癌癥病人身體意象失調(diào)的研究進展

據(jù)全球最新統(tǒng)計顯示，癌癥的死亡率占居民死亡發(fā)生率的23.91%，且發(fā)病率逐年提升[1]。除了關(guān)注在病人軀體上的治療之外，癌癥病人的心理調(diào)整仍是一個重大的挑戰(zhàn)。身體形象的改變給病人帶來的心理困擾是常見但容易忽視的心理問題。病人在接受治療過程中手術(shù)方式會給病人帶來不可逆的身體改變的影響；化療或放療等治療手段會引起脫發(fā)、放射性皮炎及明顯的體重變化。不同癌癥類型均可產(chǎn)生不同的身體形象的改變，病人往往出現(xiàn)因身體形象改變帶來的不適感或不滿，此為身體意象失調(diào)(body image disturbance,BID)[2]。國外已有關(guān)于身體意象失調(diào)的研究，而國內(nèi)關(guān)于身體意象失調(diào)的研究多集中在女性、青少年及大學生人群，在其他人群中尚未廣泛開展。現(xiàn)從身體意象失調(diào)的概念、研究工具、影響因素及干預措施方面綜述癌癥病人身體意象失調(diào)的研究進展，以期為癌癥病人在身體意象失調(diào)中產(chǎn)生焦慮、抑郁及社會功能下降等不良影響提供合適的身心護理，幫助癌癥病人積極面對因外觀功能改變產(chǎn)生的不良情緒，提高病人的社會參與度，改善癌癥病人的生活質(zhì)量。

1 癌癥病人身體意象失調(diào)的概述

1.1 身體意象失調(diào)的定義 目前身體意象失調(diào)的概念已應用在醫(yī)學、護理學及心理學等學科，但針對身體意象失調(diào)的概念尚無達成共識。身體意象失調(diào)常與青少年及年輕人群厭食相關(guān)，是神經(jīng)性厭食癥、神經(jīng)性貪食癥及營養(yǎng)失調(diào)的診斷標準之一[3]。Cash等[4]認為身體意象失調(diào)是對體型及外觀的不滿。有研究認為身體意象失調(diào)不僅是包括不滿等情緒，而且是涉及認知及行為的概念，還包括身體形象帶來認知的改變與身體形象相關(guān)的回避行為[5]。我國王玉慧等[6]認為身體意象失調(diào)是指個體對身體的消極認知、消極情感體驗和相應的行為調(diào)控。有研究癌癥病人身體意象失調(diào)的概念包括3個部分：一是對外觀變化的自我認知；二是身體功能的下降；三是外觀與身體功能變化帶來的心理困擾[2]?？偟膩碚f，癌癥病人身體意象失調(diào)是一個多維度的概念，主要內(nèi)容包括對外觀自我認知的轉(zhuǎn)變，自我客觀與主觀評價的矛盾沖突帶來生理、心理及社會功能的變化，嚴重者可導致社交功能的減退等不良后果。

1.2 癌癥病人身體意象失調(diào)的成因 大部分癌癥病人會出現(xiàn)身體意象失調(diào),主要原因是癌癥病人在治療的過程中會經(jīng)歷各種各樣的身體變化。從本質(zhì)上來說，接受癌癥治療的病人會出現(xiàn)急性或慢性的外觀改變。而這種外觀變化可能僅是如體重增加或減輕一樣小，也可能出現(xiàn)如肢體缺失或“改頭換面”般嚴重。其中，性別、年齡及教育水平及婚姻狀況是身體意象失調(diào)的主要影響因素[7-8]?？赡艿脑蚴桥韵鄬τ谀行愿P(guān)注自己的外觀改變，以年輕的女性更為突出，而在未婚病人中或許是基于生理的需求或因為需要得到異性的關(guān)注，從而更注重外觀的變化。因此，年輕的女性病人是癌癥身體意象失調(diào)的重點護理對象。另外，癌癥治療方式(接受手術(shù)治療及手術(shù)類型、放射治療或化學治療)及癌癥疾病分期也是身體意象失調(diào)產(chǎn)生的主要原因[9-10]。所以，應注意及時評估接受治療的癌癥病人對身體外觀及功能變化的認知，及時為他們提供心理支持，排解不良情緒。

