早期主動(dòng)活動(dòng)應(yīng)用于胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者的效果

張珊珊

(南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院 胸外一科，河南 南陽 473000)

肺葉切除術(shù)常被用作外科根治療法治療肺部占位性病變，肺膿腫、肺結(jié)核內(nèi)科保守治療效果欠佳等嚴(yán)重的胸肺部疾病，臨床常使用胸腔鏡(VATS) 輔助手術(shù)，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，該方法創(chuàng)口更小僅有2 ～5 cm，能降低術(shù)中感染幾率，有利于術(shù)后恢復(fù)、減少痛苦，是重要的肺部外科手術(shù)方案[1]。但行此手術(shù)的患者本身病情較嚴(yán)重，在術(shù)后需要長期臥床康復(fù)，易出現(xiàn)術(shù)后感染、肌肉萎縮、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。因此探究一種更有利于此類患者術(shù)后恢復(fù)的護(hù)理方案有重要意義，本研究即對(duì)胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者分別應(yīng)用早期主動(dòng)活動(dòng)方案及常規(guī)護(hù)理方案，比較兩種方案對(duì)患者術(shù)后不良事件發(fā)生率、肌力、術(shù)后一周吸痰頻率、術(shù)后住院天數(shù)等情況的影響。

1 資料與方法

1.1 基本資料

擇取118例2019年3月 至2020年3月因肺癌、肺隔離等原因于南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院行胸腔鏡肺葉切除術(shù)后的患者，根據(jù)其被應(yīng)用的護(hù)理方案不同分為實(shí)驗(yàn)組(57 例) 與對(duì)照組(61 例)，實(shí)驗(yàn)組男性31 例，女性26 例，年齡27 ～69 歲(45.83±7.25) 歲，術(shù)前肺癌21例、肺隔離癥5 例、肺結(jié)核球8 例、肺曲菌病11 例、其他病變12 例；對(duì)照組男性34 例，女性27 例，年齡25 ～70 歲(46.42±8.23) 歲，術(shù)前肺癌23 例、肺隔離癥8 例、肺結(jié)核球7 例、肺曲菌病13 例、其他病變10例，兩組患者一般情況及病史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可以進(jìn)行對(duì)比分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 所有患者均行胸腔鏡肺葉切除術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡；(2)患者及家屬均對(duì)研究知情并自愿納入研究；(3) 納入實(shí)驗(yàn)組的患者符合術(shù)后應(yīng)用早期主動(dòng)活動(dòng)方案的條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 在術(shù)后出現(xiàn)大出血、嚴(yán)重感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；(2) 術(shù)前或術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知障礙或精神異常的患者；(3) 合并嚴(yán)重器官、系統(tǒng)病變的患者。該研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理模式

對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)護(hù)理模式：術(shù)前對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，并對(duì)手術(shù)注意事項(xiàng)進(jìn)行常規(guī)指導(dǎo)。術(shù)后對(duì)患者應(yīng)用術(shù)后病房常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)后皮膚清潔、體位調(diào)整、吸引器輔助排痰等，注意患者體征監(jiān)測數(shù)據(jù)的變化，檢查呼吸機(jī)連接設(shè)備并根據(jù)患者呼吸及血氧飽和度調(diào)整參數(shù)，注重日常消毒及患者口腔清潔，預(yù)防肺部感染[2]。

1.2.2 早期主動(dòng)活動(dòng)模式

實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用早期主動(dòng)活動(dòng)護(hù)理模式：由相關(guān)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的病情、術(shù)后狀況評(píng)估并制定個(gè)性化早期主動(dòng)活動(dòng)方案[3]。對(duì)患者及家屬進(jìn)行針對(duì)性的術(shù)前、術(shù)后宣教，并對(duì)其進(jìn)行便攜式呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)器使用指導(dǎo)。在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)：①床邊端坐及床上坐臥體位訓(xùn)練，10 min/ 次,2 次/d；②床邊手扶支撐站立，5min/ 次，4 次/d；③肩、肘、膝、踝關(guān)節(jié)的屈曲、伸展交替訓(xùn)練，15min/ 次，2 次/d；④使用踏步機(jī)或在醫(yī)護(hù)人員的扶持下進(jìn)行慢步或踏步訓(xùn)練，10min/次，3 次/d。主動(dòng)活動(dòng)期間注意對(duì)生命體征的監(jiān)護(hù)，當(dāng)出現(xiàn)以下狀況時(shí)停止活動(dòng)或進(jìn)行治療：①心率≥120次/min 或≤50 次/min；②呼吸頻率≥35 次/min 或≤10次/min；③收縮壓≥150 mmHg 或≤80 mmHg；④血氧飽和度≤85 ～90%[4]。根據(jù)患者病情程度不同制定個(gè)性化主動(dòng)活動(dòng)目標(biāo)，由康復(fù)師指導(dǎo)患者進(jìn)行空間定向、交替連線等訓(xùn)練，從而提高患者判斷、綜合、分析等能力，通過文字描述、數(shù)字排序等方式來提高患者活動(dòng)功能以及思維功能，每次訓(xùn)練時(shí)間為20min，每周訓(xùn)練3 次。語言功能訓(xùn)練：副組長根據(jù)患者的讀、聽等功能水平不同設(shè)定訓(xùn)練目標(biāo)，內(nèi)容包括書寫等。由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者敘述每天周圍發(fā)生的事情，引導(dǎo)患者閱讀，從而提高患者語言能力。每次訓(xùn)練時(shí)間為20 min，每周訓(xùn)練3 次。

