1例原發(fā)性Ⅰ型高草酸尿癥兒童病人行肝腎聯(lián)合移植術(shù)的觀察與護(hù)理

陳慧琳，葉海丹

原發(fā)性高草酸尿癥(primary hyperoxaluria,PH)是一種多系統(tǒng)疾病，遺傳為常染色體隱性遺傳，導(dǎo)致肝臟特異性過氧化物酶體丙氨酸乙醛酸轉(zhuǎn)氨酶缺乏。該疾病是由草酸生產(chǎn)過剩引起的，草酸是乙醛酸代謝的最終產(chǎn)物，由肝臟產(chǎn)生，腎臟排泄[1-2]。不溶性草酸鹽結(jié)晶易沉積在鈣濃度較高的組織器官,如腎臟、骨骼、心臟、血管、神經(jīng)等,造成相應(yīng)的器官損害[3]。PH分為3種(PH1,2,3)，其中以PH1最為常見(占所有PH病人的70%～80%)[4]。約有50%PH1在兒童期起病,15歲前進(jìn)展為終末期腎病，由于對(duì)PH1認(rèn)識(shí)不足常誤診和漏診,未能及時(shí)或不恰當(dāng)治療而累及更多器官。目前針對(duì)PH1的有效治療是肝腎聯(lián)合移植，肝移植能夠提供缺少的酶，減少草酸鹽的產(chǎn)生及沉積，腎移植能減少腎損傷，提高腎小球?yàn)V過率，改善腎功能[5-6]。但在兒童原發(fā)性Ⅰ型高草酸尿癥行肝腎聯(lián)合移植術(shù)護(hù)理方面的文獻(xiàn)鮮有報(bào)告。我院移植中心于2013年收治了1例原發(fā)性Ⅰ型高草酸尿癥兒童，經(jīng)充分評(píng)估后實(shí)施了同種異體肝腎聯(lián)合移植術(shù)。術(shù)后雖有急性排斥反應(yīng)、膽道狹窄和尿路結(jié)石的發(fā)生，但經(jīng)對(duì)癥治療及有效的護(hù)理，恢復(fù)效果良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患兒，女，11歲，因血尿、腰痛6年，曾在外院行左腎和右側(cè)輸尿管碎石取石術(shù)，后因血肌酐漸升至800 μmol/L，尿量減少，開始規(guī)律血液透析。曾在外院行基因檢查提示父母均為高草酸尿癥陰性基因攜帶者，患兒基因診斷為原發(fā)性高草酸尿癥Ⅰ型。該患兒術(shù)前曾發(fā)生左、右下肢自發(fā)性骨折。術(shù)前B超示：雙腎區(qū)強(qiáng)回聲團(tuán)塊和膽囊結(jié)石。CT示：雙腎區(qū)強(qiáng)回聲團(tuán)塊，左腎小囊腫，肝、脾增大和膽囊結(jié)石。入院后完善相關(guān)檢查并結(jié)合患兒病史確定符合肝腎聯(lián)合移植手術(shù)指證后在全身麻醉下行同種異體肝腎聯(lián)合移植術(shù)，術(shù)程順利。

2 方法

該患兒的供肝、供腎來源于同一供者，ABO血型相匹配，術(shù)中先行供肝植入，再行供腎植入，手術(shù)方式采用改良背馱式原位肝移植術(shù)，移植腎置于右髂窩。

3 結(jié)果

術(shù)程順利，術(shù)后移植物立刻發(fā)揮功能，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和總膽紅素在術(shù)后2～4 d內(nèi)呈明顯下降趨勢(shì)，1周內(nèi)恢復(fù)正常，血肌酐在3 d內(nèi)恢復(fù)正常。術(shù)后第1天開始服用免疫抑制劑，采用三聯(lián)免疫抑制劑治療方案。該患兒在術(shù)后第10天出現(xiàn)了丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和總膽紅素進(jìn)行性升高而血肌酐正常，后經(jīng)肝臟組織活檢確診為肝臟急性排斥反應(yīng)。且之后多次發(fā)生移植肝急性排斥反應(yīng)，經(jīng)糖皮質(zhì)激素沖擊治療后均可逆轉(zhuǎn)?；純盒g(shù)后2周余因膽紅素進(jìn)行性升高，復(fù)查B超顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，予行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)，留置外引流管。術(shù)后半年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)尿路結(jié)石，后經(jīng)多次碎石取石和口服枸櫞酸鹽，復(fù)查B超示移植腎及動(dòng)脈超聲檢查未見異常，血肌酐正常?，F(xiàn)患兒定期隨訪至今。

