臨床實(shí)踐護(hù)生道德困擾的研究進(jìn)展

張 娜，李曉波

臨床實(shí)踐的護(hù)生因?yàn)閮?nèi)部和外部的各種原因，無(wú)法做出符合自身價(jià)值觀和信念的舉措，或看到帶教老師或一些高年資護(hù)士在倫理問(wèn)題上常處于抉擇、矛盾等處境中，甚至被迫做出一些違反自身價(jià)值觀和信念的護(hù)理行為時(shí)，會(huì)面臨著沮喪、失落等道德困擾(moral distress)。研究證實(shí),道德困擾不僅會(huì)給護(hù)生帶來(lái)身心問(wèn)題，還會(huì)讓護(hù)生產(chǎn)生反感甚至退出護(hù)理行業(yè)[1-2]。因此，明確護(hù)生道德困擾的原因并針對(duì)性進(jìn)行干預(yù)顯得尤為重要。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于道德困擾的研究多集中于護(hù)士，尤其是急診護(hù)士、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)護(hù)士及腫瘤專科護(hù)士[2-9]，針對(duì)護(hù)生的研究較少。為深入研究護(hù)生道德困擾，本研究從護(hù)生道德困擾的概念、測(cè)評(píng)工具、原因、影響因素及干預(yù)方式進(jìn)行綜述如下。

1 道德困擾的概念

道德困擾是1984年由Jameton[10]首次提出，1987年 Wilkinson[11]在Jameton定義的基礎(chǔ)上通過(guò)訪談24名在醫(yī)院工作的護(hù)士，進(jìn)一步明確了道德困擾的定義。2002年，Corley[12]提出了道德困擾理論 (moral distress theory,MDT)。Bordignon等[13]在一項(xiàng)系統(tǒng)綜述中總結(jié)歷年來(lái)學(xué)者對(duì)道德困擾的理解。雖然目前對(duì)道德困擾尚未形成統(tǒng)一的定義，但較普遍接受的仍是以Jameton和 Wilkinson研究為基礎(chǔ)的狹隘定義，即道德困擾是由于內(nèi)部或外部因素的限制，個(gè)體無(wú)法施行與他們價(jià)值、原則一致的事情而出現(xiàn)的一種消極情感體驗(yàn)[10-11]。研究者也認(rèn)為道德困擾存在于各個(gè)專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員。實(shí)習(xí)護(hù)生在臨床實(shí)踐的過(guò)程中同樣會(huì)遇到道德困擾。

2 道德困擾的測(cè)評(píng)工具

目前測(cè)評(píng)道德困擾主要通過(guò)量表或自制問(wèn)卷測(cè)評(píng)、訪談法等方式，國(guó)外學(xué)者較多關(guān)注護(hù)生道德困擾的來(lái)源、頻率及程度，國(guó)內(nèi)研究者主要測(cè)評(píng)護(hù)士道德困擾程度及其影響因素。

2.1 護(hù)生道德困擾量表(Moral Distress Scale for Nursing Students) 護(hù)生道德困擾量表是由Bordignon等[13]于2019年針對(duì)巴西本科護(hù)生體驗(yàn)到的道德困擾的頻率與程度編制而成的。量表包含41個(gè)條目，分為病人關(guān)懷道德承諾、教導(dǎo)關(guān)懷的不適組織環(huán)境、獨(dú)裁式指導(dǎo)實(shí)踐、教師能力不足、不尊重職業(yè)培訓(xùn)的倫理層面、專業(yè)選擇6個(gè)維度。道德困擾的頻率及程度分別由2個(gè)Likert 7級(jí)分量表測(cè)評(píng)，頻率評(píng)分為0～7分代表無(wú)到經(jīng)常，程度評(píng)分為0～7分代表無(wú)到強(qiáng)烈道德困擾。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.97。

2.2 道德困擾量表(Moral Distress Scale,MDS) 道德困擾量表是由Corley[12]針對(duì)護(hù)士在臨床實(shí)踐遇到的道德困境編制而成的。量表包含32個(gè)條目，分為個(gè)人責(zé)任、未維護(hù)病人最大權(quán)益及欺騙3個(gè)公因子。量表為L(zhǎng)ikert 7級(jí)分量表，困擾程度從“沒(méi)有困擾”到“嚴(yán)重困擾”分別計(jì)0～6分，評(píng)分越高顯示道德困擾越重。量表的3個(gè)公因子的內(nèi)在一致性為0.66～0.97。

