心內(nèi)科本科護(hù)生OSCE考試對(duì)帶教需求的質(zhì)性研究

劉 娟，姚 麗，白 玲

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structuved clinical examination,OSCE)最早是由Mcg Harden等[1]于1975年提出的一種新型臨床綜合能力評(píng)價(jià)方法，是通過(guò)模擬臨床場(chǎng)景來(lái)對(duì)醫(yī)學(xué)生的知識(shí)、技能和態(tài)度三方面綜合測(cè)評(píng)的臨床能力評(píng)估方法，此方法具有客觀化、結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化等優(yōu)點(diǎn)，目前被公認(rèn)為評(píng)價(jià)學(xué)生臨床能力有效的、可信的考核方法[2]。OSCE考核模式自1993年引入我國(guó)后，主要用于對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床課程考核和畢業(yè)考核。2007年起，我國(guó)護(hù)理學(xué)者開(kāi)始嘗試OSCE考核模式，研究焦點(diǎn)主要集中于考核組織、考站設(shè)置、考核形式等方面[3-7]，且OSCE考試場(chǎng)地多為學(xué)校環(huán)境，通過(guò)模擬臨床場(chǎng)景和使用模型或標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)考核學(xué)生的溝通能力、病史采集、身體評(píng)估及技能操作。SP在一定程度上能夠緩解臨床教學(xué)中存在的矛盾，有助于提高學(xué)生的臨床技能及溝通技巧，符合高等醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展要求[8]。但SP在應(yīng)用過(guò)程中存在以下不足：SP的培訓(xùn)需要消耗較多的人力、物力、財(cái)力[9]，病例劇本選取的是臨床較常見(jiàn)且易于模仿的病例，勢(shì)必造成在OSCE中循環(huán)使用后難以保密的問(wèn)題，使得后面考試的學(xué)生可以進(jìn)行針對(duì)性的準(zhǔn)備，難以考查出部分學(xué)生的真實(shí)水平[1]。學(xué)生在理論學(xué)習(xí)時(shí)教材規(guī)范的病例能較好地找出護(hù)理問(wèn)題，制訂護(hù)理計(jì)劃，而面臨真正的病人時(shí)則缺乏整體全面的思考，從而出現(xiàn)理論與實(shí)踐的脫節(jié)[10]。因此，應(yīng)用SP進(jìn)行OSCE考核模式缺乏真實(shí)性和靈活性，不利于鍛煉學(xué)生的臨場(chǎng)應(yīng)變能力和提高學(xué)生的綜合判斷能力。鑒于此，本研究選取心內(nèi)科普通病房的真實(shí)場(chǎng)景及真實(shí)典型病例對(duì)出科的本科實(shí)習(xí)生實(shí)施OSCE考核模式。通過(guò)深入訪談護(hù)理本科生對(duì)OSCE考核的感受，了解其真實(shí)體驗(yàn)，為進(jìn)一步完善臨床OSCE考核模式和改進(jìn)護(hù)理實(shí)習(xí)生(護(hù)生)帶教方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用目的抽樣方法選取2019年6月—2019年10月在寧夏某所三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)科實(shí)習(xí)的護(hù)理本科生10人為研究對(duì)象。樣本量以資料飽和為標(biāo)準(zhǔn)，最終訪談10名考生，男3人，女7人，年齡(20.5±0.50)歲，被選者均參與OSCE出科考試，且自愿接受訪談。

