延續(xù)護(hù)理在急性心肌梗死出院病人中的實踐與效果研究進(jìn)展

李 梅，張學(xué)萍

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是臨床常見的心血管疾病之一 ，近年來發(fā)病率呈明顯的上升趨勢，已成為導(dǎo)致心血管疾病病人死亡的主要原因之一[1]。由于診療技術(shù)較成熟、病人較多等原因使AMI病人住院周期較短，很多病人從入院到出院僅1周左右。在這種周轉(zhuǎn)較快的狀態(tài)下，雖然住院期間癥狀能夠得到有效的控制，但是出院后的康復(fù)過程較為漫長，且需要終身服藥、矯正行為，而病人缺乏專業(yè)的康復(fù)知識，僅靠住院期間獲得的健康指導(dǎo)明顯不能滿足病人和家屬的健康需求[2]，病人出院后急需得到正確的干預(yù)和指導(dǎo)。因此，針對該疾病的研究逐漸從住院護(hù)理延伸到出院后的延續(xù)護(hù)理。本文就延續(xù)護(hù)理在AMI病人出院后的實踐與效果綜述如下。

1 延續(xù)性護(hù)理概念

延續(xù)性護(hù)理是指通過一系列的行動設(shè)計以確保病人在不同的健康照護(hù)場所(如從醫(yī)院到家庭)及同一健康照護(hù)場所(如醫(yī)院的不同科室)受到不同水平的協(xié)調(diào)性與延續(xù)性的健康照護(hù)[3]。延續(xù)性護(hù)理將護(hù)理服務(wù)從醫(yī)院延伸至家庭、社區(qū)，采取直接、持續(xù)、有效的方式與病人及其家庭成員保持持續(xù)聯(lián)系，針對病人在疾病的不同階段所遇到的問題，最大限度為病人提供幫助[4]。延續(xù)性護(hù)理起源于20世紀(jì)80年代，美國賓夕法尼亞大學(xué)護(hù)理學(xué)院首次提出，2002年黃金月等[5]首次將延續(xù)性護(hù)理的概念引入我國，之后，我國便掀起了研究延續(xù)性護(hù)理的熱潮，其研究領(lǐng)域日趨拓展、研究方向日趨多元，近年來關(guān)于急性心肌梗死病人延續(xù)護(hù)理的研究也大幅增加。

2 延續(xù)護(hù)理在急性心肌梗死出院病人中的實踐現(xiàn)狀

2.1 延續(xù)護(hù)理的實施者 延續(xù)護(hù)理的實施首先需成立延續(xù)護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊，國外由多學(xué)科人員組成，實施者多為高級實踐護(hù)士(Advanced Practice Nurses，APN)，出院前對病人進(jìn)行綜合性系統(tǒng)的評估，制訂出院計劃[6]。我國延續(xù)護(hù)理干預(yù)多由院內(nèi)醫(yī)護(hù)工作者完成，但是醫(yī)護(hù)人員平時工作量比較大，很難抽出上班時間對病人進(jìn)行隨訪，即使隨訪，往往由于時間緊迫，并不能達(dá)到詳細(xì)講解的效果，且易造成護(hù)士身心疲憊。在國外和我國香港地區(qū)已設(shè)立延續(xù)護(hù)理服務(wù)部，謝鳳蘭等[7]設(shè)立延續(xù)護(hù)理服務(wù)部，利用專職護(hù)理人員實施延續(xù)護(hù)理服務(wù)?！搬t(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)合服務(wù)模式把延續(xù)護(hù)理工作由醫(yī)院轉(zhuǎn)交給社區(qū)醫(yī)護(hù)人員，從而減輕了醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者的負(fù)擔(dān)。但目前社區(qū)醫(yī)院硬件設(shè)施不完善、醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素質(zhì)也有待提高。另外，仲罕婷等[8]通過設(shè)置專科護(hù)理門診，由省、市級心血管?？谱o(hù)士坐診，為病人提供專業(yè)的健康教育，制定個體化的教育處方。目前我國心肌梗死病人延續(xù)護(hù)理的實施者大多數(shù)要求高年資護(hù)士，但對護(hù)士的資質(zhì)、專業(yè)水平?jīng)]有明確要求，相關(guān)研究報告的護(hù)士工作性質(zhì)、工作內(nèi)容差異也較大[9]，所以如何選擇規(guī)范的實施者值得探討。

2.2 急性心肌梗死出院病人延續(xù)護(hù)理實踐方式 目前，國外AMI出院病人多采用醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體的延續(xù)護(hù)理模式，我國多以醫(yī)院為主導(dǎo)開展延續(xù)護(hù)理。常見的實施方式有電話隨訪、家庭訪視、基于網(wǎng)絡(luò)信息化的延續(xù)護(hù)理、基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)。

