超聲引導下經(jīng)會陰自由手認知融合前列腺穿刺活檢學習曲線及初步體會

張 震 梁朝朝 李光遠 林長明 張小馬

1. 安徽醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院（合肥 236000）；2. 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（合肥 230022）

前列腺癌是男性常見的惡性腫瘤，且有明顯地域分布差異，歐美地區(qū)多于亞洲地區(qū)。據(jù)文獻報道，近年來我國前列腺癌的發(fā)病和死亡率呈明顯上升趨勢[1,2]。盡管影像學技術(shù)在前列腺癌的診斷中起重要作用，但前列腺穿刺活檢仍然是確診前列腺癌的金標準[3]。在過去的20 年間，經(jīng)直腸前列腺穿刺是主流的穿刺途徑，但隨著泌尿外科醫(yī)生對前列腺解剖、術(shù)后病理分析的進一步研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)直腸途徑穿刺易漏診前列腺尖部病灶，并且有更高的穿刺相關(guān)并癥如出血、感染等[4,5]。近年來經(jīng)會陰途徑前列腺穿刺活檢再度回到泌尿外科醫(yī)生的視野，經(jīng)會陰途徑活檢常見引導方式有自由手認知融合系統(tǒng)穿刺、模板引導下飽和穿刺、前列腺磁共振超聲（MagneticResonance Imaging- Transrectal Prostate Ultrasound,MRI-TRUS） 融合活檢以及核磁共振（ Magnetic Resonance Imaging,MRI）實時引導下穿刺。其中自由手認知融合穿刺具有操作簡便、易于臨床實施推廣等優(yōu)勢，但是文獻報道其普遍存在學習曲線較長的問題[6]。本研究收集本院單一術(shù)者開展的60 例經(jīng)會陰自由手認知融合前列腺穿刺活檢病例相關(guān)臨床資料，分析其學習曲線，總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗以期提供臨床借鑒，現(xiàn)報告如下。

對象和方法

一、基線資料

回顧性分析本院2019 年5 月至2021 年5 月經(jīng)會陰途徑前列腺穿刺患者60 例?；颊吣挲g51~85 歲; 前列腺特異性抗原（Prostate Specific Antigen,PSA）4.95~150.04 ng/mL。按入院時間順序，分為3 組，每組20 例患者。前列腺穿刺指征：1. 直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺異常結(jié)節(jié)，任何PSA 值；2. 影像檢查發(fā)現(xiàn)前列腺癌可疑病灶，任 何PSA 值；3. PSA＞10 ng/mL；4. PSA 4~l0 ng/mL，f/t PSA 可疑或PSAD 異常。排除標準：1. 既往已確診前列腺癌病史；2. 未完全控制的泌尿系統(tǒng)感染；3.伴有嚴重心腦血管疾病或凝血功能障礙的。

二、手術(shù)操作步驟

（一）穿刺術(shù)前準備

正常飲食，穿刺術(shù)前晚灌腸一次，排空直腸大便，術(shù)前0.5~1.0 h 靜脈預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

（二）穿刺過程

術(shù)者均為我院學習過經(jīng)會陰前列腺穿刺模擬培訓課程的主治及以上醫(yī)師，患者靜脈麻醉滿意后，取截石位，常規(guī)留置尿管，暴露會陰部區(qū)域，1%利多卡因局部麻醉后，超聲引導下做系統(tǒng)性穿刺，穿刺點分布為前列腺外周帶6 針，外周帶與移行帶交界處4 針，尖部區(qū)域2 針（見圖1）。整個操作過程是自由手在BK 雙平面探頭超聲引導下進進行穿刺，共取12 針組織，對超聲低回聲區(qū)、磁共振認知融合可疑區(qū)域加穿X 針，視病變情況而定。

圖1 經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢針數(shù)示意圖

（三）穿刺后處理

穿刺結(jié)束后，紗布壓迫會陰部穿刺區(qū)域5~10 min，術(shù)后常規(guī)靜脈使用抗生素48 h；術(shù)后第一天拔除尿管。如有明顯尿道出血或者血塊堵塞，改置三腔尿管，持續(xù)膀胱沖洗，直至沖洗液清亮。