1.2 方法

1.2.1 OSCE考核方法 ①確定具體考站及內(nèi)容：本研究由主管教學(xué)的臨床護(hù)理系主任指導(dǎo)，科護(hù)士長(zhǎng)及總帶教護(hù)士負(fù)責(zé)站點(diǎn)、內(nèi)容的設(shè)置以及各考核站點(diǎn)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置。前期通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，借鑒已開(kāi)展的OSCE考核模式特點(diǎn)，采用德菲爾法進(jìn)行2輪的專(zhuān)家咨詢，結(jié)合心內(nèi)科專(zhuān)科疾病特色，經(jīng)研究討論將考站設(shè)置為6站的標(biāo)準(zhǔn)考核模式，依次為護(hù)理病史采集(8 min)，病人生活自理能力評(píng)估(5 min)，心臟專(zhuān)科體格檢查(10 min)，病例分析(10 min)，護(hù)理技能操作(生命體征的測(cè)量8 min)，健康教育(10 min)，每位考生考核總時(shí)長(zhǎng)約為50 min，每站100分，總分600分。②每站設(shè)置1名考官，考前與病人溝通，征得病人知情同意，考前30 min告知護(hù)生所選病例，以便學(xué)生查閱病人電子病例資料?？己藭r(shí)考官以口頭醫(yī)囑的形式引導(dǎo)護(hù)生進(jìn)行某項(xiàng)操作，依據(jù)案例評(píng)分表進(jìn)行等級(jí)評(píng)分，評(píng)分表設(shè)置了考生的溝通技巧、人文關(guān)懷意識(shí)、技能操作、臨床決策等方面?？己撕笥煽谱o(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)計(jì)平均分，最終成績(jī)計(jì)算：理論成績(jī)?yōu)榈?站、第6站的平均成績(jī)；技能成績(jī)?yōu)榈?站、第2站、第3站、第5站的平均成績(jī)。

1.2.2 資料收集方法 根據(jù)研究目的制定訪談提綱，內(nèi)容包括：對(duì)心內(nèi)科采用真實(shí)場(chǎng)景及真實(shí)病人實(shí)施OSCE考試形式的評(píng)價(jià)；護(hù)生心理感受；自我表現(xiàn)及對(duì)今后帶教方法的建議。采用半結(jié)構(gòu)式個(gè)體深入訪談的方式進(jìn)行資料收集，訪談地點(diǎn)選擇無(wú)人打擾的談話間，以便學(xué)生能夠暢所欲言，采取現(xiàn)場(chǎng)無(wú)修改速記的方法記錄訪談內(nèi)容及護(hù)生談話時(shí)的表情及情緒變化，如欲言又止、微笑、點(diǎn)頭等。每位護(hù)生的訪談時(shí)間10～30 min，并運(yùn)用Colaizzi 7步分析方法對(duì)訪談資料進(jìn)行分析。對(duì)訪談?dòng)涗浄磸?fù)仔細(xì)閱讀并進(jìn)行反思，深入理解具有重要意義的陳述，在此基礎(chǔ)上對(duì)資料進(jìn)行編碼、分類(lèi)、比較、歸納和提煉主題，當(dāng)以歸納的方式進(jìn)行內(nèi)容分析而不會(huì)歸納出新的類(lèi)別時(shí)，便是資料達(dá)到了飽和[11-12]。

2 結(jié)果

2.1 主題1:考生對(duì)心內(nèi)科OSCE考試形式的感受 10名護(hù)生均普遍認(rèn)可這種考核方式，避免傳統(tǒng)的“一紙定成績(jī)”“一紙定水平”[13]。在護(hù)理教育培訓(xùn)中，單一操作和傳統(tǒng)筆試考核已不能滿足日益提升護(hù)理素質(zhì)需求，僅聚焦學(xué)生的知識(shí)和能力的記憶，忽略評(píng)判性思維能力、緊急情況下決策能力、問(wèn)題解決能力及交流能力的重要性[14]，OSCE考核模式確有其優(yōu)越性。學(xué)生A：“跟平時(shí)工作一樣的程序，就完成了考試，比答卷子靈活，貼近臨床實(shí)際工作?！睂W(xué)生D：“明年畢業(yè)學(xué)校的OSCE考試我不擔(dān)心摸不著頭腦啦?！睂W(xué)生F：“我喜歡這種考試方式?！?/p>