孫霞等[14]對(duì)其進(jìn)行漢化后形成中文道德困境量表，量表包含21個(gè)條目，分為個(gè)體責(zé)任、未能保護(hù)病人最大利益、價(jià)值沖突及損害病人利益4個(gè)維度。每個(gè)條目由護(hù)士道德困境發(fā)生頻率及困擾程度兩部分組成。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，發(fā)生頻率從“從未發(fā)生”到“非常頻繁”分別計(jì)0～4分，困擾程度從“沒(méi)有困擾”到“嚴(yán)重困擾”分別計(jì)0～4分。條目得分為道德困境發(fā)生頻率與困擾程度的乘積，得分越高表明道德困境水平越高。該漢化量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.88，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.71～0.81。根據(jù)研究表明,中文版護(hù)士道德困擾量表具有良好的信度和效度?？梢詾閲?guó)內(nèi)護(hù)理人員道德困擾的測(cè)量提供可靠的評(píng)定工具。

3 護(hù)生道德困擾的原因

3.1 護(hù)生個(gè)體因素

3.1.1 護(hù)生缺乏現(xiàn)實(shí)應(yīng)對(duì)能力 護(hù)生往往帶著理論課堂中完整的護(hù)理倫理原則及對(duì)臨床環(huán)境完美的想象參與臨床實(shí)踐，當(dāng)護(hù)生經(jīng)歷臨床實(shí)踐與理論的現(xiàn)實(shí)差距時(shí)，隨之而來(lái)的失落和沮喪讓其感受到自己的無(wú)能為力，進(jìn)而加深道德困擾。例如，造成護(hù)生困擾的臨終護(hù)理、墮胎等也是護(hù)生困擾的來(lái)源[15]。護(hù)生希望自己的知識(shí)和技能可以幫助到病人及其家庭，但是由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化因素限制，會(huì)出現(xiàn)如老年人生病不愿意及時(shí)就醫(yī)、成年人沉迷工作不能按時(shí)體檢等現(xiàn)象，護(hù)生自知無(wú)法或者很難改變其認(rèn)知與行為時(shí)，會(huì)感到難受等道德困擾[16]。尤其是當(dāng)護(hù)士負(fù)荷較重時(shí)護(hù)生能明顯感知護(hù)士會(huì)違背自主原則、知情同意原則[17]。即使護(hù)生察覺(jué)錯(cuò)誤行為，自己因?yàn)槿狈Φ赖掠職饣蛘邔?duì)自己能力感到懷疑因而無(wú)法糾正該錯(cuò)誤行為時(shí)，護(hù)生會(huì)感受到沮喪及心情沉重[18]。護(hù)生發(fā)現(xiàn)政府資源和支持不利于病人時(shí)，僅憑自身努力無(wú)法扭轉(zhuǎn)局面時(shí)也會(huì)感到傷心和失望[16]。

3.1.2 護(hù)生注重自身及其他醫(yī)務(wù)工作者的安全 英國(guó)研究者認(rèn)為，本科護(hù)生面臨的道德困擾主要來(lái)源于護(hù)生受虐待、病人自尊及安全困境3個(gè)方面[19]，其中護(hù)生關(guān)于自尊及虐待方面的道德困擾較突出[20-21]。研究者對(duì)芬蘭及荷蘭的包含護(hù)理碩士在內(nèi)的在讀醫(yī)學(xué)碩士調(diào)查發(fā)現(xiàn)，他們提出的51個(gè)道德困境中，可以歸納出以下8類道德困境：醫(yī)護(hù)人員安全與病人就診權(quán)、醫(yī)護(hù)人員的能力與病人的脆弱、保護(hù)人群與病人自主權(quán)、不歧視病人及不泄露病人隱私與醫(yī)護(hù)人員安全、保持專業(yè)態(tài)度與對(duì)病人持有負(fù)面態(tài)度、保護(hù)多個(gè)病人與保證一個(gè)病人護(hù)理質(zhì)量、遵守法律與保護(hù)病人、遵守醫(yī)囑與保護(hù)病人[22]。這顯示出護(hù)生在臨床實(shí)踐中能明確堅(jiān)守護(hù)理職業(yè)操守為病人進(jìn)行護(hù)理，但也體現(xiàn)出護(hù)生對(duì)自身及其他醫(yī)務(wù)人員安全的重視。

3.2 臨床實(shí)踐因素 護(hù)生在參與臨床實(shí)踐的過(guò)程中造成道德困境的情況最初行為是學(xué)生從文化和家庭中汲取的個(gè)人價(jià)值觀，以及通過(guò)培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)獲得的專業(yè)知識(shí)和價(jià)值觀的結(jié)果，其道德困擾來(lái)源于這三者的結(jié)合[20-21]。在此過(guò)程中護(hù)生被視為行為者和旁觀者，他們面臨與護(hù)士相同道德困境的同時(shí)也具有與護(hù)生角色相關(guān)的特異性道德困境。當(dāng)護(hù)生試圖解決這些道德困境以從根源上緩解道德困擾時(shí)，發(fā)現(xiàn)他們需要安全的環(huán)境與其他醫(yī)務(wù)人員的支持。

