失效模式與效應(yīng)分析在降低急診患者淺靜脈留置針堵管率中的應(yīng)用

張素敏，張娟，邢偉萍，臧舒婷

(河南省人民醫(yī)院 急診科，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

傳統(tǒng)的靜脈注射采用一次性注射針頭，雖降低了疾病傳染的可能，但對(duì)于需多次靜脈注射的患者，會(huì)增加穿刺血管的次數(shù)，增加患者痛苦、不適[1-2]。靜脈留置針可長期置于靜脈中，以避免患者多次承受穿刺血管的痛苦，降低穿刺失敗的可能，同時(shí)能夠減少醫(yī)護(hù)人員的工作了，以提高護(hù)理質(zhì)量[3]。近年來，靜脈留置針的使用率逐漸升高，但留置針長時(shí)間置于靜脈會(huì)給患者行動(dòng)帶來不便，且置留期間，護(hù)理不當(dāng)會(huì)造成針頭脫落、針刺部位感染、藥物滲出等并發(fā)癥，且管堵塞率較高[4]。常規(guī)的護(hù)理對(duì)于上述并發(fā)癥的護(hù)理效果一般，因此選擇合適的護(hù)理方式，對(duì)于減少留置針并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。失效模式與效應(yīng)分析(FMEA) 是一種新的護(hù)理方式，能夠有效分析危害因素，提前預(yù)防并降低風(fēng)險(xiǎn)[5]。本文旨在探討失FMEA 在降低急診患者淺靜脈留置針堵管率中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南省人民醫(yī)院2019年4月至2019年11月收治的400 例急診患者為研究對(duì)象。按照就診時(shí)間將其分為兩組，觀察組200 例(8月至11月)，男92 例，女108 例，年齡6 ～65 歲，平均(34.28±16.75) 歲；對(duì)照組200 例(4月至7月)，男96 例，女104 例，年齡6 ～65歲，平均(32.61±15.47)歲。兩組一般資料均衡可比(P＞0.05)，該研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 患者均需進(jìn)行靜脈輸液；(2) 患者均符合留置針使用標(biāo)準(zhǔn)，并于上肢使用靜脈留置針；(3)連續(xù)輸液治療時(shí)間＞3d；(4) 患者或患者家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 患有血管疾?。?2) 合并心、肝、腎功能不全的；(3)患有嚴(yán)重皮膚?。?4)無法完成研究；(5)患者為易過敏性體質(zhì)。

1.2 研究方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方式：按照正常操作流程進(jìn)行靜脈穿刺，進(jìn)行留置針放置，叮囑患者置留期間注意事項(xiàng)。

觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予FMEA 護(hù)理，具體措施：(1) 建立FMEA 小組：由主任醫(yī)師、護(hù)師及若干護(hù)理人員組成，護(hù)士長擔(dān)任組長，成立FMEA 小組，組內(nèi)所有成員均進(jìn)行FMEA 相關(guān)知識(shí)的專業(yè)培訓(xùn)，并進(jìn)行考核。定期召開小組會(huì)議，對(duì)護(hù)理方案進(jìn)行調(diào)整。(2)制定常規(guī)護(hù)理流程圖：小組成員討論并制定留置針護(hù)理流程圖，輸液→沖管→封管→夾管→健康教育。(3) 制定護(hù)理方案：對(duì)護(hù)理中的每個(gè)流程進(jìn)行分析，找到每個(gè)流程中的危險(xiǎn)因素并分析失效原因，計(jì)算其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)(RPN)，對(duì)RPN 值較高( ＞125) 的步驟進(jìn)行調(diào)整，根據(jù)小組成員的臨床經(jīng)驗(yàn)，制訂并實(shí)施延長留置針留置時(shí)間、降低堵管率及并發(fā)癥的方案[6]。(4) 健康教育：應(yīng)采用短片、圖畫等方式對(duì)患者及患者家屬進(jìn)行健康教育，由小組成員針對(duì)護(hù)理注意事項(xiàng)，制定留置針護(hù)理手冊(cè)，并進(jìn)行分發(fā)，同時(shí)也應(yīng)注意規(guī)范小組成員操作，包括沖管操作，正壓封管方法及近心端夾管的位置及方法等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 留置針留置時(shí)間及導(dǎo)管堵塞情況

記錄患者留置針留置時(shí)間，統(tǒng)計(jì)護(hù)理期間患者發(fā)生導(dǎo)管堵塞的例數(shù)，并計(jì)算堵管率(堵管率=堵管例數(shù)/總例數(shù)×100%)。

1.3.2 留置安全質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)選指數(shù)（RPN）

對(duì)患者護(hù)理期間失效模式的RPN 值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，模式包括：健康教育、沖管無效、封管無效及夾管不當(dāng)，RPN 值范圍：1 ～1 000。

