不同麻醉方法對(duì)脊柱矯形手術(shù)患者生物電變化及機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響

蔣偉奇

[河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院) 麻醉科，河南 鄭州 450000]

脊柱側(cè)彎在16 歲以下青少年中發(fā)病率達(dá)1%～3%，當(dāng)側(cè)彎Cobb 角≥45°時(shí)則需矯正手術(shù)加以治療，以恢復(fù)脊柱正常解剖位，減少脊柱側(cè)彎各種并發(fā)癥( 肺通氣功能障礙、肢體麻木、肺動(dòng)脈高壓等) 的發(fā)生，促進(jìn)青少年健康發(fā)育[1-2]。但脊柱矯形手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、實(shí)施過(guò)程中易對(duì)脊髓神經(jīng)造成損傷，需要安全有效的麻醉保證手術(shù)順利實(shí)施，而不同的麻醉方式對(duì)脊髓損傷、血流動(dòng)力學(xué)等亦有不同的影響，尤其脊髓功能損傷，需術(shù)中監(jiān)測(cè)脊髓功能。臨床一般通過(guò)體感誘發(fā)電位(SEP)、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP) 判定有無(wú)發(fā)生脊髓神經(jīng)損傷[3]。本研究探討七氟醚聯(lián)合丙泊酚靜吸復(fù)合麻醉、丙泊酚全靜脈麻醉在脊柱矯形手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年2月至2019年12月于河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院進(jìn)行脊柱矯形手術(shù)的患者120 例，根據(jù)麻醉方法將七氟醚聯(lián)合丙泊酚靜吸復(fù)合麻醉的61 例為A組，予以丙泊酚全靜脈麻醉的59 例為B 組。A 組男34例，女27 例；年齡10 ～15 歲，平均(12.48±1.22)歲；Cobb 角46 ～58°，平均(51.95±2.93)°。B 組男33例，女26 例；年齡10 ～16 歲，平均(12.87±1.42)歲；Cobb 角47 ～58°，平均(52.21±2.59)°。兩組基線資料均衡可比(P＞0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為脊柱側(cè)彎，有手術(shù)治療指征，需行脊柱矯形手術(shù)者；ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；無(wú)麻醉禁忌證；無(wú)嚴(yán)重心血管疾病者；術(shù)前神經(jīng)功能無(wú)異常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙者；對(duì)本研究使用麻醉藥物過(guò)敏者；繼發(fā)性脊柱側(cè)彎者；合并惡性腫瘤者。

1.3 方法

兩組患者均實(shí)施后路脊柱植骨融骨術(shù)，體位均為俯臥位。

麻醉前：送患者入手術(shù)室，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、生命體征、血氧飽和度，開(kāi)通靜脈通道，連接神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)(IONM) 儀，常規(guī)予以面罩吸氧5 ～8 L/min，經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)患者動(dòng)脈壓。

麻醉誘導(dǎo)：靜脈快速誘導(dǎo)麻醉，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.4 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，3 min 后氣管插管，連接麻醉機(jī)，行機(jī)械通氣，設(shè)置呼吸頻率12 次/min、潮氣量8 ～10 mL 等。

麻醉維持：A 組吸入七氟醚( 上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172)，泵入丙泊酚( 四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030115)2 ～4 mg/(kg·h)，B 組予以丙泊酚4 ～8 mg/(kg·h) 持續(xù)泵入，均予以靶控輸注瑞芬太尼2 ～3 ng/mL 鎮(zhèn)痛，每隔30 min 追加順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg 維持肌松，剝離椎旁肌肉前30 min 停止肌松藥輸注，縫皮結(jié)束停止丙泊酚輸注、七氟醚吸入，手術(shù)完成送患者入麻醉恢復(fù)室觀察。

1.4 觀察指標(biāo)

血流動(dòng)力學(xué)：統(tǒng)計(jì)比較兩組患者T0( 麻醉誘導(dǎo)前15 min)、T1( 插管即刻)、T2( 手術(shù)30 min)、T3( 手術(shù)60 min)、T4(手術(shù)90 min)平均動(dòng)脈壓(MAP)與心率(HR)變化。