2.2 主題2：護(hù)生的綜合判斷能力

2.2.1 提升了臨床護(hù)理能力 受訪者都普遍認(rèn)為心內(nèi)科的OSCE考試形式全面提升了理論知識(shí)和實(shí)踐操作技能，學(xué)生A：“我覺(jué)得這種考試形式可以鍛煉我們與人溝通的能力以及檢查我們對(duì)循環(huán)系統(tǒng)知識(shí)的掌握程度?！睂W(xué)生B“鞏固了我們的理論知識(shí)”，學(xué)生C“能提升我們的綜合判斷能力，無(wú)論是理論還是基礎(chǔ)操作?！?學(xué)生D：“讓我真正體會(huì)到了什么是以病人為中心?！睂W(xué)生G：“真正做到了一站式，不是分成塊，是同一個(gè)病人?！?/p>

2.2.2 提升了自我價(jià)值感和職業(yè)認(rèn)同感 學(xué)生D自豪地說(shuō)“護(hù)士也可以像醫(yī)生一樣，分析病人的病情啦?！睂W(xué)生E：“以前我感覺(jué)護(hù)士地位低，實(shí)習(xí)護(hù)士更低，現(xiàn)在我不這樣想了?！?/p>

2.2.3 溝通能力和人文關(guān)懷能力待提升 學(xué)生A：“我覺(jué)得這種考試形式可以鍛煉我們與人溝通的能力?！睂W(xué)生B：“我忘了做自我介紹了?！睂W(xué)生C：“第一次與病人打招呼時(shí)稱呼為您，有點(diǎn)不好意思，我相信以后會(huì)很順溜地說(shuō)出口啦?！睂W(xué)生G：“測(cè)完血壓我沒(méi)有把病人的袖子擼下來(lái)?！睂W(xué)生F：“查體完畢忘了謝謝病人的配合了?！睂W(xué)生C：“給病人的健康教育過(guò)于書(shū)面化，不能使病人充分理解，在今后的健康教育時(shí)注意語(yǔ)言通俗易懂，有條理，使病人能夠理解并記住宣教的內(nèi)容?！?/p>

2.2.4 臨床應(yīng)變能力待提升 學(xué)生E：“心臟查體時(shí)病人由于干咳坐起來(lái)了，我就停止了操作，協(xié)助他坐起，接著我不知道該做啥了(求助的眼神)?！睂W(xué)生I：“病史采集的時(shí)候病人說(shuō)的內(nèi)容東拉西扯，我不知道如何把他的話題拉回來(lái)。”

2.3 主題3:考生的復(fù)雜心理感受 開(kāi)心：“確實(shí)學(xué)到了一些知識(shí)，并且有較深的印象?！鄙衿妫骸斑@樣的考試形式以前沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)?！闭湎В骸罢湎麓芜@樣的考試機(jī)會(huì)，并且提前做好準(zhǔn)備?！边z憾和懊悔：學(xué)生A：“準(zhǔn)備得不充分，很多東西我不知道。”學(xué)生B：“平時(shí)沒(méi)有注重對(duì)病史采集和病人生活自理能力的評(píng)估，心臟查體準(zhǔn)備不充分，手法不熟練。”緊張不自信：學(xué)生E說(shuō)：“有點(diǎn)緊張，原因是對(duì)病人的現(xiàn)狀沒(méi)有進(jìn)行追根溯源的研究?！睂W(xué)生H：“心臟查體時(shí)由于過(guò)于緊張而亂了手腳?！睂W(xué)生F：“真人演練，好緊張，擔(dān)心病人不配合，我今天的表現(xiàn)還不如平時(shí)呢?！?/p>

