醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染認(rèn)知及策略的研究進(jìn)展

尿路感染是由致病菌(通常為細(xì)菌)進(jìn)入尿道所致感染[1]，70%～80%的尿道感染是由于留置尿管所造成的[2-3]。據(jù)歐洲疾病預(yù)防控制中心數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，在重癥病房(intensive care unit,ICU)中97%的尿道感染與留置尿管有關(guān)[4]。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(catheter-associated urinary tract infection,CAUTI)給病人帶來(lái)了痛苦與不適，不僅增加病人的照護(hù)負(fù)擔(dān)和住院費(fèi)用，而且增加病人病死率[5]。美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心(centers for disease control and prevention: CDC)報(bào)道，每年有將近13000例病人因尿路感染而死亡[6]。面對(duì)該嚴(yán)峻形勢(shì)，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)指出2015—2017年關(guān)鍵任務(wù)之一為預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染[7]。我國(guó)針對(duì)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染亦出臺(tái)了相關(guān)政策，如2012—2015預(yù)防和控制醫(yī)院感染行動(dòng)計(jì)劃中指出，降低醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)并使導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等專項(xiàng)發(fā)生率進(jìn)一步降低[8]。醫(yī)務(wù)人員作為導(dǎo)尿管相關(guān)措施的主要決策者和執(zhí)行者，他們對(duì)尿管的認(rèn)知及使用與CAUTI密切相關(guān)[9]。現(xiàn)就醫(yī)務(wù)人員對(duì)CUATI的認(rèn)知及預(yù)防措施相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期為促進(jìn)CAUTI的管理提供借鑒。

1 概念與現(xiàn)狀

CAUTI是指病人留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48h內(nèi)發(fā)生的泌尿系感染[10-15]。CAUTI已成為醫(yī)院感染控制的一項(xiàng)重要質(zhì)量指標(biāo)，占了所有醫(yī)院感染的40%[16]。國(guó)內(nèi)外調(diào)查顯示CAUTI的發(fā)生率在0.9%～1.6%(例數(shù)/總留置導(dǎo)管日)[12-13]。ICU病人如果發(fā)生CAUTI將額外增加10個(gè)住院日[17]。在美國(guó)，治療一個(gè)CAUTI的費(fèi)用在1 200～4 700美元[18]。除此之外，病人一旦發(fā)生尿道感染，則需要使用額外的抗生素，這間接增加了多重耐藥的發(fā)生率[19]。因此，預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)感染對(duì)于病人安全管理與醫(yī)療資源的優(yōu)化均具有重要意義。

2 CAUTI的預(yù)防策略

諸多國(guó)家開始對(duì)降低CAUTI采取措施，如美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助中心對(duì)住院期間CAUTI產(chǎn)生的治療費(fèi)用采取“0”支付策略[20]。在臨床方面，主要通過(guò)尿管置入必要性評(píng)估，無(wú)菌技術(shù)置入尿管，密閉引流系統(tǒng)，盡早移除尿管等措施而降低其發(fā)生率。其中最有效的預(yù)防策略為避免不必要的尿管置入和及時(shí)移除尿管，然而這也是臨床尿管使用中的薄弱環(huán)節(jié)。有研究發(fā)現(xiàn)將病人的尿管納入每日交班評(píng)估中，或者采用電子提醒系統(tǒng)有助于早日拔除尿管，降低CAUTI發(fā)生率[14，21-24]。近年來(lái)，CAUTI預(yù)防集束化策略不斷發(fā)展，已取得了初步成效。比如Sampathkumar等[25]的“6C”管理策略；有學(xué)者的“NOCAUTI”質(zhì)量改善項(xiàng)目措施包括搜集病房CAUTI數(shù)據(jù)、醫(yī)護(hù)人員對(duì)CAUTI認(rèn)知調(diào)查、制定尿管置入及管理的決策流程圖、預(yù)防措施的依從性監(jiān)測(cè)等[26]。我國(guó)研究者開展的導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防循證研究發(fā)現(xiàn)在采取一系列干預(yù)措施后，CAUTI感染率下降了16.39%[27]。由此可見CAUTI是可以通過(guò)系統(tǒng)化干預(yù)得以控制的。

3 醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)防CAUTI的認(rèn)知及研究現(xiàn)狀

醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)防CAUTI的認(rèn)知是他們采取預(yù)防措施的基礎(chǔ)。評(píng)估留置尿管的必要性有助于及時(shí)拔出尿管。在傳統(tǒng)的醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)生是移除尿管的指導(dǎo)者。隨著尿管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，發(fā)生CAUTI的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。醫(yī)務(wù)人員可能因?yàn)槟蚬軐?duì)工作帶來(lái)的便利、對(duì)尿管留置必要性的誤解或者缺乏明確移除尿管的指令而保留尿管。

