預(yù)見性護(hù)理對維持性血液透析患者并發(fā)癥的預(yù)防作用觀察

戴毅，單巖*，米愛紅

(鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 鄭州 450001；河南省直第三人民醫(yī)院 血液凈化中心，河南 鄭州 450001)

維持性血液透析是目前治療終末期腎臟疾病的常用手段，其治療效果與血管通路息息相關(guān)，自體動(dòng)靜脈瘺在臨床受到廣泛關(guān)注，是尿毒癥首選通路之一，能延長患者生存周期，改善生存質(zhì)量，具有重要臨床意義[1]。但隨著透析時(shí)間的延長，并發(fā)癥發(fā)生率及感染的危險(xiǎn)性呈明顯升高趨勢，嚴(yán)重影響血液透析進(jìn)程，不利于預(yù)后的改善，會進(jìn)一步提高死亡率，因此給予必要護(hù)理干預(yù)能消除潛在風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者康復(fù)[2]。預(yù)見性護(hù)理是前瞻性護(hù)理模式，可以使護(hù)理人員運(yùn)用護(hù)理程序進(jìn)行全面綜合分析判斷，提前預(yù)知護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)采取有效預(yù)見性護(hù)理措施降低潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程，提高護(hù)理質(zhì)量及滿意度[3]。本研究選取河南省直第三人民醫(yī)院維持性血液透析患者82 例，旨在探討預(yù)見性護(hù)理對并發(fā)癥的預(yù)防作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選取2021年3月至2021年6月本院維持性血液透析患者82 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將人群分為對照組、觀察組，各41 例。其中對照組男21 例，女20 例；年齡36 ～74 歲，平均(57.85±8.01)歲；病程1 ～6年，平均(3.89±1.21)年；原發(fā)腎臟疾?。郝阅I小球腎炎22 例，高血壓腎病9 例，糖尿病腎病7 例，狼瘡性腎炎3 例。觀察組男22 例，女19 例；年齡37 ～75 歲，平均(58.10±7.95) 歲；病程1 ～7年，平均(3.92±1.18)年；原發(fā)腎臟疾病：慢性腎小球腎炎23 例，高血壓腎病10 例，糖尿病腎病6 例，狼瘡性腎炎2 例。兩組一般資料( 性別、年齡、病程、原發(fā)腎臟疾病) 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均因腎臟疾病行維持性血液透析≥6 個(gè)月；應(yīng)用自體動(dòng)靜脈瘺作為透析通路；可正常溝通交流并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：全身感染性疾??；合并凝血功能障礙或其他血液疾病；精神或意識障礙無法配合檢查干預(yù)；心肝腎等重要臟器功能障礙或惡性腫瘤；嚴(yán)重休克或貧血患者。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)干預(yù)，護(hù)理人員展開全方位健康教育，采用發(fā)放宣傳手冊、口頭宣教等方式，內(nèi)容包括腎臟疾病知識、維持性血液透析、內(nèi)瘺護(hù)理事項(xiàng)、個(gè)人衛(wèi)生等注意事項(xiàng)等；與患者進(jìn)行溝通交流，疏導(dǎo)不良情緒；定期檢查血管通路，若發(fā)生出血、紅熱腫痛等情況及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，必要時(shí)重新造瘺；并正確按壓穿刺點(diǎn)，做好間歇期管理，若發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)上報(bào)，提升自護(hù)能力。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用預(yù)見性護(hù)理，(1) 成立預(yù)見性護(hù)理小組：組長為護(hù)齡＞10年的主管護(hù)師，主要職責(zé)是對6 ～8 名護(hù)士成員開展培訓(xùn)業(yè)務(wù)技能，包括維持性血液透析、預(yù)見性護(hù)理內(nèi)涵、注意事項(xiàng)等；(2) 通過文獻(xiàn)詢證、臨床觀察等手段提前預(yù)知維持性血液透析患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或不良事件，并積極采取預(yù)防措施；(3) 具體預(yù)見性護(hù)理措施：①建立患者內(nèi)瘺檔案，對患者內(nèi)瘺可穿刺范圍結(jié)合B 超進(jìn)行描跡，標(biāo)注內(nèi)瘺血流量不足500 mL/min 區(qū)域與難穿刺區(qū)域；②應(yīng)用我國學(xué)者蒲叢珊[4]等編制的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺風(fēng)險(xiǎn)評估表進(jìn)行評估，穿刺失敗高風(fēng)險(xiǎn)患者盡量由穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)士定人穿刺；③根據(jù)患者內(nèi)瘺情況，選用正確穿刺方法，如繩梯法、紐扣法，保證整條靜脈血管受力均勻，穿刺點(diǎn)應(yīng)盡量離開內(nèi)瘺吻合口5 ～6 cm，針尖向吻合口方向穿刺；④加強(qiáng)患者個(gè)人衛(wèi)生教育，要求患者穿刺前30 min 流動(dòng)水清潔手臂，扣眼穿刺者加用莫匹羅星軟膏軟化血痂，透析結(jié)束當(dāng)日穿刺點(diǎn)避免接觸水；⑤對有透析中低血壓發(fā)作史患者，避免總超濾超過干體重5%，個(gè)體化調(diào)整鈉濃度曲線、超濾曲線及透析溫度；⑥對于透析高鈉患者應(yīng)保證透析液鈉濃度接近血漿鈉水平，并在透析后采用0.45% 生理鹽水降低血鈉水平，預(yù)防失衡綜合征；⑦每天對四肢及關(guān)節(jié)進(jìn)行手法按摩，并采用溫水泡腳、熱毛巾熱敷局部組織，加快血液循環(huán)，預(yù)防肌肉痙攣；⑧保證充分透析，控制血壓、血紅蛋白、鈣磷水平達(dá)標(biāo)，并進(jìn)行飲食管理避免高鉀或酸中毒，預(yù)防心律失常；⑨責(zé)任護(hù)士建立分管微信群，針對患者情況加強(qiáng)對患者及主要照顧者健康教育。