4 護(hù)理

4.1 術(shù)前護(hù)理 ①心理護(hù)理：術(shù)前評(píng)估患兒的心理狀態(tài)、家庭支持系統(tǒng)及對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，充分了解患兒及家屬的要求。指導(dǎo)家庭成員選擇患兒更加依賴的家屬陪護(hù)。向患兒家屬介紹術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，消除其緊張、擔(dān)憂心理。該患兒剛開始進(jìn)入青春期，且患病時(shí)間長，嚴(yán)重影響正常的學(xué)習(xí)生活，以致容易出現(xiàn)敏感、排斥心理，但也已具備一定的理解能力。在與患兒相處時(shí)更應(yīng)注重語言交流，建立信任感，實(shí)施操作前要向患兒做通俗易懂的解釋，讓患兒在知情的情況下接受操作，盡量使患兒完全配合。②飲食指導(dǎo)：限制富含草酸的食物，如木耳、菠菜、巧克力、濃茶、咖啡、扁豆和豆腐等，避免維生素C的過量攝入。蛋白質(zhì)可代謝為草酸, 因此要限制飲食蛋白攝入，可適當(dāng)進(jìn)食酸奶，酸奶中所含菌種有不同程度降解草酸的能力。增加含鈣食物的攝入，鈣的攝入量應(yīng)保持每日600～1 200 mg，因口服鈣可結(jié)合腸內(nèi)的草酸[7-8]。③血液透析：該患兒經(jīng)頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管建立血液透析血管通路，通過血液透析治療維持腎功能。指導(dǎo)患兒減少頸部活動(dòng)，穿著開襟衫類型衣物。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，定期觀察局部皮膚情況，發(fā)現(xiàn)局部壓痛或皮膚有紅腫、滲液時(shí)及時(shí)處理。④一般護(hù)理：隨著草酸鹽的沉積，可累及骨骼，造成骨質(zhì)疏松、骨營養(yǎng)不良，易發(fā)生自發(fā)性骨折。累及骨髓時(shí)導(dǎo)致貧血, 促紅細(xì)胞生成素治療無效[9]。該患兒術(shù)前曾發(fā)生自發(fā)性骨折，故應(yīng)加強(qiáng)防跌倒、防墜床相關(guān)宣教，保證病房環(huán)境安全，指導(dǎo)穿防滑鞋?？祻?fù)期指導(dǎo)患兒適當(dāng)活動(dòng)，無頭暈、心慌等情況下可在家屬陪同下通過爬樓梯或吹氣球提高肺活量。術(shù)前1 d做好腸道準(zhǔn)備，全身皮膚清潔，修剪指甲。