國(guó)內(nèi)外研究中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的認(rèn)知探討相對(duì)較少。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行教育可有效降低CAUTI發(fā)生率[29]。與醫(yī)生相比，護(hù)士預(yù)防CAUTI的知識(shí)相對(duì)缺乏[23,30]。培訓(xùn)后護(hù)士的知識(shí)水平產(chǎn)生了積極的影響，但態(tài)度尚未發(fā)生改變[31]。有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)護(hù)士進(jìn)行尿管置入指征及日常觀察的教育可使CAUTI發(fā)生率降低[22]。盡管培訓(xùn)效果顯著，然而我國(guó)調(diào)查發(fā)現(xiàn)ICU護(hù)士對(duì)預(yù)防CAUTI認(rèn)知仍然不足，僅20.7%～42.2%的ICU護(hù)士知曉CAUTI的預(yù)防方法、影響因素等[31]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)30.5%的護(hù)理人員從未參加任何相關(guān)系列講座，45.6%的護(hù)理人員對(duì)CAUTI最新的預(yù)防措施不了解[32]。CAUTI預(yù)防教育不足的主要原因有：對(duì)尿管是侵入性操作認(rèn)知不足；對(duì)尿道感染危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足[33-34]。將近13%調(diào)查對(duì)象認(rèn)為CAUTI不是一個(gè)危險(xiǎn)的疾病，并且有11%認(rèn)為CAUTI是不可預(yù)防的 ，該現(xiàn)狀不容樂觀[22]。

另一方面，我國(guó)主要研究對(duì)象集中在護(hù)士[12,34]，對(duì)醫(yī)生開展相關(guān)研究較匱乏。醫(yī)生作為尿管置入的醫(yī)囑開立者，在病人置入尿管以及何時(shí)拔出尿管的決策中極為重要。因此，加強(qiáng)預(yù)防CAUTI認(rèn)知管理，首先需要改變醫(yī)生的態(tài)度?？傮w而言目前國(guó)內(nèi)外醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)防CAUTI的認(rèn)知仍有待改善。

4 醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)防CAUTI認(rèn)知測(cè)評(píng)工具現(xiàn)狀

目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的信效度良好的醫(yī)護(hù)人員CAUTI認(rèn)知測(cè)評(píng)工具。研究者均根據(jù)自己的研究目的自行設(shè)置或修訂測(cè)評(píng)工具。因研究對(duì)象不同，測(cè)評(píng)工具的目標(biāo)使用人群也不同。目前主要將人群分為3類：護(hù)士；醫(yī)生以及醫(yī)生和護(hù)士。

4.1 以護(hù)士為主體的測(cè)評(píng)工具 譚思源等根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)ICU護(hù)士預(yù)防CAUTI認(rèn)知調(diào)查問(wèn)卷，該問(wèn)卷包含護(hù)士一般資料部分和護(hù)士預(yù)防CAUTI認(rèn)知調(diào)查部分。認(rèn)知調(diào)查部分包含4個(gè)維度共計(jì)37個(gè)條目，采用Likert 3級(jí)評(píng)分法；問(wèn)卷內(nèi)容效度為0.880，信度為0.848，問(wèn)卷信效度良好，目前應(yīng)用有限[31]；梁英等研制了護(hù)理人員預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的知信行問(wèn)卷。該問(wèn)卷以“知信行”理論為基礎(chǔ)，在認(rèn)知測(cè)量外對(duì)護(hù)士的行為也進(jìn)行了測(cè)量。該量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，包含5個(gè)維度：CAUTI基本理論；拔出導(dǎo)尿管相關(guān)知識(shí)；導(dǎo)尿管固定與處理知識(shí)；對(duì)學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)和實(shí)施護(hù)理行為的態(tài)度；護(hù)理人員的導(dǎo)尿管護(hù)理行為，共計(jì)25個(gè)條目。問(wèn)卷信度為0.888，內(nèi)容效度大于0.8，該問(wèn)卷信效度良好[32]。

4.2 以醫(yī)生為主體測(cè)評(píng)工具 Feh[29]設(shè)計(jì)了以醫(yī)生為調(diào)查對(duì)象的測(cè)量問(wèn)卷，問(wèn)卷包含26個(gè)條目。該問(wèn)卷包含5個(gè)部分，分別為人口學(xué)資料、CAUTI危險(xiǎn)因素認(rèn)知，目前預(yù)防CAUTI的相關(guān)實(shí)踐，相關(guān)知識(shí)政策進(jìn)展以及其他實(shí)踐政策的改變。該問(wèn)卷目標(biāo)人群為ICU醫(yī)生，作者對(duì)問(wèn)卷信效度進(jìn)行了測(cè)量但未報(bào)道。