2.4 主題4：通過(guò)OSCE考核模式提出帶教方面的建議和意見(jiàn) 建議1：希望老師在平時(shí)的時(shí)間里多給我們OSCE考試的鍛煉機(jī)會(huì)。建議2：由1位老師負(fù)責(zé)一個(gè)同學(xué)考試的全程。建議3：平時(shí)給病人做健康教育時(shí)，可以讓學(xué)生做，老師在一旁指導(dǎo)和糾正，以此來(lái)提高學(xué)生的健康教育能力。建議4：心臟查體是我們的難點(diǎn)，請(qǐng)老師在入科時(shí)進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的培訓(xùn)，讓同學(xué)們課后自己練習(xí)，也可以相互練習(xí)，拍成視頻的形式給老師看，及時(shí)糾正錯(cuò)誤，這樣可以節(jié)省老師的時(shí)間(令人感動(dòng)，為老師著想)。建議5：采用真人演練，具有挑戰(zhàn)性和不可確定性，避免了標(biāo)準(zhǔn)化病人的千篇一律，這種考核模式鍛煉了我們的隨機(jī)應(yīng)變能力，我希望在下一個(gè)科室可以延續(xù)這樣的方式。建議6：我喜歡每考完一站考官給予及時(shí)點(diǎn)評(píng)的方式，我可以立刻知道自己的不足。建議7：希望老師在考完能給予一些指導(dǎo)。建議8：所有護(hù)生都希望考試前一天被告知考試的病種，以便提前做充足的準(zhǔn)備。

3 討論

3.1 OSCE考核方式有助于提高學(xué)生的臨床能力和綜合素質(zhì)[15]，適用于本科護(hù)生出科考核 通過(guò)與護(hù)理本科生訪談得出的主題看出多數(shù)護(hù)生對(duì)OSCE考試方式持歡迎態(tài)度，并認(rèn)為該模式比傳統(tǒng)的筆試加技能操作考試有優(yōu)越性，更靈活，能全面系統(tǒng)地考察護(hù)生的多方面能力，反映護(hù)生的理論知識(shí)水平、臨床操作技能、病例分析能力、健康教育、應(yīng)急應(yīng)變、溝通交流、人文關(guān)懷、評(píng)判性思維等多方面綜合素質(zhì)，有必要在專(zhuān)科護(hù)生中推廣。

3.2 真實(shí)病人演練的OSCE考試具有靈活性及先進(jìn)性，有助于培養(yǎng)護(hù)生的評(píng)判性思維 我科的OSCE考試模式采用真實(shí)的臨床病人參與，避免了標(biāo)準(zhǔn)化病人的“千篇一律”：如果采用(標(biāo)準(zhǔn)化病人)SP考試，所有護(hù)生面對(duì)同樣的病人和同樣的問(wèn)題，且他們出科時(shí)間不同，考試時(shí)間也不同，容易出現(xiàn)“漏題”現(xiàn)象，對(duì)于先考完的護(hù)生不公平。而且由于SP選拔和錄用環(huán)節(jié)嚴(yán)苛，導(dǎo)致SP人數(shù)有限，而對(duì)SP的聘用、培訓(xùn)等需要花費(fèi)大量的資金[16]。因此，我科采用真實(shí)的臨床病人參與，考試前考官親自選擇典型臨床病例：冠心病、高血壓、心力衰竭各1例，并與病人溝通，征得病人知情同意，并于考試前30 min告知護(hù)生所選病人病種，使其提前了解病人化驗(yàn)檢查及服藥情況，方便護(hù)生綜合分析病人病情，才能有針對(duì)性的健康教育，避免盲目問(wèn)診，盲目宣教。采用真實(shí)的臨床病人參與的優(yōu)點(diǎn)：病人為非醫(yī)護(hù)人員，不會(huì)使用醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)誤導(dǎo)學(xué)生，更具有真實(shí)性，鍛煉了學(xué)生的靈活應(yīng)變能力。真人演練，提高學(xué)生的同理心和同情心，可以鍛煉護(hù)生的人文關(guān)懷情懷。真實(shí)情境，加強(qiáng)學(xué)生心理素質(zhì)的鍛煉，培養(yǎng)學(xué)生實(shí)施護(hù)理的自信心[16]，增加職業(yè)認(rèn)同感及職業(yè)自豪感。缺點(diǎn)：每個(gè)護(hù)生所考的病人不一樣，評(píng)價(jià)考核結(jié)果存在誤差，不能客觀公正真實(shí)反映每一位學(xué)生水平，這是我們今后OSCE考試模式需進(jìn)一步研究的方向。

