張園園
(西華縣人民醫(yī)院 PICU,河南 周口 466600)
毛細(xì)支氣管炎為臨床常見呼吸道感染病癥之一,多是由呼吸道合胞病毒感染、免疫應(yīng)激失調(diào)所致,具有發(fā)病急驟、病情進(jìn)展迅速等特點(diǎn),多見于2 ~6 個(gè)月嬰幼兒,以小氣道急性炎癥、上皮細(xì)胞壞死、水腫、支氣管痙攣、黏液分泌增多為特征,以三凹征、喘憋、喘鳴為主要臨床特點(diǎn),若病情未得到有效控制,病情會(huì)持續(xù)加重,對患兒身體健康造成極大影響[1]。臨床針對嬰兒期重癥毛細(xì)支氣管炎患兒多以硫酸鎂持續(xù)靜脈滴注治療,能有效擴(kuò)張支氣管,改善患兒通氣功能[2]。經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP) 是種操作簡單、易行的無創(chuàng)正壓通氣方式,可保持氣道通暢,改善通氣功能[3]。本研究首次將NCPAP 聯(lián)合硫酸鎂應(yīng)用于嬰兒期重癥毛細(xì)支氣管炎患兒治療當(dāng)中,旨在探究其臨床療效。分析如下。
回顧性選取西華縣人民醫(yī)院76 例嬰兒期重癥毛細(xì)支氣管炎患兒(2018年1月至2020年1月),將接受硫酸鎂治療的38 例患兒列為硫酸鎂組,將接受NCPAP 聯(lián)合硫酸鎂治療的38 例患兒列為聯(lián)合組。其中聯(lián)合組男22例,女16 例,年齡1 ~10 個(gè)月,平均年齡(5.53±0.81)個(gè)月;病程1 ~10 d,平均病程(5.62±0.79) d;體質(zhì)量指數(shù)21.3 ~28.4 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(25.4±1.5) kg/m2;主要臨床癥狀:發(fā)熱31 例、喘息34 例、拒奶23 例、咳嗽38 例;主要陽性體征:發(fā)紺25 例、肺部濕啰音35例、鼻翼扇動(dòng)21 例;肺部影像學(xué)顯示實(shí)質(zhì)性病變26 例、間質(zhì)性病變12 例;合并基礎(chǔ)疾病14 例。硫酸鎂組男21例,女17 例,年齡1 ~11 個(gè)月,平均年齡(5.71±0.78)個(gè)月,病程1 ~11 d,平均病程(5.74±0.82)d;體質(zhì)量指數(shù)21.2 ~28.3 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(25.2±1.4) kg/m2;主要臨床癥狀:發(fā)熱30 例、喘息32 例、拒奶21 例、咳嗽37 例;主要陽性體征:發(fā)紺23 例、肺部濕啰音34 例、鼻翼扇動(dòng)22 例;肺部影像學(xué)顯示實(shí)質(zhì)性病變24 例、間質(zhì)性病變14 例;合并基礎(chǔ)疾病12 例。兩組基線資料(性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、主要臨床癥狀、主要陽性體征、肺部影像結(jié)果學(xué)、合并基礎(chǔ)疾病)均衡可比(P>0.05)。
納入標(biāo)準(zhǔn):符合《毛細(xì)支氣管炎診斷、治療與預(yù)防專家共識(shí)(2014年版)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn);重癥期;年齡≤11個(gè)月;資料完整;均伴有濕啰音、發(fā)熱、咳嗽、憋喘等臨床表現(xiàn);呼吸頻率>60 次/min;早期呼吸音變粗,雙側(cè)有水泡音。
排除標(biāo)準(zhǔn):喘息病史;嚴(yán)重營養(yǎng)不良;惡性腫瘤;合并肝、腎、心功能障礙;依從性差;對本研究涉及藥物過敏者;心源性支氣管哮喘;NCPAP 禁忌證;病程>7 d;中途轉(zhuǎn)院者;呼吸或心跳驟停;支氣管分泌物過多;嚴(yán)重低氧血癥及酸中毒者;肺部病變嚴(yán)重,已進(jìn)行有創(chuàng)通氣支持者;氣道保護(hù)能力弱、咳嗽無力、誤吸危險(xiǎn)性高者;心率失常者;頸面部燒傷、創(chuàng)傷及畸形者;血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者;患兒家屬不接受NCPAP;多次暫?;蜃灾骱粑⑷跽撸唤谝堰M(jìn)行咽腔、面部、食管、口腔、頸部、胃部手術(shù)者;鼻腔永久性解剖異常者;未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫。
