急性膽囊炎患者經(jīng)腹腔鏡下三孔法膽囊切除術(shù)治療的效果及安全性

張貽慶，崔貴醫(yī)，楊磊，劉剛，王勁

(焦作市人民醫(yī)院 肝膽胰疝外科，河南 焦作 454000)

急性膽囊炎(AC) 是一種常見的急性消化道疾病，以持續(xù)性右上腹疼痛、厭食、惡心、嘔吐和發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，90% 的AC 與膽結(jié)石阻塞膽囊管有關(guān)[1]。AC 可能會(huì)導(dǎo)致膽囊穿孔引發(fā)感染性休克，引起胰腺炎導(dǎo)致胰腺壞死，膽囊結(jié)石長期壓迫膽囊，可能會(huì)誘發(fā)膽囊癌，因此采取有效治療措施對(duì)于AC 患者意義重大[2]。臨床上AC 的治療方法以手術(shù)治療為主，手術(shù)治療方式包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC) 和開腹膽囊切除術(shù)(OC)[3]。LC 是AC 的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，與OC 相比，其具有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，住院時(shí)間短，疼痛低等優(yōu)點(diǎn)[4]。根據(jù)手術(shù)中操作孔個(gè)數(shù)的不同，LC 可分為三孔法與四孔法LC[5]。目前，有關(guān)三孔法與四孔法LC 在AC 中的應(yīng)用效果及價(jià)值仍存在爭議，本研究對(duì)比三孔法與四孔法LC 治療AC 患者的臨床療效和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，為AC 臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取焦作市人民醫(yī)院2018年8月至2020年8月收治的90 例AC 患者作為研究對(duì)象，根據(jù)計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表法均分為試驗(yàn)組(n=45) 和對(duì)照組(n=45)。試驗(yàn)組男28 例，女17 例；年齡21 ～79 歲，平均(58.87±8.07)歲；體重44 ～83 kg，平均(63.37±7.42)kg；身體質(zhì)量指數(shù)18 ～26 kg/m2，平均(63.37±7.42) kg/m2。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間1 ～10 d，平均(6.58±1.26)d；合并糖尿病1例，高血壓5 例，高脂血癥2 例；結(jié)石性AC 32 例，非結(jié)石性AC 13 例。對(duì)照組試驗(yàn)組男30 例，女15 例；年齡23 ～78 歲，平均(59.07±8.14) 歲；體重45 ～79 kg，平均(64.14±7.33)kg；身體質(zhì)量指數(shù)18 ～26 kg/m2，平均(63.37±7.42) kg/m2。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2 ～9 d，平均(6.328±1.29) d；合并糖尿病2 例，高血壓4 例，高脂血癥3 例；結(jié)石性AC 35 例，非結(jié)石性AC 10 例。兩組一般臨床資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 所有患者均符合AC 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2) 影像學(xué)觀察到膽囊增大，膽囊壁增厚；病理學(xué)檢查證實(shí)為AC；(3)年齡≥18 歲；(4) 符合LC 手術(shù)指征，手術(shù)由同一組外科醫(yī)生完成；(5) 患者簽署該項(xiàng)研究的知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 嚴(yán)重器官功能障礙者；(2) 合并腹部惡性腫瘤、有膽囊癌者；(3)膽管結(jié)石需切開取石者；(4)全身性感染者；(5) 合并血液系統(tǒng)疾病、傳染性疾病者；(6)既往上腹部手術(shù)史者；(7)合并急性胰腺炎者；(8)哺乳期婦女；(9) 中途轉(zhuǎn)院者。

1.2 方法

兩組均給予液體、鎮(zhèn)痛和廣譜抗生素治療。術(shù)前，兩組患者均禁食、禁水10 h，患者取仰臥位，氣管插管，靜脈全身復(fù)合麻醉。

(1) 試驗(yàn)組行三孔法LC 手術(shù)治療：在患者臍上緣取10 mm 切口，插入氣腹針，壓力維持在10 ～14 mmHg以建立氣腹，置入腹腔鏡。通過腹腔鏡監(jiān)視器觀察膽囊充血、水腫、結(jié)石嵌頓、粘連情況。于劍突下、右鎖骨中線肋緣下各取1 孔，分別植入10 mm、5 mm trcoar，放入超聲刀和彈簧抓鉗等設(shè)備。解剖膽囊三角，充分暴露膽囊動(dòng)脈和膽囊管并離斷，分離并取出膽囊，充分止血，用大量蒸餾水沖洗腹腔，放入引流管進(jìn)行引流，縫合切口。