1.3 觀察指標(biāo)

(1) 肌力等級(jí)：0 級(jí)肌肉完全無收縮力；Ⅰ級(jí)肌肉有輕微收縮，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)；Ⅱ級(jí)可以帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力，能對(duì)抗地心引力做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗阻力；Ⅳ級(jí)能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱；Ⅴ級(jí)為正常肌力。手術(shù)2 周后進(jìn)行肌力測試，0 ～Ⅲ級(jí)為肌力較差，Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)為肌力較好。

(2) 治療結(jié)束2 周后再次按照肌力等級(jí)進(jìn)行肌力分級(jí)，判定療效：治愈：肌力分級(jí)降低2 級(jí)以上，癥狀及體征恢復(fù)正常；顯效：肌力分級(jí)降低2 級(jí)，癥狀及體征好轉(zhuǎn)；有效：肌力分級(jí)降低1 級(jí)，癥狀及體征明顯改善；無效：肌力分級(jí)無變化，甚至加重，患者癥狀惡化或死亡。總有效率=( 總?cè)藬?shù)- 無效人數(shù))/ 總?cè)藬?shù)*100.00%

(3) 術(shù)后1 周內(nèi)吸痰頻率、術(shù)后住院天數(shù)：記錄術(shù)后一周平均每天吸痰次數(shù)，從轉(zhuǎn)入病房開始到轉(zhuǎn)出病房計(jì)算術(shù)后住院天數(shù)。

(4)不良事件發(fā)生率：記錄術(shù)后住院期間出現(xiàn)感染、壓力性損傷、墜床、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、下肢靜脈血栓、非計(jì)劃性管道脫落等情況的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，定量資料用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，用t進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)；定性資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者肌力等級(jí)比較

實(shí)驗(yàn)組肌力為0 ～Ⅲ級(jí)共18 例，Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)共39例，肌力較好患者占比68.42%；對(duì)照組肌力為0 ～Ⅲ級(jí)共32 例，Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)共29 例，肌力較好患者占比47.54%，實(shí)驗(yàn)組肌力較好患者占比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者肌力等級(jí)比較[n(%)]Table 1 Comparison of muscle strength levels between the two groups [n(%)]

2.2 兩組患者臨床療效比較

治療后，實(shí)驗(yàn)組患者總有效率為96.49%，對(duì)照組患者總有效率為83.61%，實(shí)驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]Table 2 compares the clinical efficacy of group 2 patients [n(%)]

2.3 兩組術(shù)后一周吸痰頻率、術(shù)后住院天數(shù)比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1 周吸痰頻率、術(shù)后住院天數(shù)均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 見表3。

表3 兩組術(shù)后一周吸痰頻率、術(shù)后住院天數(shù)比較(± s )Table 3 Comparison of sputum aspiration frequency and postoperative hospitalization days and between the two groups (± s )

表3 兩組術(shù)后一周吸痰頻率、術(shù)后住院天數(shù)比較(± s )Table 3 Comparison of sputum aspiration frequency and postoperative hospitalization days and between the two groups (± s )

項(xiàng)目 吸痰次數(shù)/(次/d) 術(shù)后住院天數(shù)/天實(shí)驗(yàn)組(n=57) 7.32±3.46 23.78±2.62對(duì)照組(n=61) 8.91±2.08 24.92±3.07 t 3.048 2.163 P 0.003 0.033

2.4 兩組不良事件發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組發(fā)生下肢靜脈血栓3 例，術(shù)后感染2 例，壓力性損傷0 例，墜床1 例，其他不良事件1 例，不良事件共發(fā)生7 例，發(fā)生率為12.28%；對(duì)照組發(fā)生下肢靜脈血栓5 例，術(shù)后感染6 例，壓力性損傷2 例，墜床2 例，其他不良事件2 例，不良事件共發(fā)生17 例，發(fā)生率為27.87%。實(shí)驗(yàn)組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組不良事件發(fā)生率比較[n(%)]Table 4 Comparison of the incidence of adverse events in the two groups [n(%)]