三、觀測指標及統(tǒng)計分析

分別記錄3 組患者穿刺病理結(jié)果、手術(shù)時間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)（定義為術(shù)后出現(xiàn)需要外科干預(yù)的疼痛、血尿、血便、會陰部血腫、繼發(fā)感染、尿潴留為出現(xiàn)并發(fā)癥）、穿刺失敗率（定義穿刺失敗為：組織條為碎屑、不完整。當組織條為碎屑或不完整時多考慮為穿刺針發(fā)生偏移進入之前穿刺針道、操作過程中穿刺針回抽過早或者刺入過深進入前列腺周圍組織）、可疑部位穿刺陽性率（術(shù)后病理證實為前列腺癌患者其超聲、MRI 等影像學提示的可疑區(qū)域穿刺針數(shù)中陽性所占比例，即經(jīng)認知融合后的穿刺符合率）、術(shù)后平均住院日。比較分析3 組患者相關(guān)指標差異，使用SPSS 23.0 統(tǒng)計分析軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）描述。多組之間比較采用單因素方差分析，兩組計量資料之間比較采用配對t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

60 例患者穿刺確診前列腺癌23 例(38.3%)，良性前列腺增生或正常前列腺組織35 例(58.3%)，慢性前列腺炎2 例 (3.4%)。其中第1 組平均手術(shù)時間為62.08±5.79 min，出現(xiàn)并發(fā)癥例數(shù)為2 例，穿刺失敗率為10.91±2.27%，可疑部位穿刺陽性率82.36±5.35%，平均住院日為2.26±1.25 天，第2 組手術(shù)時間為46.28±4.37 min，出現(xiàn)并發(fā)癥例數(shù)為1 例，穿刺失敗率為5.28±2.15%，可疑部位穿刺陽性率93.37±3.28%，平均住院日為2.08±1.19 天，第3 組手術(shù)時間為42.65±3.78 min，出現(xiàn)并發(fā)癥例數(shù)為1 例，穿刺失敗率為3.49±1.28%，可疑部位穿刺陽性率95.46±4.24%，平均住院日為1.87±1.02 天。三組間比較其手術(shù)時間、穿刺失敗率、可疑部位穿刺陽性率差異均有統(tǒng)計學意義，在出現(xiàn)并發(fā)癥例數(shù)、平均住院日差異無統(tǒng)計學意義。第1 組與第2 組比較其手術(shù)時間、穿刺失敗率、可疑部位穿刺陽性率差異均有統(tǒng)計學意義，在出現(xiàn)并發(fā)癥例數(shù)、平均住院日無明顯差異。第2 組和第3組比較其手術(shù)時間、出現(xiàn)并發(fā)癥例數(shù)、穿刺失敗率、可疑部位穿刺陽性率、平均住院日差異均無統(tǒng)計學意義（見表1）。60 例患者中術(shù)后出現(xiàn)血尿6 例，其中4 例輕微肉眼血尿，無需處理后自行好轉(zhuǎn)；2 例嚴重血尿，留置導尿管接膀胱沖洗2 天后好轉(zhuǎn)。術(shù)后急性尿潴留2 例，予口服坦索羅辛并保留尿管l 周后拔除，排尿順利。全組無尿路感染、繼發(fā)膿毒血癥、會陰血腫、血便、直腸膿腫、迷走神經(jīng)反射等穿刺并發(fā)癥。

表1 單個術(shù)者經(jīng)會陰自由手前列腺穿刺患者一般資料及圍手術(shù)期數(shù)據(jù)比較

討 論

1922 年經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢由Barringer 首次提出，穿刺引導設(shè)備由手指逐步發(fā)展為目前的超聲雙平面探頭，與經(jīng)直腸途徑相比，該途徑在減少穿刺并發(fā)癥、提高尖部穿刺陽性率方面存在明顯優(yōu)勢[7]，獲得了越來越多泌尿外科醫(yī)生的青睞。經(jīng)會陰的認知融合前列腺穿刺活檢需要術(shù)者對超聲引導穿刺的熟練掌握，同時對前列腺的超聲圖像、MRI 的影像圖像、解剖結(jié)構(gòu)有較為熟悉的認知，三者結(jié)合后才能做到較為精準的穿刺，因此在不同程度上增加了穿刺的學習難度。