(2)對(duì)照組行四孔法LC 手術(shù)治療：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，再于右側(cè)腋前線取5 mm 切口，放入5 mm trcoar 和相應(yīng)器械，其余步驟同三孔法LC。

兩組術(shù)后均予補(bǔ)液、生命體征監(jiān)測。觀察切口感染、滲血、滲液情況，每隔1 d 換藥1 次。對(duì)兩組患者開展為期1 個(gè)月門診的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

(1) 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測兩組術(shù)前1 d、術(shù)后3 d 血清C 反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、干擾素-α(TNF-α) 水平：分別于術(shù)前1 d 及術(shù)后3 d 采集研究對(duì)象空腹靜脈血4 mL，3 000 r/min，離心15 min，離心半徑10 cm，收集上層血清，分裝，-20℃保存，備用。檢測血清CRP、IL-6、TNF-α 水平，嚴(yán)格按照試劑盒( 北京Solarbio 公司產(chǎn)品，批號(hào)分別為20181214，20190104，20190817) 進(jìn)行操作。Multiskan FC 型酶標(biāo)儀( 美國Thermo 公司產(chǎn)品) 檢測在450 nm 處的光密度值，繪出標(biāo)準(zhǔn)曲線，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算血清CRP、IL-6、TNF-α 水平；(2)比較兩組手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用；(3) 比較兩組術(shù)后感染、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，定性資料用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)前1 d、術(shù)后3 d 血清CRP、lL-6、TNF-α 水平比較

與術(shù)前1 d 相比，術(shù)后3 d 兩組血清CRP、IL-6、TNF-α 水 平 均 升 高(P＜0.05)；術(shù) 前1 d，兩 組 血 清CRP、IL-6、TNF-α 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3 d，試驗(yàn)組血清CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于對(duì)照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)前1 d、術(shù)后3 d 血清CRP、IL-6、TNF-α 水平比較(± s )Table 1 Comparison of serum CRP, IL-6 and TNF-α levels 1d before operation and 3d after operation between the two groups (± s )

表1 兩組術(shù)前1 d、術(shù)后3 d 血清CRP、IL-6、TNF-α 水平比較(± s )Table 1 Comparison of serum CRP, IL-6 and TNF-α levels 1d before operation and 3d after operation between the two groups (± s )

注：與術(shù)前1 d 相比，①P ＜0.05。

指標(biāo) 術(shù)前1 d 術(shù)后3 d試驗(yàn)組(n=45) 對(duì)照組(n=45) t P 試驗(yàn)組(n=45) 對(duì)照組(n=45) t P CRP/(mg/L) 5.96±0.75 5.76±0.69 1.316 ＞0.05 36.47±6.41① 47.42±6.54① 14.643 ＜0.001 IL-6/(pg/L) 6.12±0.47 5.97±0.62 1.293 ＞0.05 90.78±0.99① 115.36±1.07① 113.112 ＜0.001 TNF-α/(pg/L) 27.43±3.24 28.07±3.37 0.918 ＞0.05 39.14±2.23① 53.54±3.32① 24.153 ＜0.001

2.2 兩組手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)長短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組(P＜0.05)；兩組術(shù)中出血量、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較(± s )Table 2 Comparison of operation time, intraoperative bleeding, gastrointestinal function recovery time, hospitalization time and hospitalization expenses between the two groups (± s )

表2 兩組手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較(± s )Table 2 Comparison of operation time, intraoperative bleeding, gastrointestinal function recovery time, hospitalization time and hospitalization expenses between the two groups (± s )

組別 手術(shù)時(shí)長/min 術(shù)中出血量/mL 胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間/h 住院時(shí)間/d 住院費(fèi)用/萬元試驗(yàn)組(n=45) 42.36±8.30 17.9 4±1.32 22.47±7.38 6.16±1.09 0.95±0.14對(duì)照組(n=45) 56.78±9.97 18.38±1.40 21.66±6.57 6.21±1.22 1.07±0.12 t 7.457 1.534 0.550 0.205 4.366 P＜0.001 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.001