血清炎癥指標(biāo)：分別在T0、T2、T3、T4時(shí)采血，離心取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清白細(xì)胞介素-10(IL-10)、白細(xì)胞介素-6(IL-6) 水平。試劑盒均購(gòu)于南京建成生物工程研究所。

血清氧化應(yīng)激指標(biāo)：分別在T0、T2、T3、T4時(shí)采血，離心取血清，以黃嘌呤氧化酶法測(cè)定血清超氧化物歧化酶(SOD) 水平，硫代硫酸巴比妥法測(cè)定血清丙二醛(MDA)水平。試劑盒均購(gòu)于南京建成生物工程研究所。

SEP、MEP 監(jiān)測(cè)成功率：使用IONM 儀監(jiān)測(cè)。SEP：刺激電極位置為脛后神經(jīng)；記錄電極位置為頭部最頂處；刺激頻率為5.1 ～5.7 Hz；刺激電流為10 ～30 mA，脈寬為0.3 ms。MEP：刺激電極位置為頭皮，記錄電極位置為拇展肌、脛前肌，刺激在500 Hz 多脈沖模式進(jìn)行。

蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%) 表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)

T1、T2、T3、T4時(shí)，兩組MAP、HR 均較T0時(shí)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。T2、T3、T4時(shí)，兩組MAP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；但A 組HR均高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP 與HR 變化(± s )Table 1 Changes of map and HR at different time points in the two groups (± s )

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP 與HR 變化(± s )Table 1 Changes of map and HR at different time points in the two groups (± s )

注：與同組T0 時(shí)比較，①P ＜0.05。

組別MAP/mmHg HR/(次/min)T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 A 組 91.24±4.52 84.75±5.01① 79.02±4.03① 83.56±5.06① 84.14±6.61① 83.11±4.25 78.24±4.17①72.54±3.87①69.05±5.33①66.04±5.71①B 組 90.33±4.21 85.24±4.53① 78.35±5.21① 84.12±4.63① 86.03±5.24① 82.89±3.91 79.01±4.03①68.63±4.01①61.27±4.93①59.34±6.23①t 1.140 0.561 0.790 0.632 1.732 0.295 1.028 5.436 8.294 6.145 P 0.257 0.576 0.431 0.529 0.086 0.769 0.306 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 血清炎癥指標(biāo)

T0時(shí)，兩組血清IL-10、IL-6 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；T2、T3、T4時(shí)，兩組血清IL-10、IL-6 水平均較T1時(shí)提高，且A 組血清IL-10、IL-6 水平均低于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清炎癥指標(biāo)變化(± s ，pg/L)Table 2 Changes of serum inflammatory indexes at different time points in the two groups (± s ，pg/L)

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清炎癥指標(biāo)變化(± s ，pg/L)Table 2 Changes of serum inflammatory indexes at different time points in the two groups (± s ，pg/L)

注：與同組T0 時(shí)比較，①P ＜0.05。

組別 IL-10 IL-6 T0 T2 T3 T4 T0 T2 T3 T4 A 組 1.86±0.42 5.31±0.96① 16.38±2.57① 18.06±3.93① 32.81±7.52 39.26±8.84① 44.82±9.67① 47.09±9.13①B 組 1.90±0.44 6.92±1.16① 22.30±3.95① 23.81±4.72① 34.04±8.29 45.60±10.37① 51.71±12.04① 54.35±13.06①t 0.510 8.294 9.763 7.262 0.852 3.608 3.462 3.539 P 0.611 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.396 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 血清氧化應(yīng)激指標(biāo)

T0時(shí)，兩組血清SOD、MDA 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義(P＞0.05)。T2、T3、T4時(shí)，兩組血清SOD均較T0時(shí)降低，但A 組血清SOD 水平均高于B 組；MDA 均較T0時(shí)提高，但A 組血清MDA 水平均低于B組(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清氧化應(yīng)激指標(biāo)變化(± s )Table 3 Changes of serum oxidative stress indexes at different time points in the two groups(± s )