1.3.3 焦慮情緒

采用焦慮自評(píng)量表(SAS 量表) 對(duì)患者護(hù)理前，護(hù)理1 個(gè)月后的焦慮情緒進(jìn)行評(píng)估，反應(yīng)患者主觀狀況，量表共20 項(xiàng)，采用1 ～4 級(jí)評(píng)分法，滿分為80 分，得分×1.25 為最終標(biāo)準(zhǔn)分。≥50 分表明患者存在焦慮情緒，分?jǐn)?shù)越高即焦慮情緒越嚴(yán)重。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

記錄患者護(hù)理期間并發(fā)癥發(fā)生情況，如：穿刺點(diǎn)感染，滲液，脫管及靜脈炎等，總發(fā)生率=( 并發(fā)癥總數(shù)/ 總例數(shù))×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者留置時(shí)間及導(dǎo)管堵塞情況比較

觀察組留置針留置時(shí)間(70.76±7.51) h 高于對(duì)照組(48.91±5.34) h，觀察組發(fā)生留置針堵管18 例，對(duì)照組37 例，觀察組堵管率9.00% 低于對(duì)照組的18.50%(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者留置時(shí)間及導(dǎo)管堵塞情況比較[± s ，n(%)]Table 1 Comparison of indwelling time and catheter blockage between the two groups (± s )

表1 兩組患者留置時(shí)間及導(dǎo)管堵塞情況比較[± s ，n(%)]Table 1 Comparison of indwelling time and catheter blockage between the two groups (± s )

組別 例數(shù) 留置時(shí)間/h 留置針堵管率/%觀察組 200 70.76±7.51 18(9.00)對(duì)照組 200 48.91±5.34 37(18.50)t/χ2 33.533 7.610 P＜0.001 0.006

2.2 兩組患者失效模式RPN 值比較

觀察組健康教育、沖管無效、封管無效及夾管不當(dāng)?shù)乃姆N失效模式RPN 值均低于對(duì)照組(P＜0.05)， 見表2。

表2 兩組患者失效模式RPN值比較(± s ，分)Table 2 Comparison of failure mode RPN values between the two groups of patients (± s , points)

表2 兩組患者失效模式RPN值比較(± s ，分)Table 2 Comparison of failure mode RPN values between the two groups of patients (± s , points)

組別 例數(shù) 健康教育 沖管無效 封管無效 夾管不當(dāng)觀察組 200 50.75±11.71 120.49±25.45 110.73±14.45 89.70±12.61對(duì)照組 200 145.28±36.26 401.05±23.34 339.87±31.34 235.35±31.74 t 35.084 114.900 93.899 60.311 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者焦慮情緒比較

護(hù)理前，兩組SAS 評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，護(hù)理后，兩組患者SAS 評(píng)分降低，且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者焦慮情緒比較(± s ，分)Table 3 Comparison of anxiety between the two groups of patients (± s , points)

表3 兩組患者焦慮情緒比較(± s ，分)Table 3 Comparison of anxiety between the two groups of patients (± s , points)

注：與同組護(hù)理前對(duì)比，①P ＜0.05。

組別 例數(shù) SAS 評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 200 55.83±7.25 45.28±6.26①對(duì)照組 200 56.07±7.38 48.29±6.84①t 0.328 4.591 P 0.743 ＜0.001

2.4 兩患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

護(hù)理一個(gè)月后，觀察組發(fā)生穿刺點(diǎn)感染、靜脈炎各2 例，滲液4 例，脫管3 例，對(duì)照組發(fā)生穿刺點(diǎn)感染6 例，滲液9 例，脫管7 例以及靜脈炎5 例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.50%，低于對(duì)照組的13.50%(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]Table 4 Comparison of complications between the two groups of patients [n(%)]

3 討 論

靜脈留置針是一種新型輸液方式，與傳統(tǒng)針頭比較，留置針可長時(shí)間置于靜脈內(nèi)，需長期輸液的患者，減少反復(fù)穿刺的次數(shù)，有效緩解患者疼痛[7-8]。目前靜脈留置針已廣泛應(yīng)用，但置留期間的護(hù)理至關(guān)重要，若對(duì)留置針的護(hù)理不當(dāng)，置留期間易出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、脫落、甚至感染等并發(fā)癥[9]。留置針堵管，通常可分兩種，一種為回血無法抽出，但能夠繼續(xù)輸注液體，另一種則是既無法輸注藥物，又無法將回血抽，兩種堵管均會(huì)導(dǎo)致留置針管堵塞，影響后續(xù)治療。出降低堵管率能夠確保治療的正常進(jìn)行，有利于治療藥物發(fā)揮作用。常規(guī)護(hù)理流程缺少規(guī)范性，部分護(hù)理流程操作不規(guī)范，缺乏對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重視，F(xiàn)MEA 護(hù)理是通過對(duì)常規(guī)護(hù)理流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)存在較大風(fēng)險(xiǎn)的步驟進(jìn)行調(diào)整，以降低并發(fā)癥的發(fā)生，重點(diǎn)在于風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防[10-11]。本研究分析FMEA 在降低急診患者淺靜脈留置針堵管率中的應(yīng)用。