3 討 論

行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的患者因其原發(fā)疾病嚴(yán)重、手術(shù)對(duì)部分肺組織進(jìn)行剝除，術(shù)后需要進(jìn)行機(jī)械通氣輔助呼吸，常規(guī)機(jī)械通氣需要患者長期臥床甚至使用強(qiáng)制約束、鎮(zhèn)靜，但自主活動(dòng)過少會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮、褥瘡、獲得性衰弱(AW)、VAP 等不良反應(yīng)的發(fā)生[5-6]。不僅影響骨骼肌肌力，還會(huì)影響呼吸肌和膈肌的力量，從而導(dǎo)致肺部炎性分泌物不易排出、術(shù)后住院時(shí)間延長，不利于患者術(shù)后康復(fù)，病死率也相應(yīng)上升[7]。因此尋找更加安全有效、有利于患者術(shù)后機(jī)能恢復(fù)的護(hù)理方案對(duì)胸腔鏡肺葉切除術(shù)的臨床進(jìn)展有重大意義。

本研究即對(duì)本院胸腔鏡肺葉切除術(shù)后的118 例患者分別應(yīng)用早期主動(dòng)活動(dòng)方案及常規(guī)護(hù)理方案，通過比較兩種方案對(duì)患者術(shù)后不良事件發(fā)生率、肌力等級(jí)、術(shù)后一周吸痰頻率、術(shù)后住院天數(shù)等情況的影響，分析早期主動(dòng)活動(dòng)方案在臨床應(yīng)用中的效果。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用早期主動(dòng)活動(dòng)可以有效減少不良事件發(fā)生率，降低吸痰頻率、減少術(shù)后住院天數(shù)、促進(jìn)肌力恢復(fù)至正常，有利于胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，提示早期主動(dòng)活動(dòng)應(yīng)用于胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者有利于提高療效。早期主動(dòng)活動(dòng)應(yīng)用于胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者，早期主動(dòng)活動(dòng)護(hù)理方法在干預(yù)期間不僅采用了常規(guī)的護(hù)理，而且還會(huì)根據(jù)患者的病情采取個(gè)性化護(hù)理策略，與家庭建立捆綁式關(guān)系，熟練整個(gè)護(hù)理知識(shí)和技能，共同參與到患者的術(shù)后護(hù)理中，緩解患者緊張的情緒，提高康復(fù)效果和家庭康復(fù)管理質(zhì)量。而且護(hù)理期間針對(duì)患者的家庭康復(fù)狀況和恢復(fù)情況做詳細(xì)的指導(dǎo)，有利胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者活動(dòng)功能的恢復(fù)，改善預(yù)后，保障了患者的安全，提高了療效。

研究發(fā)現(xiàn)[8]，早期活動(dòng)能夠減少肌肉萎縮、抑制白細(xì)胞介素-6(IL-6)的釋放、減少全身的炎癥反應(yīng)的發(fā)生，從而增強(qiáng)術(shù)后患者的肌力等級(jí)，減少院內(nèi)感染或VAP 的發(fā)生，促進(jìn)傷口恢復(fù)；早期自主運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)肺部、支氣管平滑肌纖毛加快擺動(dòng)，有利于肺部異物及炎性分泌物的排出，降低肺部感染的發(fā)生；早期活動(dòng)護(hù)理有利于幫助家屬熟悉疾病的護(hù)理技能和具體的康復(fù)方法及對(duì)預(yù)后的重要性，促進(jìn)家屬幫助患者正確對(duì)待疾病，提高康復(fù)管理的認(rèn)知度和積極性，并且院內(nèi)詳細(xì)的指導(dǎo)可以提高家屬對(duì)胸腔鏡肺葉切除術(shù)后家庭活動(dòng)管理的科學(xué)性，避免走向康復(fù)誤區(qū)，從而提高患者康復(fù)療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率，骨骼肌自主運(yùn)動(dòng)會(huì)增加活性氧自由基(ROS)、活化細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路來對(duì)抗氧化應(yīng)激反應(yīng)，能促進(jìn)四肢血液循環(huán)，減少下肢靜脈血栓發(fā)生率，提高術(shù)后患者的生存幾率。

綜上所述，早期主動(dòng)活動(dòng)方案的應(yīng)用有利于胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者不僅能減少住院時(shí)間，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還能減少術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，促進(jìn)患者肌力恢復(fù)，有利于其術(shù)后康復(fù)，值得在胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者的治護(hù)工作中應(yīng)用。