患兒用藥安全管理研究進(jìn)展

兒童作為弱勢(shì)群體，由于各種因素容易發(fā)生用藥安全不良事件。研究表明，藥物治療是造成兒科住院差錯(cuò)的第二大原因[1]。兒童住院病人潛在藥物不良事件是高發(fā)的，據(jù)報(bào)道是成人病人的3倍[2-4]，嚴(yán)重者影響患兒的身體發(fā)育及生命安全[5]。因此，患兒在用藥時(shí)需要更多的關(guān)注。現(xiàn)綜述患兒用藥安全管理研究進(jìn)展，為兒科臨床護(hù)理提供指導(dǎo)。

1 用藥安全問題的迫切性

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)告，全球有約1/3的病人因不合理用藥而死亡，而非疾病本身[6]。2017年WHO第二屆全球病人安全部級(jí)峰會(huì)發(fā)布，用藥安全已成為全球病人安全的第三大挑戰(zhàn)，并呼吁在5年內(nèi)將用藥相關(guān)差錯(cuò)發(fā)生率減半[7]。用藥安全不能保障不僅損害病人健康，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用，增添家庭負(fù)擔(dān)，還損壞醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)和被信任度[8]。在用藥安全中用藥差錯(cuò)(ME)是一直以來的熱點(diǎn)話題。用藥差錯(cuò)是指用藥全過程中引起病人發(fā)生潛在或直接損害的用藥疏失[9]。

全球范圍內(nèi)每年與用藥差錯(cuò)相關(guān)的費(fèi)用估計(jì)為420億美元，占全球醫(yī)療支出的1%[10]。因此，用藥安全已成為較為突出的全球公共問題之一，需要我們攜手解決。兒童用藥安全問題更較棘手，更應(yīng)多加投入關(guān)注。

2 影響患兒用藥安全的因素

2.1 患兒因素 患兒由于身體機(jī)能發(fā)育尚未完善，對(duì)藥物毒性反應(yīng)的承受力較低，發(fā)生藥物不良反應(yīng)(ADR)的風(fēng)險(xiǎn)較高；難以有效表達(dá)用藥后的感受，影響療效和不良反應(yīng)的觀察[4,11-12]。兒童的特點(diǎn)決定了用藥風(fēng)險(xiǎn)的增高。

2.2 人員因素 美國(guó)醫(yī)院藥劑師學(xué)會(huì)曾提出，大多數(shù)藥物不良反應(yīng)是與醫(yī)生、藥劑師和護(hù)士有關(guān)的[13]。有研究顯示，45%與處方錯(cuò)誤有關(guān)，42%與管理錯(cuò)誤有關(guān)，2.5%與配藥錯(cuò)誤有關(guān)[14]。處方錯(cuò)誤是醫(yī)生發(fā)生用藥差錯(cuò)的主要原因，藥名相似、形似音似藥品是藥師發(fā)生用藥差錯(cuò)的主要原因[12]。而護(hù)士在用藥過程中起著核心作用，由護(hù)士引起的用藥差錯(cuò)主要有責(zé)任心差、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力不足、溝通不良、工作流程簡(jiǎn)化、專業(yè)知識(shí)缺乏等因素[15]。《2016年兒童用藥安全調(diào)查報(bào)告白皮書》顯示照顧者用藥知識(shí)缺乏、用藥差錯(cuò)是導(dǎo)致兒童出現(xiàn)用藥安全問題的主要原因之一[16]。照顧者存在療效不明顯時(shí)自行加量或出現(xiàn)劑量錯(cuò)誤，或忘服藥后自行補(bǔ)藥，或自行聯(lián)合用藥等情況很多見，對(duì)用藥安全知之甚少[1,17-18]。因此，患兒用藥問題與整個(gè)用藥過程涉及的人員都有一定關(guān)聯(lián)，加強(qiáng)各方面、各環(huán)節(jié)的把控十分重要。

2.3 藥物因素 研究顯示，兒童患病數(shù)量占全年齡段病人總數(shù)的比例超過20%，而兒童藥品的種類占比不足10%[19]。臨床上沒有規(guī)定的兒童藥品清單，藥品說明書上大多缺少對(duì)于兒童劑量標(biāo)注，超說明書用藥情況普遍存在[20]。為規(guī)避藥物所致風(fēng)險(xiǎn)，兒童藥品研發(fā)、藥物說明完善、超說明書用藥管理是需要攻克的難關(guān)。

