腹腔鏡下保留后尿道及性神經(jīng)的恥骨后前列腺剜除術(shù)

鄒樹方 李 帥 俞建軍

1. 浙江省余姚市人民醫(yī)院泌尿外科；2. 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院泌尿外科3. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科（浙江杭州 310003）

良性前列腺增生癥（BPH）是老年男性最為常見(jiàn)的疾病，經(jīng)尿道前列腺電切汽化術(shù)（TURP）及隨后興起的各種激光剜除術(shù)現(xiàn)在已成為治療BPH 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，廣泛在各級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用[1,2]。但是隨著手術(shù)量的增加也發(fā)現(xiàn)了一些棘手的手術(shù)并發(fā)癥，如尿失禁，頑固性的膀胱頸口狹窄，性功能障礙等[3]。

回顧過(guò)去我們發(fā)現(xiàn)九十年代曾經(jīng)被我們遺忘的興起過(guò)的開放恥骨后前列腺剜除術(shù)（Madigan 術(shù)），確實(shí)對(duì)性功能保護(hù)及控尿有效[4,5]。查閱文獻(xiàn)資料很多施行改良Madigan 術(shù)結(jié)果顯示：如果能夠保留尿道粘膜，更能很好地解決尿道狹窄問(wèn)題[6]，但開放手術(shù)的弊端在于暴露困難，創(chuàng)口大，我們認(rèn)為用腔鏡操作具有明顯優(yōu)勢(shì)。我們?cè)谑炀氄莆障履蚵犯骨荤R手術(shù)技術(shù)及積累了豐富經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，嘗試將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用到大腺體BPH患者的手術(shù)治療中，于2015 年9 月~2019 年6 月完成了23 例經(jīng)腹膜外恥骨后腹腔鏡下保留后尿道及性神經(jīng)的大體積前列腺剜除術(shù)，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

我們通過(guò)術(shù)前評(píng)估選擇前列腺體積≥80ml 的BPH 患者總共23 例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：既往無(wú)前列腺手術(shù)史，前列腺外周帶均無(wú)異常信號(hào)，尿流動(dòng)力學(xué)檢查均提示下尿路梗阻；

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除前列腺癌、排除尿道狹窄、膀胱癌、尿路上皮癌等疾病。

患者年齡68~85 歲，平均75 歲，BMI(21.6±2.92)。合并高血壓病12 例、糖尿病8 例、冠心病10 例、慢性支氣管炎合并肺氣腫6 例、腦梗死5 例、腎功能不全1例、其中合并2 種及以上疾病者12 例,17 例有急性尿潴留病史。入院后行經(jīng)直腸前列腺B 超前列腺體積為（116.2±0.2）ml、殘余尿量RUV（130.2±20.2）ml、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分IPSS （25.2±3.0） 分、最大尿流率MFR（4.6±1.8）ml/s。術(shù)前男性勃起功能評(píng)分國(guó)際勃起功能指數(shù)問(wèn)卷-5 (IIEF-5)(15±2.8)分,術(shù)前陰莖夜間勃起功能檢查（NPT）3 例患者有勃起功能障礙，勃起功能障礙率43%（10/23），前列腺特異性抗原PSA（4.01±0.08）μg／L。所有患者通過(guò)直腸指診均未發(fā)現(xiàn)前列腺質(zhì)硬結(jié)節(jié)。

二、手術(shù)方法

患者在氣管插管全麻下，取仰臥位，消毒鋪巾，留置導(dǎo)尿管引流。在臍下3cm 作一縱行切口，逐層分離并切開組織，用示指緊貼腹直肌后方游離出腹膜外間隙建立操作空間并置入氣囊擴(kuò)張，氣囊注入300ml 空氣即可,切口置入10mm 套管，充氣建立氣腹，設(shè)置氣腹壓力1.729kPa（13mmHg）。腹腔鏡直視下檢查腹膜外操作空間，于臍下兩橫指于左右側(cè)腹直肌外側(cè)緣分別置入5mm、10m 套管，于右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)2cm 處置入5mm 套管，注意避開腹膜。首先清除膀胱前列腺表面脂肪。靠近膀胱頸口處橫行切開前列腺外科包膜（圖1），稍加分離即可顯露包膜內(nèi)增生腺體組織，沿著包膜和增生腺體之間的界線聯(lián)合采用鈍性分離和銳性切割的方法可逐步將兩側(cè)葉及中葉增生腺體剜除（圖2）。手術(shù)過(guò)程中宜盡量保留尿道完整性，腺體剜除完畢檢查如發(fā)現(xiàn)尿道有撕裂，則予以4-0 可吸收線縫合修補(bǔ)（圖3）。最后用3-0 免打結(jié)倒刺縫合線將前列腺包膜切口縫合（圖4）。由臍下切口置入標(biāo)本袋，取出腺體并放置一根引流管，手術(shù)結(jié)束。

