”、護(hù)理界稱(chēng)其為安寧療護(hù)[3]。安寧療護(hù)的護(hù)理理念主要是通過(guò)醫(yī)生、安寧療護(hù)的護(hù)士、志愿者、護(hù)工、理療師、營(yíng)養(yǎng)師及心理師等人員組成的專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，服務(wù)臨終期的病人，為病人以及家屬提供生理、心理的幫助，在減少病人身體上疼痛的同時(shí)，更多關(guān)注的是病人內(nèi)心上的感受、未完成的夙愿，給予病人相應(yīng)的“靈性照顧”，讓每位安寧療護(hù)的病人在生命中的最后一段時(shí)光享有尊嚴(yán)的離去[4]。在我國(guó)，隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，安寧療護(hù)的護(hù)理管理模式也在逐漸發(fā)展完善，形成多種模式的護(hù)理管理模式，使得臨終的病人享有最后的生命尊嚴(yán)。

1 國(guó)內(nèi)外安寧療護(hù)的現(xiàn)狀及進(jìn)展

1.1 國(guó)外安寧療護(hù)現(xiàn)狀及進(jìn)展 安寧療護(hù)護(hù)理行動(dòng)在40年前始于英國(guó)，并在倫敦建立了世界上第一所現(xiàn)代化兼醫(yī)療科技及心理照顧的圣科利斯朵夫安寧院，現(xiàn)代姑息醫(yī)學(xué)的模式就此確立起來(lái)[5]。目前，英國(guó)的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)較為完善包括多種形式的安寧療護(hù)服務(wù)。由于始于較早，英國(guó)人們的認(rèn)知接受程度相對(duì)較高，但并沒(méi)有設(shè)立“死亡教育”課程[6]。1976年，在美國(guó)涅狄格州成立了美國(guó)第一家安寧療護(hù)院，并擁有相應(yīng)完善的醫(yī)療保障，此后，臨終關(guān)懷的理念迅速傳播，以各種形式逐步擴(kuò)大影響，現(xiàn)已擴(kuò)展到世界各地[7]。在美國(guó)，十分重視其“死亡教育”課程并將其納入了美國(guó)教育體系。20世紀(jì)70年代后，安寧療護(hù)隨即傳入日本，日本是亞洲第一家開(kāi)展緩和醫(yī)療的國(guó)家。目前，在日本舒緩療護(hù)醫(yī)療單位和醫(yī)院舒緩療護(hù)團(tuán)隊(duì)是主要的兩種專(zhuān)業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)。在加拿大、德國(guó)、法國(guó)和澳大利亞等國(guó)家相繼建立了安寧療護(hù)醫(yī)院以及臨終關(guān)懷基金會(huì)。安寧療護(hù)在歐美國(guó)家發(fā)展迅速已經(jīng)成為一門(mén)比較成熟的科目[8]。

1.2 國(guó)內(nèi)安寧療護(hù)現(xiàn)狀及發(fā)展 我國(guó)自唐代以來(lái)，在地方以及民間的客棧等也兼有“收容所”“濟(jì)貧院”的作用，為途中的旅客提供中途休息和供養(yǎng)。其中也不乏包括一些身患重病的人，為他們提供照顧、服務(wù)、安葬等。但未見(jiàn)成立專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)的記載[9]。1982年，在我國(guó)香港建立了第一個(gè)舒緩治療小組，在1986年，成立了第一個(gè)善終服務(wù)促進(jìn)會(huì)，并開(kāi)展實(shí)施了有關(guān)安寧療護(hù)知識(shí)的傳播，使廣大群眾吸收接受，現(xiàn)香港地區(qū)44家公立醫(yī)院已經(jīng)有一半設(shè)立了緩和醫(yī)療病床。1996年，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)開(kāi)始實(shí)施《安寧緩和醫(yī)療條例》。安寧療護(hù)涉及面廣其在我國(guó)臺(tái)灣的覆蓋率也是逐年增加，逐漸將安寧療護(hù)事業(yè)推進(jìn)[10]。經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，已經(jīng)有66家安寧院在我國(guó)臺(tái)灣設(shè)立[11]。我國(guó)大陸安寧療護(hù)事業(yè)的發(fā)展較為遲緩，天津醫(yī)學(xué)院成立了中國(guó)第一個(gè)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，上海成立了我國(guó)第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院——南匯護(hù)理院，并開(kāi)始收治病人[12]，逐漸建立了相應(yīng)的管理制度體系。1992年，在北京成立了松堂醫(yī)院并開(kāi)始從事臨終關(guān)懷相關(guān)的護(hù)理服務(wù)。相繼臨終關(guān)懷醫(yī)院、機(jī)構(gòu)在全國(guó)各地建立并實(shí)施開(kāi)展起來(lái)。