兩組依照患兒具體情況,予以抗感染、吸痰、補(bǔ)液、平喘、吸氧等常規(guī)治療。
1.3.1 硫酸鎂組
接受硫酸鎂( 上海旭東海普藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字國藥準(zhǔn)字H31020666) 治療,將濃度為25% 硫酸鎂25 mg/kg 溶于5% 葡萄糖溶液,稀釋至1.25% 濃度,持續(xù)靜滴,2 h/ 次,2 次/d。
1.3.2 聯(lián)合組
接受NCPAP( 型號(hào):KD-300) 聯(lián)合硫酸鎂治療,硫酸鎂用法用量同硫酸鎂組;NCPAP 呼吸機(jī):連接方式:鼻塞,調(diào)控參數(shù):初始?jí)毫Γ? ~6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),依照具體情況,逐漸升高,但需≤10 cmH2O;吸入氧濃度(FiO2) <50%;過程中嚴(yán)密監(jiān)測鼻塞處是否有嚴(yán)重漏氣等情況,同時(shí),保持患兒舒適。此外,嚴(yán)密監(jiān)測、記錄生命體征、血?dú)夥治?、影像學(xué)資料,若出現(xiàn)呼吸困難等癥狀,且FiO2≤40%,呼氣末正壓≤4 cmH2O,二氧化碳分壓(PaCO2) <50 mmHg,動(dòng)脈血氧分壓(PaO2) ≥70 mmHg 時(shí),撤除NCPAP,并改為鼻導(dǎo)管給氧;若治療2 h 后,F(xiàn)iO2≥60% 或呼氣末正壓通氣(PEEP) >8 cmH2O,經(jīng)皮血氧飽和度<90% 或PaO2<60 mmHg 或病情加重或PaCO2持續(xù)升高,則立即改為有創(chuàng)機(jī)械通氣。
兩組持續(xù)治療7 d。
(1) 兩組療效。療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5]:治療24 h 內(nèi)血氧飽和度>90%,且治療3 d 內(nèi)肺部體征、喘息、發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀消失為顯效;治療3 ~7 d 內(nèi)肺部體征、喘息、發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀消失或明顯改善為有效;治療>7 d 肺部體征、喘息、發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀無明顯改善為無效。有效+顯效=總有效率。(2)觀察并記錄兩組臨床癥狀消失時(shí)間。濕啰音、發(fā)熱、咳嗽、憋喘消失時(shí)間、住院時(shí)間。(3) 治療前后兩組血?dú)庵笜?biāo)。PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2,取晨空腹靜脈血4 mL,室溫凝固,以3 000 r/min 的轉(zhuǎn)速離心10 min(r=10 cm),分離取上層血清,以全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測。(4)觀察并記錄兩組治療前、后心率、呼吸頻率。(5)觀察并記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括腹脹、面色發(fā)紅、繼發(fā)感染等。
使用SPSS 22.0 分析,計(jì)量資料±s表示,t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料n(%) 表示,χ2檢驗(yàn),P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
聯(lián)合組總有效率94.74% 較硫酸鎂組73.68% 高,差異顯著(P<0.05),見表1。
表1 兩組療效對比[n(%)]Table 1 Comparison of curative effect between groups [n(%)]
聯(lián)合組濕啰音、發(fā)熱、咳嗽、憋喘等臨床癥狀消失時(shí)間、住院時(shí)間較硫酸鎂組短,差異顯著(P<0.05),見表2。
表2 兩組臨床癥狀消失時(shí)間及住院時(shí)間對比(± s ,d)Table 2 Comparison of the disappearance time of clinical symptoms and hospital stay in the two groups(± s ,d)