2.3 兩組術(shù)后1 個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后，試驗(yàn)組出現(xiàn)腹腔感染1 例，切口感染2 例，膽漏1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.88%(4 例/45 例)，對(duì)照組出現(xiàn)肺部感染1 例，膽漏1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%(2例/45 例)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后1 個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]Table 3 Comparison of complications between the two groups one month after operation [n(%)]

3 討 論

AC 是一種外科常見急腹癥，如不及時(shí)采取有效治療措施可能會(huì)導(dǎo)致膽囊積膿、膽囊積水、膽囊穿孔或膽瘺，甚至危及患者生命，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[7]。膽囊切除術(shù)是治療AC 的金標(biāo)準(zhǔn)，最初，由于技術(shù)水平有限，LC 被認(rèn)為是AC 的相對(duì)禁忌癥，但近年來，隨著外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷累積，該項(xiàng)技術(shù)在AC 中的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，大量研究已證實(shí)其在AC 治療中療效好，安全性高，值得推廣[8]。最早的LC 采用四孔法，隨著外科醫(yī)生LC技術(shù)水平的提高，越來越多的AC 患者接受三孔法LC 治療。

患者接受外科手術(shù)治療后，由于創(chuàng)傷導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)，免疫細(xì)胞產(chǎn)生大量炎癥因子，不利于切口愈合。CRP 是一種急性炎癥蛋白，在炎癥過程中迅速增加，能夠反應(yīng)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，既往研究表明，AC 患者血清CRP 水平與疾病嚴(yán)重程度高度正相關(guān)[9]。TNF-α 細(xì)胞因子由單核細(xì)胞分泌，能夠激活包括內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞在內(nèi)的炎癥細(xì)胞，介導(dǎo)并放大炎癥反應(yīng)過程[10]。有研究稱血清IL-6 在外科手術(shù)中及術(shù)后升高，手術(shù)結(jié)束后其含量達(dá)到峰值[11]。本研究通過檢測患者術(shù)后血清炎癥因子CRP、TNF-α、IL-6 水平，比較三孔法與四孔法LC 與機(jī)體創(chuàng)傷程度之間的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用三孔法LC 治療的患者術(shù)后血清CRP、TNF-α、IL-6水平低于采用四孔法LC 治療的患者，表明三孔法LC 術(shù)后機(jī)體創(chuàng)傷較輕，機(jī)體炎癥水平低，與既往研究一致[12]。分析原因可能是三孔法創(chuàng)口少于四孔法，患者創(chuàng)傷較輕，外界病細(xì)菌等原體感染風(fēng)險(xiǎn)較低，機(jī)體免疫應(yīng)激水平低。本研究結(jié)果顯示三孔法LC 手術(shù)時(shí)間短于四孔法，住院費(fèi)用少于四孔法。四孔法需要在患者右側(cè)肋緣腋后線置入直徑5 cm trocar，放入彈簧抓鉗，通過向上牽引膽囊底，使膽囊遠(yuǎn)離三角區(qū)，方便手術(shù)順利進(jìn)行。三孔法則無需在右側(cè)肋緣腋后線取點(diǎn)，術(shù)中無需持續(xù)牽引膽囊，操作簡單，同時(shí)能夠減少腹部切口[13]。三孔法LC 節(jié)省器械費(fèi)用和人力成本，提高了工作效率。但是由于三孔法比四孔法少一個(gè)操作孔，使得手術(shù)難度增加，實(shí)際操作過程中，需要在大量的四孔法LC 基礎(chǔ)上不斷累積經(jīng)驗(yàn)，以提高手術(shù)的效率和準(zhǔn)確性[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)三孔法與四孔法LC 治療AC 術(shù)后1 個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示三孔法LC 手術(shù)不增加感染風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。TNF-α、IL-6 參與感染引起的炎癥反應(yīng)[16]，三孔法患者創(chuàng)傷較輕，機(jī)體炎癥水平低于四孔法LC 治療的患者，術(shù)后由TNF-α、IL-6 引起的感染風(fēng)險(xiǎn)低。

綜上所述，三孔法LC 具有手術(shù)時(shí)間短，住院費(fèi)用低，安全性較高、術(shù)后炎癥水平低等特點(diǎn)，用于治療AC 是安全性高，臨床療效好，應(yīng)用價(jià)值較高。但是，本研究納入的試驗(yàn)樣本量較小，證據(jù)水平有限，在后續(xù)研究中需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行大規(guī)模、多中心臨床試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證該結(jié)論。