3.3 護(hù)生帶教方法需改善的方向 ①國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)的研究指出，溝通障礙已成為60%以上護(hù)理不良事件的主要原因之一[17]。訪談中發(fā)現(xiàn)護(hù)生存在與病人溝通能力差，不自然，不流暢，不敢張口說(shuō)話等問(wèn)題，均為不自信表現(xiàn)。在今后的帶教工作，要鼓勵(lì)護(hù)生在病人面前主動(dòng)清晰流暢地進(jìn)行溝通交流，教師隨時(shí)予以指導(dǎo)，采取的形式有：健康教育，“三查八對(duì)”等日常護(hù)理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)。教育護(hù)生平時(shí)注意加強(qiáng)專(zhuān)科理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)自信心。②訪談中護(hù)生表示在OSCE考試時(shí)多出現(xiàn)焦慮，緊張，發(fā)揮失常等情況，這與平時(shí)缺乏系統(tǒng)地模擬訓(xùn)練有關(guān)。應(yīng)對(duì)措施：護(hù)生入科時(shí)詳細(xì)介紹OSCE考試目的、流程；6站中的每一站內(nèi)容安排特定的老師在實(shí)習(xí)期間給予專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)和模擬考核，并給予及時(shí)點(diǎn)評(píng)。平時(shí)帶教工作中多給予護(hù)生技能操作鍛煉的機(jī)會(huì)；開(kāi)展考前動(dòng)員工作。③完善心內(nèi)科OSCE考核系統(tǒng):由于本科室開(kāi)展此模式的考核體系尚未成熟，還在探索階段，帶教老師和實(shí)習(xí)護(hù)生多為第一次接觸，不夠熟悉，因此在考核前需要經(jīng)過(guò)系統(tǒng)地培訓(xùn)[18]。方法如下：病區(qū)的帶教老師應(yīng)接受分管護(hù)理教學(xué)的院領(lǐng)導(dǎo)的系統(tǒng)培訓(xùn)并完成考核，并與總帶教老師共同參與制定考核標(biāo)準(zhǔn)，選擇考核病種及專(zhuān)科操作，布置考場(chǎng)。在平時(shí)帶教中將OSCE 考試的意義、流程、注意事項(xiàng)等相關(guān)內(nèi)容滲透給實(shí)習(xí)生，并進(jìn)行有針對(duì)性的演練，使實(shí)習(xí)生對(duì)OSCE考核模式不陌生。④我科OSCE考核模式的不足之處:每一位實(shí)習(xí)生所選病種不同，病人也不同，病情的復(fù)雜程度不同，對(duì)學(xué)生而言，造成不同的護(hù)生采集不同的病人的病史和體征帶來(lái)偏差[19]，對(duì)帶教老師而言，考核標(biāo)準(zhǔn)難以做到同質(zhì)化。今后在制定實(shí)習(xí)生OSCE考核標(biāo)準(zhǔn)工作中盡量控制可變因素，減少主觀因素對(duì)結(jié)果的影響，以客觀、公正、真實(shí)地反映學(xué)生水平[18]。

4 小結(jié)

本研究顯示，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核模式以實(shí)實(shí)在在的病人為案例進(jìn)行，鍛煉了本科護(hù)生的評(píng)判性思維能力，提升了臨場(chǎng)應(yīng)變能力，激發(fā)了護(hù)生的共情能力，能夠設(shè)身處地為病人著想，關(guān)注病人感受，較為恰當(dāng)?shù)貙?shí)施人文關(guān)懷，也鍛煉了護(hù)生的溝通能力，在今后的臨床護(hù)生帶教工作中應(yīng)不斷探索該考核模式的優(yōu)缺點(diǎn)，達(dá)到以考促學(xué)，以考促教的目的[20]。