留置針堵管發(fā)生的原因有以下幾種：醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行沖管、封管時(shí)，未按照標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行操作封管液體較少；未按時(shí)抽出回血，導(dǎo)致針管堵塞等，為避免上述風(fēng)險(xiǎn)，本研究選用FMEA 進(jìn)行完善護(hù)理，比較FMEA 護(hù)理與常規(guī)護(hù)理對(duì)靜脈留置針的影響。研究結(jié)果顯示，觀察組健康教育、沖管無效、封管無效及夾管不當(dāng)?shù)乃姆N失效模式RPN 值均低于對(duì)照組，表明FMEA 能夠有效評(píng)估失效因子，提示研究組運(yùn)用FMEA，對(duì)常規(guī)護(hù)理進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，同時(shí)采用RPN 評(píng)估失效因字，明確失效原因，并針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較高的環(huán)節(jié)采取相應(yīng)的預(yù)防措施[12]。另外，觀察組留置針留置時(shí)間為(70.76±7.51) h 高于對(duì)照組(48.91±5.34) h，觀察組堵管率9.00%，低于對(duì)照組的18.50%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.50%，低于對(duì)照組的13.50%，表明FMEA 能夠延長留置針在靜脈中的留置時(shí)間，有效降低留置針堵管率及置留期間的并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因?yàn)椋焊鶕?jù)失效因子的RPN 值制定相應(yīng)的措施，其中脈沖式?jīng)_管法能夠使生理鹽水形成漩渦，徹底的沖洗導(dǎo)管，減少管內(nèi)的藥物殘留，避免導(dǎo)管堵塞；正壓封管使管內(nèi)液體充盈，封管夾置于延長管遠(yuǎn)端，能夠避免血液倒流，堵塞導(dǎo)管，使堵管率降低[13-15]。堵管率和并發(fā)癥的降低使導(dǎo)管流通順暢，從而延長置留時(shí)間。樣曉敏[16]等研究就結(jié)果顯示，脈沖式封管方式及改良操作方法能降低老年患者在應(yīng)用留置針過程中回血、滲血及靜脈炎等均并發(fā)癥的發(fā)生。葛玲芳等[17]的同樣采用失效模式與效應(yīng)模式，能夠降低急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)輸液管滑脫、堵塞等不良事件的發(fā)生，縮短轉(zhuǎn)院時(shí)間，與本研究結(jié)果相似。FMEA 通過找出放置留置針過程及后續(xù)護(hù)理過程中可能出現(xiàn)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，通過分析不斷完善該過程，從而降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的的可能，從而降低潛在風(fēng)險(xiǎn)帶來的不良影響。本研究中堵管率就是不良影響的一種，不斷完善可能造成留置針堵管的因素，從而降低堵管率的發(fā)生[18-19]。

本研究對(duì)兩組患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果同樣表明，兩組患者SAS 評(píng)分降低，且觀察組SAS 評(píng)分低于對(duì)照組，提示FMEA 能夠有效緩解患者焦慮情緒。分析原因由于FMEA 經(jīng)過不斷完善，形成更加系統(tǒng)、有效的護(hù)理方式，能夠從根源緩解患者焦慮、緊張等不良情緒的發(fā)生，而該護(hù)理模式中，置留前對(duì)患者進(jìn)行全面的健康宣講，給患者普及留置針的相關(guān)注意事項(xiàng)，護(hù)理方法等，提高了患者對(duì)于疾病的認(rèn)知，改善焦慮與不安等不良情緒，因此護(hù)理后患者焦慮情緒明顯緩解[20]。但本研究存在一定的局限性，研究中存在部分年齡過小的患者，由于該部分患者活潑好動(dòng)，且兒童血管較細(xì)，會(huì)造成部分導(dǎo)管脫落、滲液、堵塞等情況增加，對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響，應(yīng)擴(kuò)大研究樣本量，同時(shí)排除其他因素對(duì)研究結(jié)果的影響，為FMEA 對(duì)留置針獨(dú)堵管的影響提供更加科學(xué)、有效的臨床依據(jù)。

綜上所述，失效模式與效應(yīng)分析能夠降低急診患者淺靜脈留置針堵管率，延長留置時(shí)間，降低RPN 及并發(fā)癥發(fā)生率，安全有效。