4.2 術(shù)后護(hù)理 ①液體管理：腎移植受者術(shù)后進(jìn)入多尿期，需要補(bǔ)充足夠的液體，而肝移植受者術(shù)后往往需要控制液體的過多攝入，所以肝腎聯(lián)合移植的受者對(duì)于補(bǔ)液需要格外注意。肝腎聯(lián)合移植后補(bǔ)液的目的是保證循環(huán)穩(wěn)定，維持正常的水電解質(zhì)平衡[10]。每日輸液前評(píng)估患兒尿量、血壓、中心靜脈壓情況，根據(jù)前1 h的尿量調(diào)節(jié)循環(huán)補(bǔ)液量，確保肝臟及腎臟灌注，但又不可引起肝臟水腫為宜。腎移植受者的血壓是影響其存活率的主要因素之一[11]，由于無創(chuàng)血壓易受病人自身及其他外源因素的影響[12]，術(shù)中及術(shù)后對(duì)該病人進(jìn)行右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺測(cè)量有創(chuàng)血壓。收縮壓維持在110～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，中心靜脈壓波動(dòng)在8～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，白蛋白水平維持在35 g/L以上。每班(一般為8 h)進(jìn)行出入量統(tǒng)計(jì)，重新評(píng)估容量狀態(tài)。同時(shí)詢問患兒有無口渴，查看有無皮膚、唇舌干燥、眼球下陷、全身水腫等情況。液體輸注要遵循“量出為入”原則，但同時(shí)也要盡量避免“大進(jìn)大出”，因兒童體重相對(duì)較輕，液體攝入量過多易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、心力衰竭及肺水腫等，液體不足會(huì)影響移植腎功能的恢復(fù)。尿量少于200 mL/h，補(bǔ)液量等于尿量，尿量在200～500 mL/h，補(bǔ)液量為尿量的80%，尿量多于500 mL/h時(shí)，補(bǔ)液量為尿量的70%，尿量小于100 mL/h時(shí)，需及時(shí)查找原因并報(bào)告醫(yī)生處理。該患兒術(shù)后除治療性藥物和靜脈營養(yǎng)液體外，額外增加的液體以5%葡萄糖溶液和復(fù)方氯化鈉溶液以按1∶1(尿量<300 mL/h)、1∶2(尿量300～500 mL/h)、1∶3(尿量>500 mL/h)交替輸注。該患兒術(shù)后早期尿量維持在2 000～3 500 mL/d。出院后尿量基本維持在2 000 mL/d。②排斥反應(yīng)的觀察：因?yàn)橄嗤w來源的移植肝臟對(duì)移植腎臟具有一定的免疫保護(hù)作用, 聯(lián)合器官移植術(shù)后多采用與單純肝移植相同的免疫抑制方案[13]。該患兒術(shù)中及術(shù)后第4天使用抗CD25單克隆抗體, 術(shù)中給予甲潑尼龍, 術(shù)后采用他克莫司+嗎替麥考酚酯+激素免疫治療方案。出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)時(shí)給予激素沖擊治療。移植肝排斥反應(yīng)表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、乏力、肝區(qū)疼痛、黃疸及血膽紅素、肝酶急劇上升；移植腎排斥反應(yīng)表現(xiàn)為腎區(qū)腫脹、疼痛及觸痛、發(fā)熱、尿量減少、水腫、血壓升高、血肌酐值上升[14]。該患兒術(shù)后10 d出現(xiàn)精神疲倦、乏力。抽血查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和總膽紅素進(jìn)行性升高而血肌酐正常，肝穿刺活檢提示移植肝急性排斥反應(yīng)，給予激素沖擊治療后得到控制。該患兒術(shù)后1周出現(xiàn)血肌酐輕度升高，醫(yī)生考慮與他克莫司濃度偏高有關(guān)，減少其用量，正確指導(dǎo)患兒家屬定時(shí)定量服用藥物是關(guān)鍵，特別是改用藥物劑量時(shí)要重點(diǎn)提醒患兒家屬，避免進(jìn)一步加重藥物副作用。該患兒術(shù)后未發(fā)生移植腎急性排斥反應(yīng)。③感染的觀察：腎移植受者術(shù)后死亡原因第一位是感染[15]。該患兒因術(shù)后反復(fù)發(fā)生排斥反應(yīng)，使用較大劑量激素和免疫抑制劑，較一般移植病人感染概率更高。除了遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素，監(jiān)測(cè)其感染指證外，因患兒術(shù)后管道較多,且術(shù)前留置的頸內(nèi)靜脈透析管仍需保留以備術(shù)后需行過渡性透析治療。為預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,配合采取集束化干預(yù)策略,降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的概率[16]。做好手衛(wèi)生、消毒隔離和管道維護(hù)。該患兒術(shù)后未發(fā)生相關(guān)性血流感染。