2 我國(guó)實(shí)行安寧療護(hù)的意義

我國(guó)老年人健康狀況不容樂(lè)觀，2018年我國(guó)人均預(yù)期壽命為77歲，但我國(guó)人均健康預(yù)期壽命僅為68.7歲。患有一種及其以上慢性疾病的老人比例竟高達(dá)75%，失能和部分失能老人超過(guò)了4 000萬(wàn)人[13]。同時(shí)，據(jù)全國(guó)老齡委數(shù)據(jù)顯示表明，中國(guó)在2015年至2035年將進(jìn)入急速老齡化的階段，老齡人口將從2.12億人增加到4.18億人，占比將提升到29%。在這樣的社會(huì)背景下，通過(guò)安寧療護(hù)的方式解決老人臨終階段的生活照護(hù)具有特殊的重要意義[13]。

3 我國(guó)安寧療護(hù)的護(hù)理管理模式

在2017年，原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)在北京、上海、吉林、河南、四川5個(gè)地方實(shí)行了安寧療護(hù)試點(diǎn)[14]，經(jīng)過(guò)2年多的發(fā)展探索，相繼取得了很好的成績(jī)，并在局部構(gòu)建了市、縣、區(qū)多層次多維度的醫(yī)療服務(wù)體系，形成了符合我國(guó)國(guó)情的多種護(hù)理管理模式，其基本的安寧療護(hù)體系已經(jīng)開(kāi)始初步形成了。

3.1 臨終病房模式 我國(guó)的醫(yī)療事業(yè)不斷向前發(fā)展，越來(lái)越重視我國(guó)人口老齡化問(wèn)題，并大力開(kāi)展支持安寧療護(hù)的建設(shè)，并在三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院逐漸形成了比較完善的安寧療護(hù)病房管理模式[15]。①組織架構(gòu):各家綜合性醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際性情況建立了安寧療護(hù)工作小組，并進(jìn)行了細(xì)致的人員分配，明確分工，以及職責(zé)所在，確保工作順利開(kāi)展，以及在各個(gè)崗位上的人員安排也有較為明確的規(guī)定，推進(jìn)工作的安排與實(shí)施，并形成相互制約的質(zhì)量控制體系，護(hù)士、科室、其他部門(mén)環(huán)環(huán)相扣互相牽制，相互監(jiān)督，及時(shí)歸納總結(jié)、進(jìn)行團(tuán)隊(duì)小組成員溝通;②多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè):主要由醫(yī)生、安寧寧療護(hù)士、麻醉師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢(xún)師、健康管理師、傷口造口師、志愿者組成，各司其職根據(jù)安寧療護(hù)病人的癥狀采取不同的護(hù)理措施，共同為病人制定出最佳的方案;③開(kāi)展專(zhuān)科培訓(xùn)，提高實(shí)踐技能:針對(duì)安寧療護(hù)護(hù)士現(xiàn)階段的層次以及有待提高學(xué)習(xí)的方面展開(kāi)相應(yīng)有針對(duì)性的培訓(xùn)，提高技術(shù)水平以及服務(wù)水平，從醫(yī)院的各個(gè)層面上制定規(guī)范完整的培訓(xùn)方案，整體提高醫(yī)護(hù)人員技能水平，為安寧療護(hù)病房管理提供保障;④病房環(huán)境管理:各個(gè)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況與環(huán)境設(shè)施結(jié)合《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范試行的要求》將安寧療護(hù)的病房設(shè)計(jì)進(jìn)行合適的規(guī)劃與規(guī)范，將其與人文關(guān)懷理念相結(jié)合，使病房設(shè)計(jì)充滿(mǎn)溫馨、舒適、家的感覺(jué);⑤安寧療護(hù)服務(wù)內(nèi)容:主要包括準(zhǔn)入原則、服務(wù)時(shí)間、服務(wù)原則、癥狀管理、心理社會(huì)支持、舒適護(hù)理以及靈性照顧[16]，都做了較為詳細(xì)的介紹并制定了相應(yīng)的實(shí)施準(zhǔn)則，使病房管理模式上逐漸完善[17]。