兩組均護(hù)理2 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

(1) 護(hù)理期間并發(fā)癥，包括透析期間并發(fā)癥( 透析中低血壓、失衡綜合征、肌肉痙攣、心律失常) 和內(nèi)瘺并發(fā)癥( 穿刺點(diǎn)滲血、皮下硬結(jié)、內(nèi)瘺血栓、動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、感染)。(2)護(hù)理前、護(hù)理2 個(gè)月后兩組生活質(zhì)量，采用生活質(zhì)量綜合評定問卷-74(GQOL-74 評分)，包括軀體功能、心理功能、社會功能、生活狀態(tài)4 個(gè)方面，每個(gè)方面0 ～100 分，評分越高，生活質(zhì)量越好。(3)護(hù)理2 個(gè)月后護(hù)理滿意度，采用滿意度評分表評估，總分0 ～100 分，＞80 分為滿意，60 ～80 分為基本滿意，＜60 分為不滿意。滿意、基本滿意計(jì)入總滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組透析期間并發(fā)癥、內(nèi)瘺并發(fā)癥對比

觀察組透析期間并發(fā)癥、內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1、表2。

表1 兩組透析期間并發(fā)癥對比[n(%)]Table 1 Comparison of complications during dialysis between the two groups [n(%)]

表2 兩組內(nèi)瘺并發(fā)癥對比[n(%)]Table 2 Comparison of internal fistula complications between the two groups [n(%)]

2.2 兩組GQOL-74 評分比較

護(hù)理前兩組GQOL-74 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理2 個(gè)月后兩組GQOL-74 軀體功能、心理功能、社會功能、生活狀態(tài)等方面評分均高于護(hù)理前，且觀察組高于對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組GQOL-74 評分比較(± s ，分)Table 3 Comparison of GQOL-74 scores between the two groups (± s ，points)

表3 兩組GQOL-74 評分比較(± s ，分)Table 3 Comparison of GQOL-74 scores between the two groups (± s ，points)

注：與護(hù)理前同組比較，①P ＜0.05。

時(shí)間 例數(shù) 軀體功能評分 心理功能評分 社會功能評分 生活狀態(tài)評分護(hù)理前觀察組 41 58.69±6.23 61.23±7.10 64.85±8.17 57.26±6.69對照組 41 59.74±6.31 63.12±7.25 66.71±8.33 58.47±6.71 t 0.758 1.193 1.021 0.818 P 0.451 0.237 0.310 0.416護(hù)理2 個(gè)月后觀察組 41 78.96±7.84① 81.23±7.91① 83.15±8.12① 80.96±8.41①對照組 41 69.45±7.12① 71.89±7.59① 73.69±7.67① 73.84±8.39①t 5.750 5.455 5.423 3.838 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度92.68% 高于對照組75.61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度對比[n(%)]Table 4 Comparison of nursing satisfaction between the two groups [n(%)]

