定向力評(píng)估解除腦出血術(shù)后患者身體約束的應(yīng)用研究

□ 李冬眉 LI Dong-mei 王紅霞 WANG Hong-xia 劉思衡 LIU Si-heng 黃慧君 HUANG Hui-jun

手術(shù)是腦出血的主要治療措施，術(shù)后護(hù)理措施能有效改善患者的術(shù)后意識(shí)、行動(dòng)障礙，提高術(shù)后康復(fù)質(zhì)量[1]。研究發(fā)現(xiàn)，腦出血等神經(jīng)外科患者因身體定向功能受損易發(fā)生非計(jì)劃拔管不良事件，因而臨床上常對(duì)腦出血手術(shù)患者采取身體約束手段進(jìn)行護(hù)理[2-3]，但解除約束的時(shí)間缺少可靠的科學(xué)依據(jù)，臨床護(hù)理人員常常為了避免發(fā)生不良事件而持續(xù)推延患者解除身體約束的時(shí)間。

臨床實(shí)踐中，對(duì)于定向力正常或認(rèn)知功能正常的患者基本不需要實(shí)行身體約束，因而測(cè)定患者的定向力水平進(jìn)而判斷其認(rèn)知功能，對(duì)是否實(shí)行患者身體約束具有重要指導(dǎo)意義。針對(duì)腦出血手術(shù)患者認(rèn)知功能的評(píng)估，國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐中一般采用約翰霍普金斯認(rèn)知量表(Johns Hopkins Adap-ted Cognitive Exam，ACE)進(jìn)行評(píng)估，其具有較好的指導(dǎo)意義。本研究旨在探討定向力評(píng)估對(duì)住院腦出血手術(shù)患者身體約束解除后身體功能和認(rèn)知功能恢復(fù)的影響，為臨床上護(hù)理腦出血手術(shù)患者提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.研究對(duì)象。選取2017 年1 月至2018 年3 月在我院住院治療的82 例腦出血術(shù)后約束患者作為研究對(duì)象。使用ACE 認(rèn)知量表評(píng)估患者定向力，根據(jù)評(píng)估結(jié)果將患者分為兩組，定向力正常的37 例患者為觀察組，定向力非正常的45 例患者為對(duì)照組。觀察組男性患者21 例，女性患者16 例，年齡49 ～76 歲，平均59.3±3.2 歲。丘腦出血2 例，小腦出血3 例，基底節(jié)出血7 例，蛛網(wǎng)膜下腔出血25 例。對(duì)照組男性患者26 例，女性患者19 例，年齡51 ～79 歲，平均59.8±3.2 歲。丘腦出血3 例，小腦出血5 例，基底節(jié)出血8 例，蛛網(wǎng)膜下腔出血29 例。兩組患者基線資料無顯著差異，具有可比性(p＞0.05)。

2.研究方法。(1)采用ACE 評(píng)估患者認(rèn)知功能狀況。ACE是測(cè)試腦出血手術(shù)患者認(rèn)知功能效用較好的測(cè)評(píng)方式[4]。ACE有34 個(gè)測(cè)試項(xiàng)目，不需要口語交流進(jìn)行，檢測(cè)評(píng)定的范圍為時(shí)間方位判斷能力(20 分)、空間方位判斷能力(20 分)、專注力(20 分)、溝通能力(20 分)以及回憶能力(20 分)等5 個(gè)維度。ACE 得分范圍0 ～100 分，得分越高表明定向力功能越好；(2)用Frenchay 評(píng)定法及Barthel 指數(shù)分別評(píng)價(jià)解除身體約束前后患者語言功能恢復(fù)、生活活動(dòng)能力、自主運(yùn)動(dòng)功能情況，得分越高表明身體功能恢復(fù)狀態(tài)越好；(3)由責(zé)任護(hù)士跟蹤統(tǒng)計(jì)兩組患者身體約束解除后10 日內(nèi)的非計(jì)劃拔管次數(shù)，并做好對(duì)比記錄。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。使用SPSS19.00 軟件處理統(tǒng)計(jì)研究數(shù)據(jù)。均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示正態(tài)分布，計(jì)量數(shù)據(jù)對(duì)比采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用χ2檢驗(yàn)，p＜0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié)果

1.使用ACE 認(rèn)知量表評(píng)估后兩組患者的置管數(shù)及非計(jì)劃拔管數(shù)對(duì)比分析。兩組患者術(shù)后1 個(gè)月進(jìn)行定向力評(píng)估，身體解除約束后對(duì)兩組患者人均置管數(shù)進(jìn)行比較。觀察組人均置管數(shù)為1.7 根，對(duì)照組人均置管數(shù)為4.3 根，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.671，p＜0.05)。

兩組患者身體約束解除后，經(jīng)過10 天的持續(xù)觀察記錄，結(jié)果顯示，觀察組患者未發(fā)生非計(jì)劃拔管，對(duì)照組有4 例患者發(fā)生5 次非計(jì)劃拔管，兩組非計(jì)劃拔管次數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.997，p＜0.05)。

2.兩組患者身體約束解除6 個(gè)月后ACE 評(píng)估得分對(duì)比。觀察組患者ACE 量表5 個(gè)維度評(píng)分及定向力總分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見表1。