2 癌癥病人身體意象失調(diào)的研究工具

國內(nèi)外研究常使用身體形象障礙量表(Body Image Disturbance Questionnaire,BIDQ)、身體意象量表 (Body Image Scale,BIS)及德里福德外觀評估量表24 (The Derriford Appearance Scale 24,DAS24)評估癌癥病人身體意象失調(diào)水平。BIDQ由Cash及其團隊在2004年研制，并被譯為多國語言版本，均具有良好的信效度[11-12]。其次，BIS量表由Hopwood于2001年編制，已被應用在乳腺癌、結(jié)腸癌、頭頸癌及食管癌病人中，量表中的Cronbach′s α系數(shù)為0.86～0.96[13]。中文版BIS量表應用在口腔癌病人中，漢化及編制后的量表Cronbach′s α系數(shù)為0.94[14]。DAS24是由Carr于2004年編制，基于德里福德外觀評估量表59項簡化為24個條目，DAS24量表可有效地評估由外觀原因造成心理痛苦的程度，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.92[15]。另外，國外學者還研制了專門適用于乳腺癌病人身體意象的測量工具，如乳腺癌病人體像問卷、體像與關(guān)系問卷及性適應和體像量表等，均具有較好的信效度[16]。再此，Beal等[17]針對頭頸部皮膚癌病人研制的癌癥身體意象問卷，但較少研究應用該量表作進一步的信效度檢驗。國內(nèi)外研究顯示，普適性的身體意象水平評估量表應用較為廣泛，但該量表不能涵蓋疾病的?？铺禺愋?，缺乏與疾病相關(guān)的測評維度，所以針對癌癥特異性評估量表的開發(fā)仍需加強。此外，在引用國外的身體意象評估量表需注意加強對靈敏度與信效度的檢驗，以及在漢化及編制的過程中應注重結(jié)合我國癌癥實際發(fā)展情況和國民對癌癥的態(tài)度及認知。再者，國內(nèi)學者應持續(xù)關(guān)注身體意象失調(diào)領(lǐng)域在國內(nèi)外研究趨勢，結(jié)合我國文化背景及醫(yī)療環(huán)境，進一步開發(fā)適用于我國癌癥病人的身體意象失調(diào)評估量表，更好地應用于臨床。

3 癌癥病人身體意象失調(diào)的不良影響

3.1 身體意象失調(diào)導致焦慮及抑郁 癌癥病人因身體外觀形象的改變產(chǎn)生不適感，各種負面情緒直接影響癌癥病人的心理健康。Chopra等[18]對1 939例門診癌癥病人研究中顯示，身體意象失調(diào)的病人與未出現(xiàn)身體意象失調(diào)病人相比表現(xiàn)出更高的抑郁及焦慮水平。Chang等[19]研究結(jié)果顯示，口腔癌病人身體意象失調(diào)水平與焦慮及抑郁水平密切相關(guān)，對身體越不滿意，抑郁水平越高，也增加在社交中的恐懼感，更嚴重的是會出現(xiàn)社交情感功能障礙。有研究表明身體意象失調(diào)可導致病人出現(xiàn)焦慮情緒，引起癌癥人群的日常生活能力下降，部分事情應對困難，短暫性地喪失日常生活的技能[20]。根據(jù)希金斯的自我差異理論，個人難以適應身體形象的轉(zhuǎn)變，當出現(xiàn)理想的自我與現(xiàn)實自我之間的差異，會進一步引起情感不適。這也是身體意象失調(diào)產(chǎn)生情緒困擾導致心理社會功能減退的主要原因。