3.2.1 醫(yī)務(wù)人員道德行為缺陷 當(dāng)護(hù)生在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)自己的帶教教師或者其他醫(yī)務(wù)人員有泄露病人隱私、根據(jù)病人收入水平不公正對(duì)待病人等行為時(shí)，護(hù)生會(huì)感到反感、沮喪甚至憤怒[16]。當(dāng)護(hù)生發(fā)現(xiàn)這些不專業(yè)行為對(duì)醫(yī)務(wù)人員而言已經(jīng)習(xí)以為常時(shí)，護(hù)生會(huì)感到道德困擾[23]。當(dāng)帶教教師缺乏相應(yīng)的專業(yè)態(tài)度及行為時(shí)，護(hù)生會(huì)對(duì)教師、實(shí)際情況產(chǎn)生質(zhì)疑，從而產(chǎn)生道德困擾。

3.2.2 護(hù)生缺乏相應(yīng)支持 研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)生認(rèn)為他們的帶教教師、護(hù)理學(xué)院教師、護(hù)士、醫(yī)生及醫(yī)院管理者都沒(méi)有提供足夠的支持，帶教教師在臨床實(shí)踐中容易忽視指導(dǎo)護(hù)生。自知能力缺乏的護(hù)生在碰壁后，會(huì)認(rèn)為自己是個(gè)麻煩的附屬物，想為病人提供更好的護(hù)理卻不敢實(shí)施[17]。其次，如果護(hù)生遇到的帶教教師缺乏知識(shí)指導(dǎo)或者本身行為存在缺陷，護(hù)生的護(hù)理質(zhì)量會(huì)明顯降低[24]。護(hù)生與帶教教師之間的關(guān)系也與護(hù)生道德困擾呈負(fù)相關(guān)[25]。

3.2.3 臨床實(shí)踐工作環(huán)境 研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)生認(rèn)為最常發(fā)生道德困擾的地方是內(nèi)科病房。護(hù)生為病人實(shí)施護(hù)理時(shí)，受到來(lái)自病人的身體虐待較臨床醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)重，導(dǎo)致護(hù)生關(guān)于自尊及虐待方面的道德困擾較突出[21]。當(dāng)護(hù)生認(rèn)為自己在一個(gè)不安全的環(huán)境中工作時(shí)會(huì)陷入道德困擾并對(duì)職業(yè)產(chǎn)生疑惑，甚至不愿意繼續(xù)從事護(hù)理行業(yè)。尤其是護(hù)生認(rèn)為人力資源嚴(yán)重不足是引起道德困擾的重要因素[26]。其次，護(hù)生發(fā)現(xiàn)護(hù)士出現(xiàn)道德行為缺陷也多發(fā)生在人力匱乏時(shí)期。因此，在該階段，護(hù)生不愿意提出質(zhì)疑以免加重護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)。但與此同時(shí)，護(hù)生更能感受到自身能力不足，無(wú)法幫助護(hù)士分憂與保護(hù)病人正當(dāng)權(quán)益，從而加深自身道德困擾。

3.2.4 醫(yī)護(hù)等級(jí)關(guān)系固化 在臨床實(shí)踐中護(hù)生發(fā)現(xiàn)護(hù)士在遵醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理措施時(shí)受傳統(tǒng)觀念制約不會(huì)反駁或糾正醫(yī)生的不當(dāng)行為，這使得護(hù)生感到沮喪及難過(guò)[23, 27]。然而，醫(yī)護(hù)關(guān)系在各國(guó)社會(huì)條件下都有著固定的等級(jí)性，導(dǎo)致護(hù)生在產(chǎn)生道德困擾的同時(shí)對(duì)自身專業(yè)產(chǎn)生質(zhì)疑。

4 道德困擾的影響因素

研究發(fā)現(xiàn)，高年級(jí)護(hù)生較低年級(jí)護(hù)生有更多的道德困擾[16-17,20]。缺乏輔助護(hù)士或輔助科研護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)也會(huì)造成護(hù)生更多的道德困擾[15]。女護(hù)生在臨床實(shí)踐中會(huì)比男護(hù)生遇到更多的道德困擾[19,21]。研究顯示，護(hù)生道德感知能力越強(qiáng)，其道德困擾程度與頻率越高[28-31]。我國(guó)研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士道德困擾主要影響因素為年齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、所在科室及社會(huì)支持等[32]，缺乏對(duì)護(hù)生道德困擾個(gè)體因素的探究?？傊?，護(hù)生道德困擾的相關(guān)影響因素包括性別、年齡、年級(jí)、護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)、其自身感知能力等。國(guó)內(nèi)外研究均缺乏環(huán)境因素對(duì)道德困擾的影響，這有可能與缺乏多中心協(xié)作研究護(hù)生道德困擾有關(guān)。