4.3 以醫(yī)生和護(hù)士為主體 Drekonja等[35]以明尼蘇達(dá)州醫(yī)生和護(hù)士為研究對(duì)象設(shè)計(jì)了包含17個(gè)條目的網(wǎng)上調(diào)查問(wèn)卷，該問(wèn)卷包含人口學(xué)資料，尿管相關(guān)政策和預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染認(rèn)知3個(gè)部分，問(wèn)卷主體部分采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，該問(wèn)卷的信效度尚不明確，要在線下使用可能需要進(jìn)行修訂。Jain等[23]以CDC指南為依據(jù)自行設(shè)計(jì)了包含41個(gè)條目的調(diào)查問(wèn)卷，旨在調(diào)查醫(yī)生和護(hù)士對(duì)CAUTI預(yù)防的知識(shí)和態(tài)度，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，未對(duì)問(wèn)卷信效度進(jìn)行報(bào)道。此外， Gray等[9]為了測(cè)評(píng)預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)感染項(xiàng)目的效果自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷對(duì)美國(guó)醫(yī)生和護(hù)士展開調(diào)查。我國(guó)研究者姜文彬等[36]以知信行理論為基礎(chǔ)，以醫(yī)護(hù)人員為主體，研制了導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防知信行量表，該量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，共計(jì)45個(gè)條目，4個(gè)維度：知識(shí)-留置尿管適應(yīng)證；知識(shí)-CAUTI預(yù)防策略；CAUTI預(yù)防態(tài)度；CAUTI預(yù)防行為。該量表信度為0.914，內(nèi)容效度為0.895。

總體而言，目前研究工具缺乏一致性，這將導(dǎo)致同類研究因研究工具的異質(zhì)性而影響對(duì)研究結(jié)果的合理分析與整合，不利于研究的深化及推廣，在一定程度上造成研究資源的浪費(fèi)。

5 挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)策略

雖然CAUTI的預(yù)防措施明確且有效，然而在實(shí)施過(guò)程中仍面臨一些挑戰(zhàn)。主要在以下幾個(gè)方面。首先，指南給出了尿管的留置指證(應(yīng)該在前文進(jìn)行補(bǔ)充)，然而這些指證并不全面，尤其是在ICU內(nèi)病人尿管的留置指證遠(yuǎn)不止這些，導(dǎo)致指南在臨床應(yīng)用中缺乏特異性，指導(dǎo)意義不足。其次，尿管的拔除指證難以評(píng)估。例如，指南要求當(dāng)病人留置指征消失且能夠自主排尿時(shí)即可拔出尿管，然而目前缺乏簡(jiǎn)單、客觀且有效的方法來(lái)評(píng)估病人的自主排尿能力。最后，研究發(fā)現(xiàn)CAUTI在重癥病人中存在低診斷率的問(wèn)題。目前的標(biāo)準(zhǔn)要求病人有軀體癥狀，如膀胱刺激征或腎區(qū)叩痛等，對(duì)于不能進(jìn)行交流的病人則難以達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。就此問(wèn)題，臨床科室可根據(jù)各?？撇∪说奶攸c(diǎn)，充分評(píng)估置入尿管的利與弊后再做出決策。就自主排尿能力而言，則可根據(jù)?？埔酝∪肆糁玫臅r(shí)間進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性拔管。另外，未來(lái)研究者需要對(duì)不能交流病人的CAUTI診斷制定出相應(yīng)的特異性標(biāo)準(zhǔn)。

6 展望

雖然尿管為部分病人的膀胱管理、出入量統(tǒng)計(jì)及病人衛(wèi)生管理帶來(lái)了便利，然而對(duì)于部分沒有及時(shí)拔出尿管的人群，其風(fēng)險(xiǎn)比優(yōu)勢(shì)大許多。而現(xiàn)實(shí)是醫(yī)護(hù)人員對(duì)尿管的關(guān)注度并不足，主要體現(xiàn)在留置前必要性評(píng)估不足、留置過(guò)程中預(yù)防感染相關(guān)措施認(rèn)識(shí)不夠以及尿管拔除不及時(shí)。雖然已有研究顯示對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)具有顯著效果，然而目前培訓(xùn)教育開展較少，CAUTI的認(rèn)知及預(yù)防措施執(zhí)行情況不容樂觀。另一方面也缺乏相應(yīng)有效地評(píng)估工具。未來(lái)研究者應(yīng)努力開發(fā)信效度良好的，適合本國(guó)國(guó)情的，具有可推廣性的測(cè)評(píng)工具。此外，這一現(xiàn)狀對(duì)我們提出了新的挑戰(zhàn)。