學習曲線通常以該階段所需的手術(shù)例數(shù)來衡量。穿刺手術(shù)的學習曲線主要依據(jù)手術(shù)時間、穿刺術(shù)后并發(fā)癥、穿刺失敗率、可疑部位穿刺陽性率等指標的變化趨勢來判定。本研究納入同一術(shù)者的開展前列腺穿刺活檢不同階段的患者，其中在前20 例患者中，其手術(shù)時間、穿刺失敗率、可疑部位穿刺陽性率與后續(xù)階段患者之間差異有統(tǒng)計學意義，而在穿刺并發(fā)癥、平均住院日等方面無明顯統(tǒng)計學意義。該研究結(jié)果表明，經(jīng)會陰前列腺穿刺即使對于剛開展的術(shù)者，仍是一項有效、安全的穿刺途徑。

本研究中60 例經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢陽性率為38.3%，不低于文獻報道的經(jīng)直腸途徑穿刺的陽性率，同時有著更低的并發(fā)癥發(fā)生率[8]。前列腺癌多發(fā)于前列腺外周帶，經(jīng)會陰途徑的穿刺平行于外周帶進針，可最大程度的獲取外周帶、尖部、前基質(zhì)區(qū)域的可疑病灶組織[9]。有研究表明，經(jīng)會陰穿刺在提高穿刺結(jié)果精準性上亦有優(yōu)勢，前列腺癌（經(jīng)直腸途徑穿刺確診）根治術(shù)后大體標本病理檢查結(jié)果提示前列腺癌灶在前后半?yún)^(qū)的分布不均，其中后半?yún)^(qū)明顯多于前半?yún)^(qū)[10]。這種差異的產(chǎn)生的原因為經(jīng)直腸途徑活檢時漏診了較多的前半?yún)^(qū)腫瘤。前列腺前半?yún)^(qū)尤其前尖部是經(jīng)直腸途徑活檢的相對盲區(qū)。另外，感染是經(jīng)直腸穿刺最常見的并發(fā)癥，而術(shù)后繼發(fā)的膿毒血癥、感染性休克是前列腺穿刺術(shù)后最為嚴重的并發(fā)癥，甚至有相關(guān)死亡病例報道。Borghesi M 等[11]報告經(jīng)直腸途徑穿刺活檢術(shù)后繼發(fā)膿毒血癥，死亡率為0.09%，而目前尚無經(jīng)會陰途徑穿刺繼發(fā)感染性休克死亡的病例報道。經(jīng)會陰途徑無需特殊的腸道準備，文獻報道術(shù)前可無需預(yù)防性應(yīng)用抗生素[12]，但我院因早期開展該項技術(shù)，仍常規(guī)預(yù)防性使用抗生素至術(shù)后48 h，本研究60 例經(jīng)會陰穿刺病例中，無一例出現(xiàn)感染并發(fā)癥。前列腺穿刺術(shù)后血便、血尿是另一常見的并發(fā)癥，占全部并發(fā)癥的1.3%~45%，嚴重者需要手術(shù)處理[13]。經(jīng)會陰途徑可避開直腸，顯著降低血便風險。本研究中出現(xiàn)6 例血尿患者，其中需要外科處理的為2 例，均為第1 組穿刺的患者，其發(fā)生原因可能與術(shù)者早期開展穿刺對尿道辨認不足相關(guān)。我們體會在穿刺術(shù)前常規(guī)留置導尿管，可在術(shù)中清晰辨認尿道結(jié)構(gòu)，作為左右側(cè)葉穿刺的指引標記，可明顯降低術(shù)后血尿、尿潴留風險。

同時本研究中采用穿刺失敗率、可疑區(qū)域穿刺陽性率作為評估穿刺精準性的重要指標，簡易可行。與后兩組相比，第1 組患者中的穿刺失敗率、可疑部位穿刺陽性率與其他兩組差異有統(tǒng)計學意義。認知融合在實際操作中存在一定難度，但較會陰途徑的模板引導下飽和穿刺、MRI-TRUS 融合活檢以及MRI 實時引導下穿刺相比，其易操作性更強，學習和使用成本更低[14,15]。據(jù)此，在經(jīng)歷過20 例學習曲線后，術(shù)者的穿刺精準性可達到穩(wěn)定階段。

總之，經(jīng)會陰途徑認知融合前列腺穿刺活檢陽性率與經(jīng)直腸途徑無明顯差異，同時該途徑安全性好，術(shù)前準備簡易，幾乎無膿毒血癥的發(fā)生，醫(yī)生在經(jīng)過穿刺學習曲線后，其穿刺的精準性明顯提高，是值得推廣學習的穿刺方法。