3 討 論

近年來，隨著終末期腎臟疾病的發(fā)病率升高，維持性血液透析在臨床的使用率呈逐步升高趨勢。維持性血液透析作用原理是將機(jī)體內(nèi)血液引流至身體外，并通過透析設(shè)備處理，清除體內(nèi)多余水分及代謝廢物，從而凈化血液，然后將其重新輸回體內(nèi)，從而維持機(jī)體酸堿與電解質(zhì)平衡，自體動(dòng)靜脈瘺是其常見通路類型[5-6]。但治療期間患者極易并發(fā)低血壓、肌肉痙攣等透析并發(fā)癥與穿刺點(diǎn)滲血、內(nèi)瘺血栓等內(nèi)瘺并發(fā)癥，嚴(yán)重影響整個(gè)治療進(jìn)程[7-8]。因此，如何通過提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生、改善預(yù)后效果具有重要意義。

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化，預(yù)見性護(hù)理干預(yù)在臨床多科室、多種疾病中逐漸應(yīng)用廣泛[9]。預(yù)見性護(hù)理又稱超前護(hù)理或預(yù)前護(hù)理，通過強(qiáng)化護(hù)理程序，能提前預(yù)知護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，給予針對性干預(yù)，具有針對性、目的性、全面性的特點(diǎn)，能優(yōu)化維持性血液透析過程中的不足之處，從而提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[10-11]?；诖?，本研究采用預(yù)見性護(hù)理，結(jié)果顯示護(hù)理期間觀察組透析期間并發(fā)癥、內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P＜0.05)，與段春蘭等[12]學(xué)者研究結(jié)果具有一致性。究其原因?yàn)?，預(yù)見性護(hù)理干預(yù)通過成立小組，并通過文獻(xiàn)詢證、臨床觀察等手段對維持性血液透析自體動(dòng)靜脈瘺各個(gè)環(huán)節(jié)均可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)知，并據(jù)此采取針對性、前瞻性護(hù)理措施[13]。如準(zhǔn)確評估內(nèi)瘺可穿刺范圍，并對穿刺風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，嚴(yán)格遵守穿刺規(guī)則，保證穿刺成功率，減少多次穿刺損傷[14]；同時(shí)預(yù)見性采取控制超濾量、個(gè)體化調(diào)節(jié)透析方案對透析中低血壓發(fā)生的降低，與肖光輝[15]等學(xué)者的研究結(jié)果一致。

另外，對于高鈉患者給予透析液鈉濃度控制，能有效減少失衡綜合征的發(fā)生；并采用手法按摩四肢與關(guān)節(jié)，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防患者發(fā)生肌肉痙攣；并保證合理飲食，控制基礎(chǔ)指標(biāo)在穩(wěn)定水平，避免酸中毒或鉀中毒，預(yù)防心律失常[16-17]。同時(shí)在內(nèi)瘺的健康教育中，預(yù)見性護(hù)理其針對性和風(fēng)險(xiǎn)前置的特點(diǎn)可以提高患者對內(nèi)瘺保護(hù)的參與度和信心，提高患者內(nèi)瘺自護(hù)能力，這些和醫(yī)護(hù)患協(xié)同促進(jìn)血透患者“終末期生存計(jì)劃”的理念相和[18]。因此，預(yù)見性護(hù)理應(yīng)用于維持性血液透析自體動(dòng)靜脈瘺能同時(shí)減少透析期間并發(fā)癥、內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果還顯示護(hù)理2 個(gè)月后兩組GQOL-74 評分高于護(hù)理前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組護(hù)理滿意度97.56% 高于對照組85.37%(P＜0.05)。隨著社會進(jìn)步發(fā)展，患者及家屬對護(hù)理需求也不斷提高，預(yù)見性護(hù)理通過積極預(yù)防并發(fā)癥及感染情況的發(fā)生，改善患者預(yù)后效果，提高患者軀體功能、心理功能、社會功能、生活狀態(tài)等方面生活質(zhì)量，能在很大程度上提高患者護(hù)理滿意度[19-20]。因此，相比于常規(guī)護(hù)理，預(yù)見性護(hù)理具有更好的護(hù)理效果，臨床應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理流程，積極配合疾病治療，改善預(yù)后。

綜上所述，預(yù)見性護(hù)理應(yīng)用于維持性血液透析能減少并發(fā)癥及感染情況的發(fā)生，提高生活質(zhì)量與護(hù)理 滿意度。