圖1 橫行切開前列腺外科包膜

圖2 兩側(cè)葉及中葉增生腺體剜除

圖3 予以4-0 可吸收線縫合修補(bǔ)

圖4 3-0 免打結(jié)倒刺縫合線將前列腺包膜切口縫合

手術(shù)要點(diǎn)分析：

1. Trocar 位置與前列腺癌根治術(shù)相同, 可三孔或四孔, 術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿. 氣囊擴(kuò)張注入300m 空氣即可,以保持膀胱頸部前方及盆底結(jié)構(gòu)的完整.

2. 超聲刀橫形切開前列腺筋膜，切開位置靠近頸部，便于保留頸口肌肉的完整，同時(shí)保留兩側(cè)面的血管神經(jīng)束，沿前列腺外科包膜鈍性加銳性游離腺體，游離靠近前列腺尖端時(shí)，若暴露不滿意，可在包膜橫切口上中間加縱形稍切開，長(zhǎng)度不宜直達(dá)尖端平面，以免損傷性神經(jīng)。

3. 腺體最好分葉切除，一葉切除后另一葉更易剜除。若中葉突入膀胱，建議分三葉切除，先切除左右二側(cè)葉，最后提起中葉，可清晰顯示尿道，便于尿道保留。若尿道有破裂口，可用三個(gè)零可吸收線修補(bǔ)縫合，不建議線頭尾部上Humlock。

4. 切除腺體后，連續(xù)縫合關(guān)閉橫形切開之包膜。術(shù)后不必生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。

改良Madigan 術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于： ①保留了尿道解剖結(jié)構(gòu)的完整性，不損傷尿道內(nèi)外括約肌，所以不易出現(xiàn)尿失禁和逆行射精。出現(xiàn)膀胱痙攣癥狀少而輕。②手術(shù)過(guò)程均在直視下操作，止血準(zhǔn)確徹底，可減少術(shù)中術(shù)后出血及繼發(fā)感染的發(fā)生。③未破壞膀胱頸黏膜下神經(jīng)叢，從而能保持甚至改善陰莖勃起功能。④可徹底摘除腺體，防止復(fù)發(fā)。⑤大部分患者回病房后膀胱沖洗即轉(zhuǎn)清，不需要持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間沖洗，留置尿管時(shí)間短，利于尿道功能恢復(fù)。⑥前列腺段尿道的保留，為避免術(shù)后尿道狹窄提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。接受該術(shù)式的患者術(shù)后感覺(jué)舒適，排尿功能恢復(fù)滿意。但也有其缺點(diǎn)和不足.Madigan 術(shù)式因其操作空間小，且BPH 患者前列腺被膜靜脈叢瘀血而豐富，故對(duì)術(shù)者的操作技巧有較高要求。要做到細(xì)致而準(zhǔn)確才能減少出血、避免誤傷。手術(shù)野較深，恥骨后暴露欠佳，術(shù)中易損傷恥骨后靜脈叢致大出血，并且該處出血較難處理。小而纖維化的前列腺較難按術(shù)式要求順利完成切除，過(guò)度牽拉易導(dǎo)致膜部括約肌的損傷，引起尿控障礙。

減少術(shù)中出血要注意以下幾個(gè)方面：（1）推離被膜前脂肪組織時(shí)一定要手法輕柔，因其內(nèi)血管較為脆弱，容易損傷。如脂肪組織較厚、較多，可適當(dāng)結(jié)扎切除，以便顯露被膜。（2）切開被膜時(shí)，切緣距縫線不少于0.5 cm，以免縫線松動(dòng)滑脫。（3）前列腺窩內(nèi)出血盡量直視下處理。小的出血滲血直接電凝，明顯出血，結(jié)扎或縫扎。有關(guān)文獻(xiàn)顯示，Madigan 術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率約為1.8%~2.6%。原因主要有：術(shù)前或術(shù)后發(fā)生尿路感染特別是尿道內(nèi)感染；術(shù)后留置尿管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，刺激尿道創(chuàng)面致瘢痕組織增生；前列腺腺體與外科包膜粘連嚴(yán)重，粗暴分離，撕裂后尿道，術(shù)后形成瘢痕；長(zhǎng)期恥骨上膀胱造瘺引流尿液，引起尿道廢用性閉合。關(guān)注相關(guān)因素，進(jìn)行必要的預(yù)防，定可減少該并發(fā)癥的發(fā)生。