3.2 寧養(yǎng)院安寧療護(hù)模式 本段寧養(yǎng)院安寧療護(hù)護(hù)理管理模式服務(wù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)基于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院寧養(yǎng)院的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[18]。其管理制度主要包括:①團(tuán)隊(duì)核心成員的組建，根據(jù)國(guó)際關(guān)于安寧療護(hù)團(tuán)成員配備的標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)院自身的實(shí)際情況制定出規(guī)范的人員安排。②團(tuán)隊(duì)成員的培訓(xùn)，由于受中國(guó)傳統(tǒng)觀念的影響，落葉歸根是每位病人心之所向，大部分終末期的病人都會(huì)選擇在家里有親人的陪伴度過(guò)生命中的最后一段時(shí)光。因此，寧養(yǎng)院安寧療護(hù)的團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)尤為重要[19]，首先建立健全的工作制度，其次展開(kāi)定期的學(xué)習(xí)計(jì)劃，學(xué)習(xí)上采用多種的授課教學(xué)方式增進(jìn)寧養(yǎng)院安寧療護(hù)所有工作人員的技術(shù)水平，并將人文護(hù)理關(guān)懷服務(wù)和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)結(jié)合起來(lái)。③服務(wù)內(nèi)容主要分為3個(gè)方面，病人層面上主要包括疼痛護(hù)理服務(wù)、舒適護(hù)理服務(wù)、心理護(hù)理服務(wù)、靈性照顧以及社會(huì)支持等相應(yīng)的護(hù)理服務(wù);家屬層面上包括心理支持、哀傷支持、團(tuán)體活動(dòng);社區(qū)層面上包括社區(qū)宣教、生命教育。④寧養(yǎng)院安寧療護(hù)三大服務(wù)方式包括定期進(jìn)行居家探訪(fǎng)服務(wù)、電話(huà)咨詢(xún)服務(wù)、門(mén)診服務(wù)。采取多維度的護(hù)理服務(wù)對(duì)寧養(yǎng)院安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行多方位的支持與監(jiān)測(cè)，形成環(huán)環(huán)相扣的護(hù)理管理模式，并提供安寧療護(hù)病人以及家屬心理狀態(tài)信息，采取及時(shí)有效的護(hù)理措施。

3.3 社區(qū)安寧療護(hù)模式 隨著我國(guó)老齡化加重，家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，社區(qū)安寧療護(hù)在我國(guó)也逐漸發(fā)展起來(lái)，被大眾認(rèn)知接受。我國(guó)社區(qū)安寧療護(hù)遵循以“病人為中心”的護(hù)理理念并形成了具有中國(guó)特色的社區(qū)安寧療護(hù)的護(hù)理管理模式，社區(qū)安寧療護(hù)從硬件設(shè)施、團(tuán)隊(duì)建設(shè)、制度流程、服務(wù)內(nèi)容、宣傳教育、質(zhì)量控制等方面都形成了符合我國(guó)情況的制度體系[20]，并在各項(xiàng)制度下加以細(xì)化使得團(tuán)隊(duì)建設(shè)責(zé)任分工明確，制度流程、服務(wù)內(nèi)容上更加明確，并在實(shí)踐中逐漸提高和完善社區(qū)安寧療護(hù)的護(hù)理管理模式，意在形成具有我國(guó)特色的居家安寧療護(hù)的護(hù)理管理模式與住院安寧療護(hù)護(hù)理管理模式相結(jié)合的社區(qū)安寧療護(hù)服務(wù)模式。

4 各種模式下存在的問(wèn)題

4.1 資金不足 我國(guó)正在大力支持多地推廣安寧療護(hù)建設(shè)，但面臨大批需要關(guān)懷的安寧療護(hù)病人來(lái)說(shuō)，這一發(fā)展仍然顯得緩慢，無(wú)論是上述哪種安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)護(hù)理模式都顯得明顯不足，對(duì)此資金不足是安寧療護(hù)事業(yè)發(fā)展的一大“絆腳石”。