3.2 身體意象失調(diào)導致自尊受損 Tripaldi[21]系統(tǒng)綜述提出，女性病人因為結(jié)腸癌術(shù)后留置造口帶來身體形象的改變以及因造口袋散發(fā)出的氣味，讓她們覺得自己“不一樣”了，改變對自我的認知，自尊也受到影響。除此之外，有研究發(fā)現(xiàn)由于頭頸部病人會因疾病或治療出現(xiàn)明顯外觀的變化，如面部的瘢痕、脫發(fā)、上頜骨的切除等，在需要適應新面孔改變的過程中也會使病人自尊受損[22]。因為面部是我們?nèi)粘Ｇ楦薪涣鞯淖畛Ｓ靡彩菢O為重要部分，自身形象的改變導致情感表達無效，所以使病人的自尊受到強烈的影響。另一方面，身體意象失調(diào)與自我認知改變相關(guān)，自尊是我們個體本身對自身做出的概括性評價。當病人對身體形象的不滿和自我認知不足時，表現(xiàn)為個體自身主觀評價與客觀評價矛盾沖突，個體無法正確對自我做出評價，則表現(xiàn)為自尊受損。

3.3 身體意象失調(diào)導致社交回避 身體意象失調(diào)影響癌癥病人正常的工作生活，甚至對該人群的社交和人際關(guān)系產(chǎn)生不利影響。Ellis等[23]通過對22例頭頸癌病人進行半結(jié)構(gòu)性訪談，結(jié)果指出受試者在接受腫瘤相關(guān)治療后，因外觀形象的改變產(chǎn)生的不滿及出現(xiàn)口干、進食及吞咽困難等身體功能的變化，部分病人會選擇減少或避免社交活動，出現(xiàn)社交回避的現(xiàn)象。Favez等[24]研究表明，乳腺癌術(shù)后病人因身體形象的變化而苦惱，產(chǎn)生心理困擾等不良情緒，使她們拒絕戀人及其他人的幫助，回避日常的人際溝通與交往。根據(jù)依戀理論模型，作為回避型的群體會傾向于將自身的需求表達視為示弱的表現(xiàn)，拒絕外界的幫助，并認為自力更生是最好的解決方法。而他們往往會忽略關(guān)注到自身的情緒變化反應，減少與外界的情感表達。

4 癌癥病人身體意象失調(diào)護理干預措施

4.1 延續(xù)護理模式 研究顯示，通過延續(xù)護理模式(the Continuous Care Model)能夠有效緩解癌癥病人身體意象失調(diào)現(xiàn)狀，并提高對癌癥治療的信心[25]。該護理模式主要是通過護士與乳腺癌病人達成共識，制訂個人健康教育需求及自我保健計劃，鼓勵病人與家屬共同參與，如提供健康教育手冊、指導病人定期鍛煉，飲食和放松訓練[25]。另外，Hamzehgardeshi等[26]研究結(jié)果顯示，通過提供每周6次的心理教育課程也能改善癌癥病人的身體意象水平。延續(xù)護理模式可通過開展后續(xù)的評估實施調(diào)控，更好地提供個人、團體和家庭教育，提高病人與社交互動，降低對身體形象改變的不滿，改善病人的身心健康，提高生活質(zhì)量。基于癌癥治療的延續(xù)性及身體意象失調(diào)的長效性，可進一步借助互聯(lián)網(wǎng)+的護理平臺，護理人員可進一步通過網(wǎng)絡平臺為病人提供在線護理教育服務，達到緩解癌癥病人身體意象失調(diào)的最大效益化。