④膽道并發(fā)癥的觀察：早期肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)病率高達(dá)50%，隨著膽道重建技術(shù)的不斷革新，器官保存技術(shù)和供受體選擇標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)一步優(yōu)化，目前肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)病率已下降至5%～15%[17]。膽道并發(fā)癥表現(xiàn)為黃疸、皮膚瘙癢、膽紅素升高、血清轉(zhuǎn)氨酶等肝酶的異常等，一般在合并膽道感染時(shí)才會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，經(jīng)B超、CT及磁共振胰膽管造影(MRCP)等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)、經(jīng)皮肝穿刺膽道(PTC)行膽道造影確診[18]。該患兒因總膽紅素進(jìn)行性升高，予B超檢查結(jié)果示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，后予PTC行膽道造影，留置PTCD引流管后，總膽紅素可明顯降低。置管兩周后因總膽紅素已明顯下降至接近正常水平，考慮竇道形成，開始予間斷夾閉PTCD管，夾閉期間注意觀察患兒的腹部體征，有無腹痛、腹脹等不適，觀察大便顏色，復(fù)查肝功能結(jié)果。該患兒夾管后未出現(xiàn)腹部不適和總膽紅素復(fù)升情況，且大便顏色呈黃色。⑤尿路結(jié)石的觀察和泌尿道管理：因?yàn)橄到y(tǒng)性草酸鈣的緩慢再溶解作用，器官移植后尿草酸鹽的排泄可能很多年居高不下，長期尿草酸的高排泄可致腎鈣質(zhì)沉著癥或者移植腎結(jié)石[19]。該患兒術(shù)后多次復(fù)查腎臟彩超均有移植腎輸尿管擴(kuò)張伴結(jié)石，術(shù)后指導(dǎo)患兒每日大量飲水抑制結(jié)晶并聯(lián)合使用結(jié)晶抑制劑保護(hù)移植腎，也可以起到?jīng)_洗尿路的作用。因尿路感染病人多為女性，與女性生理解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)[20]。該患兒為女性，已有一定的自理能力，其主要照顧者是父親，在創(chuàng)造私密環(huán)境后，指導(dǎo)患兒大便后如何正確擦拭，小便后使用衛(wèi)生清潔紙擦拭。每日用溫水清洗會(huì)陰部，保證會(huì)陰部清潔。上尿路結(jié)石主要表現(xiàn)為與活動(dòng)有關(guān)的疼痛、血尿。若患兒出現(xiàn)輾轉(zhuǎn)不安、面色蒼白、出冷汗，伴惡心、嘔吐不適時(shí)應(yīng)警惕尿路結(jié)石引起的腎絞痛，除了觀察是否有肉眼血尿外還要關(guān)注尿常規(guī)結(jié)果是否有鏡下血尿。該患兒術(shù)后半年內(nèi)雖B超結(jié)果均有移植腎輸尿管結(jié)石，但無自覺癥狀，且每日尿量都可達(dá)2 000 mL以上，后再次復(fù)查顯示腎內(nèi)結(jié)石消失。⑥一般護(hù)理：接受肝腎移植手術(shù)的病人，因麻醉、手術(shù)期間、疾病因素導(dǎo)致其出現(xiàn)低體溫。低體溫影響所有器官、系統(tǒng)的功能,可引起或加重凝血功能障礙,嚴(yán)重的低體溫可能誘發(fā)致命性心律失常[21]。故術(shù)后早期除了監(jiān)測(cè)感染、排斥等可能引起體溫升高的情況外，也應(yīng)重視低體溫的觀察處理。飲食方面應(yīng)少量多餐，進(jìn)食清淡、易消化食物，循序漸進(jìn)，大量飲水。術(shù)后早期協(xié)助床上翻身活動(dòng)，但因原發(fā)病和術(shù)后使用大劑量激素的影響，易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，該患兒術(shù)前也曾發(fā)生自發(fā)性骨折，故床上翻身時(shí)要采用軸線翻身法，避免拖、拉、提等動(dòng)作，引起骨折。該患兒術(shù)后未再發(fā)生骨折?；純河捎谀挲g原因?qū)μ弁吹哪褪芰ο鄬?duì)較低，且移植術(shù)后制動(dòng)期間, 由于肌肉酸痛導(dǎo)致舒適度下降, 從而加重患兒疼痛體驗(yàn)[22]。術(shù)后疼痛對(duì)患兒的治療效果影響較大，對(duì)疼痛進(jìn)行有效的預(yù)防和護(hù)理有利于術(shù)后的恢復(fù)。術(shù)后早期病情穩(wěn)定后患兒會(huì)從ICU轉(zhuǎn)回普通病房，病情允許情況下盡量讓一名家屬床邊陪護(hù)，安撫患兒情緒，減少患兒因躁動(dòng)、不安、哭鬧等引起傷口疼痛。指導(dǎo)正確的體位，可取半臥位以減輕局部傷口的張力。使用腹帶保護(hù)傷口，減輕因咳嗽、活動(dòng)等引起傷口疼痛。腹部引流管和尿管應(yīng)加強(qiáng)固定，防止因牽拉過度而引起疼痛不適甚至脫管。保持大便通暢，必要時(shí)使用開塞露協(xié)助排便，盡量避免因用力排便引起傷口疼痛不適，必要時(shí)予鎮(zhèn)痛藥物止痛。