4.2 相關(guān)人員急需培訓(xùn) 安寧療護(hù)面臨的另一個(gè)大問(wèn)題是護(hù)工和志愿者的缺乏，目前，在上述的各項(xiàng)模式中雖有建立相關(guān)的培訓(xùn)制度與培訓(xùn)體系，但缺少針對(duì)護(hù)工人員以及志愿者的培訓(xùn)，導(dǎo)致人員的流失。一方面，護(hù)工是一種非常特殊的工作，要求在照顧臨終病人時(shí)需要具有非常強(qiáng)大的心理素質(zhì)和體力素質(zhì)，這項(xiàng)工作可能會(huì)給他們?cè)斐傻诙位蛘叩谌蔚男睦韨?。另一方面，護(hù)工缺乏相應(yīng)的醫(yī)療保障和社會(huì)保障，由于護(hù)工不屬于醫(yī)院，報(bào)酬尚未能得到有效的保障。志愿者的流失則成為另一大難題，志愿者會(huì)產(chǎn)生一種恐懼的心理，不想、不敢、不愿意去面對(duì)，這是安寧療護(hù)志愿者流失的一個(gè)重要因素。此外，由于工作比較忙碌，距離過(guò)遠(yuǎn)，也是志愿者難以堅(jiān)持的原因。

4.3 缺乏完整學(xué)科建設(shè) 由于我國(guó)安寧療護(hù)整體護(hù)理管理模式還在剛剛起步的階段，還沒(méi)有獨(dú)立安寧療護(hù)專(zhuān)科，所以在人才建設(shè)方面還需要大力推進(jìn)，應(yīng)規(guī)范安寧療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、完善用藥準(zhǔn)則、提高質(zhì)量管理體系，同時(shí)缺乏與之相配套的財(cái)政、法規(guī)以及法律上的支持。社會(huì)對(duì)于“生死教育”的解讀，以及怎么樣才能有尊嚴(yán)的死去，在全民的教育中還剛剛起步。

5 解決措施

5.1 制定安寧療護(hù)財(cái)政制度 根據(jù)我國(guó)國(guó)情制定出與之適應(yīng)的政策，應(yīng)推進(jìn)病房、寧養(yǎng)院以及社區(qū)安寧療護(hù)的相關(guān)費(fèi)用逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)以及其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇;探索符合我國(guó)國(guó)情的安寧療護(hù)按床日付費(fèi)的相應(yīng)制度。

5.2 制訂相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃 我國(guó)應(yīng)根據(jù)目前的實(shí)際情況，針對(duì)安寧療護(hù)中需要特殊培訓(xùn)的群體制定一套完整的管理體系和培訓(xùn)體系，落實(shí)到每位參與安寧療護(hù)的護(hù)工和志愿者中，提高護(hù)工以及志愿者的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，提高其責(zé)任感與愛(ài)傷觀念，并整體提高安寧療護(hù)護(hù)理水平。

5.3 規(guī)范安寧療護(hù)管理體系 ①形成符合我國(guó)安寧療護(hù)病人的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范準(zhǔn)入原則。②制定安寧療護(hù)病人的用藥規(guī)范，逐漸完善和強(qiáng)化用藥準(zhǔn)則。③形成醫(yī)生-安寧療護(hù)護(hù)士-其他科室多維度、多層次的相互質(zhì)量監(jiān)控，形成相互制約、相互督促的護(hù)理管理模式，以上各種體制、體系的建立都應(yīng)在國(guó)家的支持下進(jìn)行，并在國(guó)家政策的推進(jìn)中實(shí)現(xiàn)。

6 展望

我國(guó)安寧療護(hù)事業(yè)的發(fā)展任重而道遠(yuǎn)，值得肯定的是我國(guó)在安寧療護(hù)護(hù)理管理上做出了巨大的努力，其在多種模式的相互促進(jìn)下穩(wěn)步發(fā)展，在發(fā)展中總結(jié)歸納不足，但不難看出我們?cè)诎l(fā)展的過(guò)程中仍存在較多問(wèn)題，仍然需要我們不斷探索實(shí)踐，在實(shí)踐過(guò)程中尋找差距與不足。在以有的基礎(chǔ)上完善多種護(hù)理模式，形成病房護(hù)理管理模式-寧養(yǎng)院護(hù)理管理模式-社區(qū)護(hù)理管理模式相結(jié)合的工作機(jī)制，并形成與之匹配的轉(zhuǎn)診制度。在國(guó)家、社會(huì)的大力支持促進(jìn)下我相信我國(guó)的安寧療護(hù)事業(yè)會(huì)逐步穩(wěn)健發(fā)展，使得安寧療護(hù)的病人都能夠在生命的最后階段舒心呼吸，展露笑容。