2.2.1 電話隨訪 醫(yī)護(hù)人員通過電話了解病人的健康狀況、心理狀態(tài)、服藥情況，實施口頭指導(dǎo)，是最常見的延續(xù)護(hù)理方式[10]。目前，我國電話隨訪多為醫(yī)護(hù)人員組織實施，隨訪的頻率沒有統(tǒng)一要求，為研究者自己設(shè)計。張秋蘋[10]在病人出院后第2周進(jìn)行電話隨訪1次，以后每月隨訪1次。仲罕婷等[8]分別在出院后1周、1個月、6個月、12個月進(jìn)行電話隨訪，并根據(jù)病人情況適當(dāng)增減次數(shù)。電話隨訪是一種簡單、有效、便捷的方式，但存在一定的失訪率，缺乏與病人面對面的交流，不能直觀地了解病人的身心狀態(tài)，影響延續(xù)護(hù)理的效果。

2.2.2 家庭訪視 家庭訪視主要針對年齡較大、不易溝通、教育效果較差或其他特殊情況的病人，由社區(qū)或醫(yī)院組織醫(yī)療團(tuán)隊，為病人提供上門的健康指導(dǎo)，對其生活行為、自我照護(hù)程度、健康恢復(fù)與家庭支持等方面進(jìn)行評估，結(jié)合個體的實際情況，提出改進(jìn)措施，必要時制訂長期家庭訪視計劃[8，11]。楊德梅等[12]以家庭隨訪為主，電話隨訪為輔，對急性心肌梗死PCI術(shù)后病人進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，結(jié)果表明延續(xù)護(hù)理方式對降低病人不良心血管事件的發(fā)生率、改善焦慮情緒有一定幫助。家庭訪視最大的優(yōu)勢是能夠面對面的溝通，直觀了解病人的健康狀況，使護(hù)理服務(wù)更有針對性，是所有延續(xù)護(hù)理中最能提高滿意度的一種方式。但是家庭訪視需要大量的時間人力、物力投入，而我國護(hù)理人員相對短缺、專業(yè)水平較低、缺乏服務(wù)報酬制度，因此，我國目前開展較少。

2.2.3 基于網(wǎng)絡(luò)信息化的延續(xù)護(hù)理 網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)的飛速發(fā)展為延續(xù)護(hù)理的實施提供了新的途徑。我國多利用微信、QQ等社交軟件進(jìn)行隨訪，推送相關(guān)健康知識，提供在線答疑。尤其是微信作為現(xiàn)在運用相對普遍的信息交流平臺，正逐漸被應(yīng)用于延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，它具有使用便捷、人群廣泛、價格低廉等優(yōu)點[13-14]。病人及家屬出院前關(guān)注微信公眾號，掃描二維碼加入微信群。微信平臺上按時發(fā)布AMI的相關(guān)知識；通過平臺及時積極地與病人進(jìn)行溝通，必要時進(jìn)行視頻通話，了解病人身體狀況、心理狀態(tài)等，進(jìn)行個體化的指導(dǎo)。夏藎潔等[15]應(yīng)用微信平臺對青年AMI病人進(jìn)行健康教育，彌補了傳統(tǒng)健康教育的缺陷，提升健康教育的效果，提高病人遵醫(yī)行為依從性，減少急性心臟事件的發(fā)生率。但這要求醫(yī)護(hù)人員既要有較高的專業(yè)知識也要具備信息化相關(guān)知識。

2.2.4 基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù) 近幾年出現(xiàn)了各種遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)設(shè)備，如能夠記錄運動、睡眠等狀況的可穿戴式設(shè)備，通過藍(lán)牙、WiFi等實時記錄病人健康狀態(tài)并將數(shù)據(jù)傳輸至控制中心，護(hù)士通過遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)對病人進(jìn)行健康指導(dǎo)[16]?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)能夠遠(yuǎn)距離收集病人的健康數(shù)據(jù)，醫(yī)護(hù)人員能夠快速、有針對性地對病人進(jìn)行指導(dǎo)，與家庭隨訪相比，減少了護(hù)理人員外出隨訪的安全隱患，節(jié)省了時間和醫(yī)療費用。但目前我國遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)開展的較少，可能與經(jīng)濟(jì)、通信設(shè)施限制，病人對遠(yuǎn)程設(shè)備使用熟練程度等因素有關(guān)。