表2 兩組臨床癥狀消失時(shí)間及住院時(shí)間對比(± s ,d)Table 2 Comparison of the disappearance time of clinical symptoms and hospital stay in the two groups(± s ,d)
組別 例數(shù) 濕啰音消失時(shí)間 發(fā)熱消失時(shí)間 咳嗽消失時(shí)間 憋喘消失時(shí)間 住院時(shí)間聯(lián)合組 38 4.21±1.07 3.62±0.36 4.28±0.74 3.35±0.47 5.21±0.86硫酸鎂組 38 6.19±1.21 4.45±0.47 6.31±0.86 4.64±0.62 8.26±0.93 t 7.557 8.642 11.030 10.221 14.843 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001
治療前,PaO2/FiO2、PaO2水平組間比較,無顯著差異(P>0.05);聯(lián)合組治療7 d 后PaO2/FiO2、PaO2水平較硫酸鎂組高,PaCO2水平較硫酸鎂組低,差異顯著(P<0.05),見表3。
表3 兩組血?dú)庵笜?biāo)對比(± s ,mmHg)Table 3 Comparison of blood gas indexes between the two groups(± s ,mmHg)
表3 兩組血?dú)庵笜?biāo)對比(± s ,mmHg)Table 3 Comparison of blood gas indexes between the two groups(± s ,mmHg)
注:與同組治療前比較,①P <0.05。
組別 例數(shù) PaO2/FiO2 PaCO2 PaO2治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合組 38 157.84±10.51 439.49±13.35① 56.38±7.36 38.86±3.38① 44.36±4.27 69.26±5.75①硫酸鎂組 38 159.06±10.68 413.85±12.51① 55.46±7.13 42.59±3.92① 45.21±4.37 63.58±5.12①t 0.502 8.639 0.553 4.442 0.858 4.548 P 0.617 <0.001 0.582 <0.001 0.394 <0.001
治療前,兩組心率、呼吸頻率比較,無顯著差異(P>0.05);治療后,兩組心率、呼吸頻率均降低,且聯(lián)合組降低幅度高于硫酸鎂組,差異顯著(P<0.05),見表4。
表4 兩組病情相關(guān)指標(biāo)對比(± s ,次/分)Table 4 Comparison of disease-related indicators in the two groups (± s , times/min)
表4 兩組病情相關(guān)指標(biāo)對比(± s ,次/分)Table 4 Comparison of disease-related indicators in the two groups (± s , times/min)
注:與同組治療前比較,①P <0.05。
組別 例數(shù) 心率 呼吸頻率治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合組 38 162.49±8.34 110.36±5.34① 62.48±7.31 35.16±3.13①硫酸鎂組 38 161.27±8.26 113.54±6.82① 61.95±7.61 40.61±4.32①t 0.641 2.263 0.310 6.298 P 0.524 0.027 0.758 <0.001
聯(lián)合組發(fā)生2 例腹脹,1 例繼發(fā)感染,不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.89%(3/38);硫酸鎂組發(fā)生1 例面色發(fā)紅,不良反應(yīng)總發(fā)生率為2.63%(1/38);兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較,無明顯差異(χ2=0.264,P=0.608)。