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清氧化應(yīng)激指標(biāo)變化(± s )Table 3 Changes of serum oxidative stress indexes at different time points in the two groups(± s )

注：與同組T0 時(shí)比較，①P ＜0.05。

組別 SOD/(U/mL) MDA/(mmol/L)T0 T2 T3 T4 T0 T2 T3 T4 A 組 46.07±7.16 39.63±5.08① 41.18±5.76① 42.74±6.27① 5.72±1.04 6.43±1.25① 7.06±1.41① 7.28±1.76①B 組 44.93±6.69 32.35±4.14① 33.68±4.85① 35.84±5.93① 5.86±1.13 7.40±1.52① 8.72±1.60① 9.07±2.05①t 0.901 8.589 7.703 6.189 0.707 3.824 6.035 5.138 P 0.370 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.481 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 SEP、MEP 監(jiān)測(cè)成功率

A 組、B組術(shù)中SEP監(jiān)測(cè)成功率(100.00% VS 100.00% )、MEP 監(jiān)測(cè)成功率(98.36% VS 94.92%)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)中SEP、MEP監(jiān)測(cè)成功率[n(%)]Table 4 Intraoperative SEP and MEP monitoring success rate of the two groups [n(%)]

2.5 蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間

A 組蘇醒時(shí)間為(13.24±3.13) min、定向力恢復(fù)時(shí)間為(22.07±6.31) min，均短于B 組的(17.86±4.01) min、(27.14±7.01) min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間變化(± s ，min)Table 5 Changes in wake-up time and orientation recovery time in the two groups(± s ，min)

表5 兩組蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間變化(± s ，min)Table 5 Changes in wake-up time and orientation recovery time in the two groups(± s ，min)

組別 例數(shù) 蘇醒時(shí)間 定向力恢復(fù)時(shí)間A 組 61 13.24±3.13 22.07±6.31 B 組 59 17.86±4.01 27.14±7.01 t 7.049 4.167 P＜0.001 ＜0.001

3 討 論

脊髓神經(jīng)功能在人體中承擔(dān)重要角色，脊髓受損嚴(yán)重影響患者生理功能、生活質(zhì)量，而脊柱矯形手術(shù)的麻醉選擇對(duì)保證術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、保護(hù)脊髓功能至關(guān)重要[4]。臨床常應(yīng)用以丙泊酚全靜脈麻醉、七氟醚聯(lián)合丙泊酚靜吸復(fù)合麻醉，本研究將其應(yīng)用于脊柱矯形手術(shù)中，探討應(yīng)用效果。結(jié)果顯示，T1、T2、T3、T4時(shí)，兩組MAP、HR 均較T0時(shí)降低(P＜0.05)，表明麻醉藥物對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有不同程度抑制作用；而T2、T3、T4時(shí)，兩組MAP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，T2、T3、T4時(shí)，A 組HR 均高于B 組(P＜0.05)，說(shuō)明七氟醚聯(lián)合丙泊酚靜吸復(fù)合麻醉應(yīng)用于脊柱矯形手術(shù)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小。丙泊酚通過(guò)減少中樞、外周神經(jīng)末梢去甲腎上腺素釋放來(lái)減少對(duì)循環(huán)系統(tǒng)抑制，但仍有一定干擾；而七氟醚通過(guò)劑量依賴性擴(kuò)張外周血管與抑制心肌來(lái)控制MAP 水平，且對(duì)左心室功能維持作用良好，對(duì)心率影響小，聯(lián)合使用可降低丙泊酚用量，保持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[5]。