5 道德困擾的干預(yù)方式

5.1 提升教師能力 護(hù)生，尤其是高年級(jí)護(hù)生，通常認(rèn)為教師能力是道德困擾中最重要的部分[14]。倫理決策能力是當(dāng)下研究熱點(diǎn)之一，也是疏導(dǎo)護(hù)生道德困擾最有效的方式[32]。教師在一定程度上影響護(hù)生倫理決策能力，從而影響護(hù)生道德困擾及其護(hù)理質(zhì)量。其次，研究指出，護(hù)理教育者難以識(shí)別護(hù)生遇到的道德困擾，因而不能有效地為其提供幫助[27]。引導(dǎo)護(hù)生談?wù)撈溆龅降牡赖吕_并與其積極交流討論，也是教師能力的重要部分。因此，如何提升教師能力成為亟待解決的問(wèn)題。

5.2 改變倫理教育方式 國(guó)外研究者推薦的倫理教育方式為：首先，讓護(hù)生書寫或者講述道德困境，并充分討論臨床實(shí)踐中遇到的道德困境及帶來(lái)的困擾；其次，教師協(xié)助護(hù)生分析每個(gè)道德困境背后的原因；隨后，教師協(xié)助護(hù)生細(xì)化護(hù)理措施，并充分考慮其帶來(lái)的實(shí)際后果；最后，教師再次反問(wèn)護(hù)生“下一次你遇到同樣的道德困境，你會(huì)怎么做？”[20-21]。此外，國(guó)外研究者還通過(guò)面對(duì)面交流、開(kāi)發(fā)電子學(xué)習(xí)平臺(tái)的方式幫助護(hù)生提升倫理決策能力，針對(duì)性緩解護(hù)生道德困擾[33-34]。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示，國(guó)外研究者干預(yù)護(hù)生的倫理課程內(nèi)容主要分為基本倫理、研究倫理、倫理問(wèn)題識(shí)別及倫理授權(quán)4個(gè)方面，這或許能為國(guó)內(nèi)護(hù)理倫理教育者帶來(lái)一定啟發(fā)[34]。

在我國(guó)主要通過(guò)思維導(dǎo)圖教學(xué)法、案例討論、翻轉(zhuǎn)課堂、情景模擬、團(tuán)體倫理決策等方式對(duì)護(hù)生道德困擾進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容包括護(hù)理倫理基本原則、護(hù)理倫理程序與方法等方面[32]。有學(xué)者也發(fā)現(xiàn)僅僅通過(guò)學(xué)院課程，難以通過(guò)協(xié)助護(hù)生在實(shí)踐中解決實(shí)際問(wèn)題來(lái)緩解道德困擾[35]。這也顯示出臨床帶教教師的重要性。

5.3 夯實(shí)護(hù)理倫理管理 首先，鑒于護(hù)生在道德困擾中包含對(duì)自身安全的顧慮，因此為護(hù)生提供安全的護(hù)理實(shí)踐環(huán)境、保護(hù)護(hù)生及醫(yī)務(wù)人員的自身安全是護(hù)理管理者面臨的基礎(chǔ)問(wèn)題。其次，如何培養(yǎng)及遴選明確護(hù)理倫理原則及法律原則的臨床帶教教師是護(hù)理管理者面臨的首要問(wèn)題。再次，協(xié)同護(hù)理學(xué)院教師，改變倫理教育方式，為護(hù)生提供積極支持，是護(hù)理倫理教育發(fā)展的重要基石。

6 小結(jié)

道德困擾作為當(dāng)下國(guó)內(nèi)研究熱點(diǎn)之一，是護(hù)生在臨床實(shí)踐中最容易碰到也是最容易被忽略的問(wèn)題。道德困擾不僅會(huì)導(dǎo)致護(hù)生自身出現(xiàn)不良身心問(wèn)題，還會(huì)帶來(lái)職業(yè)認(rèn)同感降低等不良影響。因此，國(guó)內(nèi)未來(lái)研究應(yīng)明確護(hù)生道德困擾根源，以針對(duì)性地給予護(hù)理干預(yù)，幫助護(hù)生順利度過(guò)臨床實(shí)踐。