由于嬰幼兒呼吸功能發(fā)育稚嫩、支氣管內(nèi)徑較小、排異能力不足,當(dāng)機(jī)體遭到感染時(shí),會(huì)分泌較多黏性物,易導(dǎo)致病原菌感染,進(jìn)而引起氣道完全或部分阻塞,從而引發(fā)毛細(xì)支氣管炎,嚴(yán)重者會(huì)造成多臟器功能衰竭發(fā)生,危及生命安全。故臨床應(yīng)及時(shí)予以有效治療,控制疾病進(jìn)展[6-7]。硫酸鎂為臨床針對嬰兒期重癥毛細(xì)支氣管炎患兒常用治療藥物,鎂離子對解除血管平滑肌痙攣具有促進(jìn)作用,還可有效擴(kuò)張支氣管,增加呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng),緩解黏膜水腫滲出,減輕氣道阻塞,促進(jìn)氣道分泌物排出[8]。NCPAP 為20 世紀(jì)70年開始應(yīng)用于嬰幼兒的一種給氧方式,屬于無創(chuàng)通氣手段,具有操作簡便等特點(diǎn)。NCPAP 在促進(jìn)肺泡擴(kuò)張、改善氧合指數(shù)、增強(qiáng)呼吸功能及肺順應(yīng)性方面有顯著效果[9-10]。
本研究首次將NCPAP 聯(lián)合硫酸鎂治療方案應(yīng)用于嬰兒期重癥毛細(xì)支氣管炎患兒治療當(dāng)中發(fā)現(xiàn),治療7 d 后聯(lián)合組總有效率94.74%高于硫酸鎂組73.68%,濕啰音、發(fā)熱、咳嗽、憋喘等臨床癥狀消失時(shí)間、住院時(shí)間較硫酸鎂組短,治療7 d 后PaO2/FiO2、PaO2水平較硫酸鎂組高,PaCO2水平較硫酸鎂組低(P<0.05),表明NCPAP聯(lián)合硫酸鎂持續(xù)靜脈滴注治療嬰兒期重癥毛細(xì)支氣管炎患兒效果顯著,可有效改善臨床癥狀及血?dú)庵笜?biāo)。分析其原因,毛細(xì)支氣管炎易引發(fā)氣道阻塞,從而導(dǎo)致氣體分布失調(diào),增加內(nèi)源性呼氣末正壓,抑制肺的順應(yīng)性,加劇呼吸做工。而NCPAP 可于自主呼吸條件下能對患兒整個(gè)呼吸周期提供持續(xù)正壓,有效減輕氣道痙攣及塌陷,促使整個(gè)呼吸道阻力減小,防止出現(xiàn)肺不張,促進(jìn)功能殘氣量恢復(fù),利于肺泡氧分子朝毛細(xì)血管彌散,進(jìn)而減少呼吸做功,促進(jìn)病情恢復(fù)。此外,其還可重新擴(kuò)張接近萎縮或已萎縮肺泡,通過持續(xù)氣流產(chǎn)生氣道正壓,使病變肺泡保持開放,有效減少肺泡內(nèi)液體滲出及功能殘氣量增加,進(jìn)而有效改善肺內(nèi)分流,從而能保持氣道擴(kuò)張狀態(tài),有效緩解臨床癥狀,減少患兒住院時(shí)間,達(dá)到治療目的[11-12]。因此,聯(lián)合治療方案可進(jìn)一步提高療效,促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸,改善血?dú)庵笜?biāo)水平。
本研究結(jié)果還顯示,聯(lián)合治療后,可有效改善患兒心率及呼吸頻率(P>0.05),分析其原因,主要因?yàn)椋撼掷m(xù)的正壓通過降低內(nèi)源性呼氣末正壓,可改善呼吸肌做工,促進(jìn)呼吸頻率下降。此外,NCPAP 還可穩(wěn)定胸壁活動(dòng),加大胸膜腔內(nèi)壓,從而促進(jìn)心輸出量改善,糾正反復(fù)缺氧情況,有效降低心率,穩(wěn)定病情。與賈系群[13]應(yīng)用NCPAP 治療中、重度毛細(xì)支氣管炎可有效改善患兒心率及呼吸頻率結(jié)果一致。
本研究數(shù)據(jù)表明兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比,無明顯差異(P>0.05),提示于硫酸鎂基礎(chǔ)上,聯(lián)合應(yīng)用NCPAP 不會(huì)明顯增加不良反應(yīng),安全性較高。主要由于毛細(xì)支氣管炎好發(fā)于嬰幼兒,實(shí)施NCPAP 可根據(jù)患兒體質(zhì)量及年齡選擇合適的鼻塞型號(hào),且操作簡單,有效降低了臨床并發(fā)癥的發(fā)生。
綜上所述,NCPAP 聯(lián)合硫酸鎂持續(xù)靜脈滴注治療嬰兒期重癥毛細(xì)支氣管炎患兒效果顯著,可有效改善臨床癥狀及血?dú)庵笜?biāo),還可改善患兒心率及呼吸頻率,安全性較高,且操作簡單,易護(hù)理,患兒依從性好,患兒家長容易接受。