2.4 環(huán)境因素 在工作環(huán)境中護(hù)士工作負(fù)荷大，用藥過程頻繁中斷現(xiàn)象嚴(yán)重[21]。護(hù)士在用藥過程中可能遇到接打電話、病人或工作事務(wù)等干擾，易導(dǎo)致延誤和分散注意力[22]。雙人核對(duì)時(shí)需尋找另一人核對(duì)，也經(jīng)常導(dǎo)致中斷和給藥的延遲[23]。此外，治療室物理環(huán)境準(zhǔn)備空間不足，缺乏資源如計(jì)算器、參考書、電腦等也是原因[22]。如何減少工作中斷應(yīng)引起重視，另外配備一個(gè)適宜的物理環(huán)境是促進(jìn)用藥安全的一方面，也需有所投入。

2.5 缺乏指南、標(biāo)準(zhǔn) 兒童藥物安全性問題顯著,但目前尚缺乏指南或標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范、指導(dǎo)給藥及用藥行為。目前現(xiàn)有的指南僅指向所有人群或成人、老年人，而兒童專有指南缺乏[24]。

3 患兒用藥差錯(cuò)現(xiàn)狀

住院患兒用藥差錯(cuò)主要是在給藥對(duì)象、劑量、藥物、用藥途徑、時(shí)間、給藥速度、藥物配伍反應(yīng)、易致過敏藥物、醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄等方面發(fā)生的錯(cuò)誤[25]。其中，以劑量錯(cuò)誤最為多見[14,26]，尤以10倍劑量錯(cuò)誤顯著。據(jù)相關(guān)研究，從6 643份與藥物相關(guān)的報(bào)告中識(shí)別出252份10倍劑量的用藥差錯(cuò)[27]。嗎啡是最常報(bào)告的藥物，類阿片是最常報(bào)告的藥物類別。靜脈制劑、手寫醫(yī)囑和輸液泵是主因。研究顯示，住院患兒報(bào)告用藥差錯(cuò)率為41%，42%發(fā)生在上午[14]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告顯示，每天每1 000個(gè)住院患兒有多達(dá)74起可預(yù)防性用藥差錯(cuò)[28]。《國(guó)家藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告(2018)》顯示，14歲以下的兒童用藥不良反應(yīng)報(bào)告占比9.8%，約14.7萬份[29]。Rishoej等[30]對(duì)4所兒科醫(yī)院病房進(jìn)行了為期1周的觀察，結(jié)果共發(fā)現(xiàn)16個(gè)用藥差錯(cuò)和809個(gè)潛在不安全的藥物治療實(shí)踐(PUMP)，用藥差錯(cuò)率為8%，延遲給藥是最常見的，且94%的PUMP是在備藥過程中觀察到的。Alghamdi等[31]系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，在兒科重癥監(jiān)護(hù)病房，每100份醫(yī)囑的中位用藥差錯(cuò)率為14.6%，每1 000例病人每天6.4～9.1例用藥差錯(cuò)；而在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，每1 000例病人每天的用藥差錯(cuò)為4～35例。一項(xiàng)研究回顧了2年期間181例急性淋巴細(xì)胞白血病兒童的1 762個(gè)化療記錄，發(fā)現(xiàn)每100例接受誘導(dǎo)治療的兒童中就有12.2例與用藥過量有關(guān)的不良事件發(fā)生[32]。因此，兒科病房用藥不良事件發(fā)生常見，需多加警惕并積極干預(yù)。

4 護(hù)士主導(dǎo)的參與患兒用藥安全研究

Alomari等[22]研究顯示，對(duì)于一些“小”錯(cuò)誤，部分護(hù)士認(rèn)為無法避免。如大多數(shù)護(hù)士認(rèn)為“漏劑量”是最常見的用藥差錯(cuò)類型，但不認(rèn)為其與錯(cuò)誤劑量、過量一樣重要，傾向于親自跟進(jìn)，而不是報(bào)告錯(cuò)誤。另外，在用藥政策的22個(gè)步驟中只有6個(gè)步驟達(dá)到100%的依從性。30.7%的護(hù)士沒有檢查正確的藥物劑量，53.8%沒有正確檢查識(shí)別病人腕帶，84.5%沒有遵循“一次檢查一個(gè)病人的一種藥物”的政策。因此，應(yīng)鼓勵(lì)護(hù)士積極上報(bào)不合規(guī)范的錯(cuò)誤，防微杜漸，同時(shí)管理者應(yīng)幫助克服困難，提出防范措施。時(shí)富枝等[33]對(duì)鄭州市6所三級(jí)甲等醫(yī)院306名兒科重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果顯示，ICU護(hù)士參與患兒安全現(xiàn)狀處于中等水平。不同工作年限、學(xué)歷、職稱、編制、月收入及婚姻狀況ICU護(hù)士參與患兒安全狀況不同。護(hù)士參與狀況有待改善，管理者應(yīng)針對(duì)不同特點(diǎn)的護(hù)士采取相應(yīng)措施。