4.2 認知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT) CBT是改善身體意象失調(diào)的合理策略，通過該治療途徑可鼓勵病人主動表達情感、為他們提供身體形象管理及性生活指導的相關(guān)策略等[27]。研究結(jié)果顯示，基于互聯(lián)網(wǎng)開展的CBT能夠有效地解決女性病人身體意象失調(diào)及性功能障礙[28]?；谠撗芯刻岢龅腃BT是面對面的實證研究后被應用,具有一定的科學性。另外，CBT是目前癌癥病人中較為常見的心理治療方法，線下CBT可有效地保證人員之間的互動及交流，而線上的CBT較為少見，此研究設計突破常規(guī)，創(chuàng)新地構(gòu)建了線上CBT平臺，研究結(jié)果也證明了該措施的有效性。再者，已有大量文獻支持各種在線的心理干預(如視頻會議、郵件及短信等)是能夠有效解決人們的心理健康問題[29]。線上CBT能夠解決因病人就醫(yī)距離帶來的不便，同時也為缺乏心理治療服務的地區(qū)提供治療。

4.3 正念減壓訓練(mindfulness-based stress reduction training,MBSRT) MBSRT是改善乳腺癌病人心理健康水平的一種成熟的心理治療手段，顯著提高該人群的生活質(zhì)量[30]。Pintado等[31]研究結(jié)果顯示，MBSRT是解決乳腺癌病人身體意象失調(diào)的有效措施，通過冥想學會思考及調(diào)節(jié)情緒，減少與身體形象相關(guān)的情緒及負面思想，能夠讓病人學會接受因治療而發(fā)生的形象改變。由于身體形象是自我概念的一部分，這種自我概念會影響情緒健康，MBSRT主要是通過調(diào)節(jié)病人的情緒及認知改善身體意象失調(diào)。基于MBSRT的主要作用機制，未來也可嘗試將MBSRT這一心理干預措施應用在其他類型的癌癥病人中。

4.4 運動鍛煉 Martin等[32]研究結(jié)果顯示，進行中等強度的有氧及阻力訓練可以讓病人重新認識自我，接受自身的變化，降低對身體形象的不滿，提高自我認同感。通過運動鍛煉可有效地在癌癥病人的氣質(zhì)、身體意象及自我效能感方面起到積極作用[33]。但是，目前運動鍛煉措施缺乏理論模型進一步證明身體意象失調(diào)與運動鍛煉的直接關(guān)系，建議下一步的干預研究需明確研究設計的干預目標和結(jié)果指標，以便更好地解釋運動鍛煉對身體形象的干預效果。另外，護理人員可根據(jù)病人的疾病進程設計合適的運動訓練計劃，通過設立最佳的運動劑量，以達到最大限度解決身體意象失調(diào)的問題。

5 展望

國內(nèi)外研究顯示，身體意象失調(diào)是癌癥病人中普遍存在的問題。由于生理的改變，外觀功能的變化往往導致身體意象失調(diào)，身體意象失調(diào)會進一步產(chǎn)生復雜的心理影響，帶來自尊受損、社會角色的轉(zhuǎn)變及人際關(guān)系的改變，難以保證病人的基本生活質(zhì)量。目前在相關(guān)干預措施方面有延續(xù)護理模式、CBT、MBSRT及運動鍛煉等方法。通過延續(xù)護理模式建立醫(yī)院、家庭及社會支持；通過CBT及MBSRT使癌癥病人學會調(diào)節(jié)情緒，改變對因疾病而對自身身體形象認知的改變；通過運動鍛煉提高自我效能感，積極應對身體意象失調(diào)，降低癌癥病人因外觀變化帶來的不良情緒，提高病人的生活質(zhì)量。

目前對癌癥病人身體意象失調(diào)的研究仍不充分，存在一些不足：一是尚無專門針對我國國情研制的中文版癌癥病人身體意象失調(diào)的測評工具；二是研究對象主要集中在乳腺癌及頭頸部癌癥病人中，仍未廣泛在其他癌癥中開展相關(guān)研究；三是相關(guān)具體干預措施未能與身體意象失調(diào)這一效應指標直接關(guān)聯(lián)，尚缺乏科學性。針對以上問題，未來研究應注重及時評估癌癥病人身體意象水平及身體意象失調(diào)對生理、心理及社會功能的影響。另外，還需要其他證據(jù)來支持針對癌癥病人身體意象失調(diào)的有效干預措施。