2.2.5 其他 成立病友俱樂部，定期開展健康講座，組織病人及家屬共同參加，鼓勵病人互相交流康復(fù)經(jīng)驗。近年來，醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動護(hù)理模式在我國慢性病病人中逐步展開[17]，而在心肌梗死病人中的應(yīng)用研究較少。另外，隨著我國專科護(hù)理的發(fā)展，?？谱o(hù)理門診日益增多，病人可以通過門診咨詢健康知識?！吨袊o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2016-2020年)》中強調(diào)要鼓勵各級醫(yī)療單位充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)和人才優(yōu)勢，為出院病人提供形式多樣的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，幫助病人提高生存質(zhì)量[18]。延續(xù)護(hù)理實施盡量采用多種方式交叉進(jìn)行，而且干預(yù)的時間和次數(shù)需要根據(jù)病人的病情和需要來做針對性的制訂，如果條件允許的話盡可能地延長隨訪時間[19]。目前我國AMI延續(xù)護(hù)理干預(yù)時間多在半年或1年，缺乏長時間的跟蹤報告。

2.3 急性心肌梗死出院病人延續(xù)護(hù)理的實施內(nèi)容 延續(xù)護(hù)理的內(nèi)容是延續(xù)性護(hù)理的關(guān)鍵，直接影響到AMI病人的干預(yù)效果。目前AMI延續(xù)護(hù)理實施涵蓋以下內(nèi)容。①健康指導(dǎo)：徐勤勤等[20]調(diào)查顯示心肌梗死病人延續(xù)期知識需求主要包括疾病相關(guān)知識、藥物相關(guān)知識、飲食相關(guān)知識、運動相關(guān)知識及生活相關(guān)知識。向病人及家屬講解心肌梗死的相關(guān)知識及護(hù)理常識；告知常用藥物的重要性，督促病人堅持服藥，隨身攜帶硝酸甘油片；勸誡病人戒煙限酒，低鹽、低脂飲食，規(guī)律作息，指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\動，建立良好的生活方式。還要提供相應(yīng)的疾病康復(fù)咨詢，指導(dǎo)病人及家屬監(jiān)測記錄血壓、心率、血糖、飲食等情況，培養(yǎng)病人自我管理能力[8，21]。②心理干預(yù)：關(guān)注病人的心理狀態(tài)，指導(dǎo)病人調(diào)節(jié)自我心理活動，防止情緒過激等不良心理活動，增加對疾病的重視，但也要避免焦慮、抑郁。③社會支持：定期組織交流會，鼓勵醫(yī)生、護(hù)士、病人、家庭照顧者共同參與，鼓勵病人提出自己的問題，互相交流自己的康復(fù)經(jīng)驗。出院后的家庭護(hù)理干預(yù)可以提高AMI病人治療依從性[21]。陸海林等[22]研究顯示通過同伴支持教育者的健康指導(dǎo)和互相監(jiān)督，可以提高病人自我管理能力及服藥依從性。④癥狀管理：全面評估病人的身體狀況，指導(dǎo)病人出現(xiàn)胸悶胸痛等不適癥狀時采取正確緩解方法，注意危險因素的管理，妥善處理各種突發(fā)事件。

3 延續(xù)護(hù)理在急性心肌梗死出院病人中的實踐效果

當(dāng)前針對心肌梗死病人延續(xù)性護(hù)理效果的評價指標(biāo)多從病人自我護(hù)理能力、遵醫(yī)依從性、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量等幾個方面進(jìn)行。

3.1 對自我護(hù)理能力的影響 自護(hù)能力是指病人促進(jìn)及維護(hù)身心健康所獲得一種能力，是個體形成自我護(hù)理行為的基礎(chǔ)[23]。目前采用的自我護(hù)理評價量表多是由美國學(xué)者在Orem自護(hù)理論的基礎(chǔ)上制定的，經(jīng)國內(nèi)學(xué)者朱凌燕等[24]翻譯為中文并在國內(nèi)廣泛應(yīng)用。量表共包含健康知識水平、自護(hù)責(zé)任感、自我護(hù)理技能和自我概念等4個維度共43個條目。研究表明延續(xù)護(hù)理能提高病人對疾病及健康的認(rèn)知水平，提高病人自我護(hù)理能力[25-26]。

3.2 對遵醫(yī)依從性的影響 大部分AMI病人在住院期間能夠獲得疾病治療、預(yù)防的相關(guān)知識，短期內(nèi)能夠按照醫(yī)囑服藥，定時復(fù)查，規(guī)范自身行為。但隨著病人癥狀改善、疾病康復(fù)、個人經(jīng)濟(jì)等原因，病人可能達(dá)不到規(guī)范的飲食、服藥、活動，不遵醫(yī)行為增多。延續(xù)護(hù)理通過定期推送康復(fù)知識、有針對性地開展健康教育和定期隨訪，起到了良好的監(jiān)督指導(dǎo)作用，對提高病人的遵醫(yī)依從性具有重要意義。樓秋英等[27]對急性心肌梗死病人予以延續(xù)護(hù)理干預(yù)，病人服藥依從性評分顯著調(diào)高。目前，對于遵醫(yī)行為的效果評價沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，研究者多采用自行設(shè)計的評價量表，如何設(shè)計合理有效的評價量表可作為研究的方向之一。