三、性功能隨訪

術(shù)后12 月對(duì)患者進(jìn)行性功能隨訪，采用國(guó)際勃起功能指數(shù)問(wèn)卷-5 和自制性功能障礙的電子問(wèn)卷形式進(jìn)行隨訪。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)spass23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）的方式表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

實(shí)施該手術(shù)的23 例患者均成功，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間（96±22.8）min，術(shù)中出血（100.4±33.6）ml，切除前列腺質(zhì)量（92.7±24.5）g（前列腺質(zhì)量g= 前列腺體積cm*1.05）。23 例患者在術(shù)后第1 天均可下床活動(dòng)，并在術(shù)后1~2d 內(nèi)通氣，并逐步恢復(fù)飲食。術(shù)后無(wú)膀胱沖洗，留置盆腔引流管（3.2±0.6）d，留置尿管（3.6±0.2）d，術(shù)后住院（6.6±0.2）d。所有患者在拔除尿管后均未出現(xiàn)尿路梗阻。隨訪3~12 月，無(wú)一例患者出現(xiàn)尿失禁、尿道狹窄、逆行射精等并發(fā)癥，勃起功能障礙率8.6%（2/23），所有術(shù)前勃起功能正常的患者術(shù)后勃起功能均未受影響，1 例術(shù)前勃起功能障礙的患者術(shù)后有所改善，患者性功能在術(shù)后得到有效的保護(hù)。術(shù)后3 月患者IPSS 評(píng)分（5.8±1.7）分，MFR（18.6±2.5）ml/s，術(shù)后與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后12 月男性勃起功能評(píng)分(IIEF-5)(14.2±2.4)分, 與術(shù)前相比(15±2.8分)差異無(wú)顯著(P＞0.5)。

表1 陳列了患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后部分臨床資料，術(shù)前和術(shù)后患者IPSS、MFR、IIEF 的數(shù)據(jù)比較。