脊髓功能相對(duì)復(fù)雜，脊柱手術(shù)中既要監(jiān)測(cè)患者運(yùn)動(dòng)功能，又要監(jiān)測(cè)感覺(jué)功能，SEP 監(jiān)測(cè)感覺(jué)傳導(dǎo)通路，MEP 監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路，術(shù)中無(wú)SEP、MEP 預(yù)警則代表未發(fā)生脊髓神經(jīng)損傷，術(shù)后很少發(fā)生運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能障礙，但SEP、MEP 受多種影響因素干擾[6]。有研究顯示[7]，全靜脈麻醉雖術(shù)中無(wú)生物電變化影響，但術(shù)后可能存在輕微病理感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，而對(duì)于七氟醚聯(lián)合丙泊酚靜吸復(fù)合麻醉對(duì)誘發(fā)電位的影響臨床報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中SEP、MEP 監(jiān)測(cè)成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明七氟醚聯(lián)合丙泊酚靜吸復(fù)合麻醉、丙泊酚全靜脈麻醉應(yīng)用于脊柱矯形手術(shù)中，對(duì)SEP、MEP 無(wú)明顯影響。七氟醚通過(guò)皮質(zhì)γ- 氨基丁酸受體起到鎮(zhèn)靜、意識(shí)消失的作用，作用于脊髓甘氨酸受體來(lái)產(chǎn)生肢體制動(dòng)，還具有鎮(zhèn)痛作用，其濃度可在大腦中迅速提高或降低，快速誘導(dǎo)與恢復(fù)，而不改變軸突傳遞，加用七氟醚對(duì)術(shù)中SEP、MEP 也未產(chǎn)生明顯影響[8]。本研究顯示，A 組蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間短于B 組(P＜0.05)，提示七氟醚聯(lián)合丙泊酚靜吸復(fù)合麻醉應(yīng)用于脊柱矯形手術(shù)，術(shù)后能縮短患者蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間，七氟醚血/ 氣分配系數(shù)較低，誘導(dǎo)恢復(fù)快，患者術(shù)后恢復(fù)更迅速。

此外，脊柱矯形手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)中機(jī)體內(nèi)環(huán)境會(huì)受到顯著影響，導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng)，影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定與患者術(shù)后恢復(fù)[9-10]。如何穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，減輕氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)為臨床麻醉重要目標(biāo)。IL-10 為抗炎細(xì)胞因子，在機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)時(shí)其表達(dá)可代償性提高；IL-6 為促炎細(xì)胞因子，表達(dá)與機(jī)體炎癥反應(yīng)程度呈正相關(guān)[11-12]。本研究數(shù)據(jù)顯示，T2、T3、T4時(shí)，兩組患者血清IL-10、IL-6 水平均提高，但A 組低于B 組，表明七氟醚聯(lián)合丙泊酚靜吸復(fù)合麻醉可更有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。推究機(jī)制，七氟醚具有明顯鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，與丙泊酚結(jié)合麻醉可更有效減輕機(jī)體應(yīng)激，抑制炎癥因子與介質(zhì)表達(dá)，減輕機(jī)體損傷。MDA 為氧化應(yīng)激產(chǎn)物，能反映細(xì)胞遭受自由基損傷的程度；SOD 為氧自由基清除劑，能清除自由基。本研究中，A 組T2、T3、T4時(shí)血清MDA 水平更低，SOD 水平更高[13-14]，說(shuō)明七氟醚聯(lián)合丙泊酚靜吸復(fù)合麻醉可緩解機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)。孫旺春等[15]研究也證實(shí)，七氟醚靜吸復(fù)合麻醉利于減輕下腹手術(shù)患兒應(yīng)激反應(yīng)，支持本研究結(jié)果。七氟醚、丙泊酚進(jìn)入人體后，可與受體結(jié)合，降低腺苷酸環(huán)化酶活性度，抑制鈣離子內(nèi)流，協(xié)同鎮(zhèn)靜，有效減輕氧化應(yīng)激。

綜上，七氟醚聯(lián)合丙泊酚靜吸復(fù)合麻醉更適合脊柱矯形手術(shù)，對(duì)SEP、MEP 無(wú)明顯影響，對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響小，術(shù)后患者蘇醒與定向力恢復(fù)更快。