3.3 對心理狀況的影響 AMI病人需要監(jiān)護(hù)治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)手術(shù)甚至搶救，使病人對疾病的治療和預(yù)后存在明顯的不確定感，還會擔(dān)心疾病給家人、工作造成的影響，易產(chǎn)生負(fù)性心理，加之出院后面對長期服藥、終生行為矯正等情況，病人普遍存在不同程度的焦慮、抑郁心理[28]。延續(xù)護(hù)理的開展，使醫(yī)護(hù)人員能夠及時發(fā)現(xiàn)病人的心理變化，并給予針對性的心理干預(yù)，可預(yù)防或減輕病人的心理問題。研究者運用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)調(diào)查顯示延續(xù)性護(hù)理能夠改善急性心肌梗死病人出院后的心理狀況，減輕抑郁、焦慮等負(fù)性心理[29-30]。樓秋英等[27]研究顯示：通過護(hù)理干預(yù)在1個月時SAS、SDS評分沒有明顯差異，在3個月時開始出現(xiàn)明顯差異，6個月、12個月時均值差異最明顯，焦慮、抑郁情緒減輕最明顯。

3.4 對生活質(zhì)量的影響 AMI病人出院后由于機體功能的改變，心絞痛、心功能不全、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生，病人反復(fù)住院，心理負(fù)擔(dān)加重，導(dǎo)致了其生活質(zhì)量明顯降低[31]。通過為AMI病人提供連續(xù)性的護(hù)理干預(yù)，對生理、軀體、心理及社會功能的改善起到了積極作用。多數(shù)研究者采用西雅圖心絞痛生存質(zhì)量測量量表(SAQ)評價冠心病病人生活質(zhì)量，顯示延續(xù)護(hù)理干預(yù)能減少心臟事件的發(fā)生，提高AMI出院病人生活質(zhì)量[32-33]。趙志勇等[34]采用中國心血管疾病病人生活質(zhì)量評定問卷(CCQQ)調(diào)查兩組在PCI術(shù)后1年內(nèi)的生活質(zhì)量，試驗組評分高于對照組，提示醫(yī)護(hù)聯(lián)合延續(xù)護(hù)理模式可改善PCI術(shù)后病人的生活質(zhì)量。而Schadewaldt等[35]開展7項隨機對照試驗，結(jié)果顯示病人短期內(nèi)健康狀況與生活質(zhì)量效果顯著，長期效果則不太明顯，可能與病人患病初期對疾病的關(guān)注較高，較為關(guān)注疾病的預(yù)后，對隨訪有較高的依從性，而隨著疾病的好轉(zhuǎn)與穩(wěn)定，依從性則會有所下降有關(guān)。

4 小結(jié)

延續(xù)護(hù)理將醫(yī)療護(hù)理服務(wù)延伸到了家庭及社區(qū)，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理的體現(xiàn)，延續(xù)護(hù)理可有效提高AMI病人及家屬對疾病相關(guān)知識的認(rèn)知，提高病人自我護(hù)理能力和遵醫(yī)行為依從性，增強社會支持，減少急性心臟事件的發(fā)生率，改善焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，從而提高AMI病人生活質(zhì)量。我國的延續(xù)護(hù)理起步較晚，大部分延續(xù)性護(hù)理的干預(yù)內(nèi)容均無相應(yīng)的護(hù)理指引和標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生及病人參與度低[36]，參與護(hù)士的?？浦R及技術(shù)水平也是參差不齊[37]。因此，下一步需健全相關(guān)的法規(guī)制度，促進(jìn)延續(xù)護(hù)理制度化和專業(yè)化。同時促進(jìn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)合護(hù)理模式建設(shè)，鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門積極參與，促進(jìn)多學(xué)科相關(guān)人員參與，加強護(hù)士隊伍建設(shè)，全面提高延續(xù)護(hù)理質(zhì)量。借鑒國外成熟的研究，選擇全面標(biāo)準(zhǔn)的研究干預(yù)方案，選擇有效的效果評價指標(biāo)和測量工具，進(jìn)一步建立適合我國國情的AMI出院病人延續(xù)護(hù)理模式。