3.患者身體功能恢復(fù)評(píng)分對(duì)比。身體約束解除1 個(gè)月后，兩組患者在語言、運(yùn)動(dòng)和生活活動(dòng)能力的各項(xiàng)評(píng)分中均大于解除前，且觀察組的評(píng)分大于對(duì)照組(p＜0.05)。見表2。

表1 患者6 個(gè)月后ACE 量表各維度得分(分，)

表1 患者6 個(gè)月后ACE 量表各維度得分(分，)

組別 例數(shù) 時(shí)間方位判斷力 空間方位判斷力 專注力 溝通能力 回憶力 定向力總分觀察組 37 18.55±1.34 19.04±1.57 18.54±1.04 18.17±1.01 8.17±1.01 82.47±5.97對(duì)照組 45 18.07±2.47 17.15±3.82 9.47±5.89 14.21±5.78 5.21±1.78 64.11±5.23 t 2.041 2.130 2.844 2.62 2.614 6.241 p 0.047 0.045 0.003 0.005 0.005 ＜0.001

表2 患者身體約束解除1 個(gè)月后身體功能恢復(fù)評(píng)分(分，

表2 患者身體約束解除1 個(gè)月后身體功能恢復(fù)評(píng)分(分，

組別 例數(shù) 語言障礙恢復(fù)功能 運(yùn)動(dòng)障礙恢復(fù)功能 自主活動(dòng)能力解除前 解除后 解除前 解除后 解除前 解除后觀察組 37 27.45±4.61 40.12±5.47 26.92±11.15 68.60±3.57 30.92±10.15 64.60±4.22對(duì)照組 45 26.35±5.23 33.37±4.52 28.20±9.50 51.13±1.56 28.20±8.69 42.24±5.37 t 1.124 2.467 1.535 3.524 1.257 4.254 p 0.282 0.015 0.158 0.004 0.264 ＜0.001

討論

腦出血患者一般病情較為急促，屬危重性疾病，經(jīng)治療后常常會(huì)留下后遺癥和較多的并發(fā)癥。對(duì)于患者而言，突發(fā)病癥所造成的行動(dòng)受限和語言功能障礙在心理上較難以接受[5]。腦出血術(shù)后患者大多會(huì)出現(xiàn)身體運(yùn)動(dòng)、語言功能及感知功能障礙等臨床癥狀，恢復(fù)過程緩慢[6]，對(duì)患者的身心造成了嚴(yán)重傷害。采用科學(xué)有效的定向力監(jiān)測(cè)評(píng)估方法及工具，對(duì)腦出血手術(shù)患者提前解除身體約束非常重要。

ACE 是一種不需要言語交流，僅通過肢體動(dòng)作和眼神交流就可以完成檢測(cè)的工具。本研究結(jié)果顯示，解除身體約束后觀察組患者人均置管數(shù)為1.7 根，對(duì)照組患者人均置管數(shù)為4.3 根，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。提示我們，定向力非正常的對(duì)照組患者病情及認(rèn)知功能和身體功能障礙較為嚴(yán)重，需要更多的管道支持。

兩組患者解除身體約束后，經(jīng)過10 天的持續(xù)觀察記錄，結(jié)果顯示，觀察組患者未發(fā)生非計(jì)劃拔管，對(duì)照組有4 例患者發(fā)生5 次拔管，兩組非計(jì)劃拔管次數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.997，p＜0.05)。提示我們，定向力評(píng)估快速且結(jié)果準(zhǔn)確，未通過定向力評(píng)估的對(duì)照組患者非計(jì)劃拔管率高于觀察組患者。腦損傷患者多為方位和人物定向發(fā)生障礙，而臨床護(hù)理中對(duì)意識(shí)清醒患者缺乏有效評(píng)估，因而常常導(dǎo)致約束過度。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者解除約束后未發(fā)生非計(jì)劃拔管。提示我們，定向力評(píng)估能夠幫助護(hù)理人員準(zhǔn)確判斷患者是否需要身體約束以及解除身體約束的時(shí)間。有研究指出，解除約束能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，緩解患者因身體約束而導(dǎo)致的煩躁、憂慮情緒[7-8]。通過定向力評(píng)估，解除身體約束后，對(duì)照組患者方位判斷力、專注力、溝通記憶及身體功能恢復(fù)狀況均明顯低于觀察組患者。提示我們，腦出血或手術(shù)因素會(huì)對(duì)定向障礙患者的整體認(rèn)知功能產(chǎn)生影響。本研究比較兩組患者解除身體約束后六個(gè)月的ACE 量表評(píng)分結(jié)果，觀察組患者ACE 量表5 個(gè)維度評(píng)分及定向力總分均高于對(duì)照組(p＜0.05)。兩組患者在身體功能恢復(fù)方面，觀察組患者的語言、運(yùn)動(dòng)和生活活動(dòng)能力的各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，整體評(píng)分大于對(duì)照組(p＜0.05)。身體約束的及時(shí)解除，有利于患者各項(xiàng)身體功能的恢復(fù)。

ACE 定向力評(píng)估工具對(duì)腦出血手術(shù)患者的管理效果顯著，有利于指導(dǎo)護(hù)理人員準(zhǔn)確判斷患者的認(rèn)知功能。