表1 前列腺增生患者術(shù)前與術(shù)后（部分）臨床資料對(duì)比

討 論

BPH 是老年男性的常見(jiàn)病，TURP 仍是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，TURP 創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，特別是適用于前列腺體積＜80mL 的BPH 患者。最新的歐洲泌尿外科指南（EAU）推薦，對(duì)于較大的前列腺增生患者，開放的單純前列腺摘除手術(shù)（open simple prostatectomy，OSP）仍然是首先考慮的手術(shù)方式。開放手術(shù)手術(shù)視野清晰、腺體切除徹底、安全，但仍然存在創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血量多和并發(fā)癥多等局限性。近年各種經(jīng)尿道的前列腺剜除術(shù)正在興起,如等離子剜除,各種激光剜除等,手術(shù)時(shí)間大大縮短,腺體切除完整,術(shù)中出血少。但術(shù)后仍有少量患者出現(xiàn)尿失禁,尿道狹窄的并發(fā)癥，并且極大多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)勃起功能障礙,逆行射精的并發(fā)癥。徐苓傈等關(guān)于經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)對(duì)大體積前列腺增生患者膀胱功能、勃起功能的影響及術(shù)后并發(fā)癥的研究表明： 相對(duì)開放手術(shù)而言患者的住院時(shí)間顯著短以及術(shù)中出血量明顯低，但存在手術(shù)視野以及操作空間限制，對(duì)于體積較大的BPH 取出困難，手術(shù)操作較為繁瑣，術(shù)后易引發(fā)一系列并發(fā)癥等。腹腔鏡下恥骨后保留后尿道及性神經(jīng)的前列腺剜除術(shù)(改良Madigan 術(shù)), 既能完整切除腺體又可避免一系列的并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量[7]。Mariano 等[8]于2002 年首次報(bào)道腹腔鏡下前列腺剜除術(shù)，通過(guò)數(shù)據(jù)對(duì)比，認(rèn)為與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比該手術(shù)方法安全、有效、尿管留置時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)；Rehman 等[9]于2005 年相繼報(bào)道了經(jīng)腹膜外途徑的腹腔鏡前列腺剜除術(shù)，通過(guò)結(jié)果對(duì)比分析作者認(rèn)為該種術(shù)式可以作為治療大腺體BPH的一種可靠的方法。Al-Aown 等[10]的研究認(rèn)為選擇腹腔鏡技術(shù)對(duì)于體積＞80ml 的BPH 患者是相對(duì)更適合的可行的手術(shù)方式。國(guó)內(nèi)邢念增等較早的開展腹腔鏡下恥骨后腹膜外保留尿道的前列腺切除術(shù)，研究表明：術(shù)后可免除膀胱沖洗，病人恢復(fù)快，且能夠保留順行射精功能。郭森和權(quán)昌益[7，11]等實(shí)施腹腔鏡下Madigan 前列腺剜除術(shù)治療大體積(＞90g)前列腺的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為手術(shù)出血量少，膀胱沖洗時(shí)間、留置引流管及尿管時(shí)間均有所縮短，所以患者的住院時(shí)間也因此減少[12,13]。本組平均手術(shù)時(shí)間（96±22.8）min 較上述報(bào)道耗時(shí)更短，可能和腺體大小、手術(shù)操作人員熟練度等有關(guān)、術(shù)中出血（100.4±33.6）ml，較上述報(bào)道少，但是平均住院時(shí)間（6.6±0.2）d 較長(zhǎng)，可能和患者體質(zhì)、年齡差異有關(guān)。本組手術(shù)所有術(shù)前勃起功能正常的患者術(shù)后勃起功能均未受影響，1 例術(shù)前勃起功能障礙患者術(shù)后性功能有所改善，無(wú)1 例出現(xiàn)逆行射精，患者性功能得到有效的保護(hù)，與楊飛亞、邢念增等[14]所報(bào)道的結(jié)果相同。

各種術(shù)式前列腺切除術(shù)后出現(xiàn)尿失禁是患者感到痛苦、難接受的并發(fā)癥。高世華等[15]認(rèn)為發(fā)生原因主要有以下幾點(diǎn)：①術(shù)中操作不當(dāng)，損傷外括約肌和遠(yuǎn)端尿道平滑肌纖維。②盆底肌松弛，加上增生腺體長(zhǎng)期壓迫和止血?dú)饽抑萌牖蚧肭傲邢俑C壓迫括約肌，使括約肌處于過(guò)度伸長(zhǎng)狀態(tài)，括約肌機(jī)能受損。③前列腺摘除術(shù)后局部炎性水腫，刺激和存在不穩(wěn)定性膀胱或膀胱順應(yīng)性降低。

盡管經(jīng)尿道前列腺剜除技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用開展很多年，能最大限度切除腺體，同時(shí)出血少、留置尿管時(shí)間短等[16]。但對(duì)于尿道細(xì)小、無(wú)法擺放截石體位的BPH患者，腹腔鏡技術(shù)提供了一種新的途徑。

本組手術(shù)方法的改進(jìn)和優(yōu)勢(shì)： ①大腺體的外科包膜和增生腺體之間的界線一般較為明顯，沿該界面進(jìn)行分離，以鈍性剝離為主，輔以銳性切割，可以將腺體較為完整地切除，并大大減少出血量，有效避免尿道括約肌損傷。②由于是經(jīng)腹膜外途徑，不需切開膀胱頸，術(shù)中可最大限度保留尿道黏膜和膀胱頸的完整性，同TURP 和傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比可有效減少術(shù)后尿道出血，從而減少膀胱沖洗、留置尿管時(shí)間。尿道黏膜和膀胱頸的保留還有助于減輕術(shù)后排尿刺激癥狀，減少尿道狹窄及逆行射精等并發(fā)癥的發(fā)生率。

我們認(rèn)為，腹腔鏡下經(jīng)腹膜外途徑的前列腺剜除術(shù)兼有經(jīng)尿道剜除術(shù)的徹底性和腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)又保留了尿道黏膜和膀胱頸的完整性，避免了性神經(jīng)的損傷, 減少了術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率，其遠(yuǎn)期療效仍需通過(guò)進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)量、積累更多的病例進(jìn)行對(duì)比研究。