5 家屬參與患兒用藥安全研究

有數(shù)據(jù)顯示，僅有少部分家長(zhǎng)對(duì)于給孩子用藥時(shí)有相對(duì)正確的用藥認(rèn)知，擅自加量、聯(lián)合用藥等情況較為常見[17]。蔣琳等[34]隨機(jī)整群抽取廣州市5所幼兒園，調(diào)查3～5歲兒童家長(zhǎng)用藥安全的認(rèn)知與行為的現(xiàn)狀。結(jié)果顯示，家長(zhǎng)對(duì)非處方藥的正確知曉率為51.5%，知曉劑量計(jì)算方式的僅43.6%。并且46.5%的家長(zhǎng)會(huì)在藥店為兒童自購藥物。其中，62.5%通過閱讀藥物說明書自行選藥，1.3%的家屬每次用藥前不閱讀說明書。趙蕾等[16]對(duì)徐州地區(qū)360名患兒家長(zhǎng)進(jìn)行安全用藥知識(shí)調(diào)查。結(jié)果顯示，患兒家長(zhǎng)對(duì)抗生素的認(rèn)知水平較低，有77.97%的家庭中常備抗菌藥物，有66.95%患兒家長(zhǎng)會(huì)自主給予患兒服用抗生素，77.68%的患兒家長(zhǎng)認(rèn)為輸液比口服用藥治療效果好。彭靜等[35]調(diào)查顯示，主要問題集中在抗生素的應(yīng)用、藥物儲(chǔ)存及過期藥物的處理上。任偉等[36]抽取鄭州市3所三級(jí)甲等醫(yī)院外科住院患兒家長(zhǎng)為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)患兒性別對(duì)家長(zhǎng)參與用藥安全具有一定程度的影響，而患兒患病時(shí)長(zhǎng)和家庭收入不產(chǎn)生影響。家長(zhǎng)參與用藥安全的影響因素仍需進(jìn)一步研究。任偉等[37]的一項(xiàng)質(zhì)性研究表明，對(duì)于參與患兒醫(yī)療護(hù)理安全，照顧者實(shí)際參與患兒安全的程度遠(yuǎn)低于其參與需求，主要因其缺少有效的參與行為及能力。總之，知識(shí)的缺乏使家屬參與患兒用藥安全仍存在一定挑戰(zhàn)，開展廣泛培訓(xùn)具有必要性。

6 患兒用藥安全管理策略研究

6.1 加強(qiáng)信息化管理與應(yīng)用 信息化系統(tǒng)及電子設(shè)備的使用可減少用藥差錯(cuò)，該證據(jù)被多部指南推薦[24]。條形碼給藥(BCMA)系統(tǒng)已被提倡作為一種技術(shù)或干預(yù)措施[30]，以減少在給藥階段發(fā)生的用藥差錯(cuò)。通過掃描藥物包裝上的條形碼和病人腕帶上的條形碼，可以識(shí)別尚未發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤病人或錯(cuò)誤藥物并報(bào)警。目前該技術(shù)已在多數(shù)醫(yī)院普及。在一項(xiàng)為期5年的研究中顯示，BCMA干預(yù)的引入使每月用藥差錯(cuò)逐漸下降，ADE率變?yōu)?.002%[38]。然而，Wilson等[39]研究了解在外科服務(wù)中護(hù)士對(duì)條形碼藥物管理技術(shù)的接受情況，發(fā)現(xiàn)護(hù)士肯定其準(zhǔn)確性并增強(qiáng)病人的安全性，但不喜歡工作效率低下。因此，需不斷進(jìn)行技術(shù)完善，避免不利因素。Bledsoe等[40]研究采用條形碼輔助藥物制劑(BCMP)技術(shù)在某兒童醫(yī)院1年內(nèi)檢測(cè)了178 344個(gè)口服劑量，其中條形碼輔助掃描系統(tǒng)檢測(cè)到3 291條錯(cuò)誤(1.8%)，藥劑師檢測(cè)到3 812條(2.1%)。計(jì)算機(jī)醫(yī)囑錄入系統(tǒng)(CPOE)由美國(guó)兒科協(xié)會(huì)推薦使用，但采用CPOE可能會(huì)有醫(yī)囑變更不及時(shí)的情況[25]。一項(xiàng)Meta分析顯示，使用CPOE的醫(yī)院病房往往有較低的用藥差錯(cuò)率，特別是在ICU，但很少有研究測(cè)評(píng)其在兒科病房中的影響[3]。閉環(huán)用藥系統(tǒng)(CLMS)包括BCMA系統(tǒng)，并集成了CPOE系統(tǒng)和自動(dòng)配藥技術(shù)，該系統(tǒng)貫穿藥物醫(yī)囑開具到給藥的整個(gè)過程。CLMS干預(yù)的引入使用藥差錯(cuò)迅速減少[38]。研究開發(fā)了一種移動(dòng)應(yīng)用設(shè)備應(yīng)用于兒科心肺復(fù)蘇，顯示在模擬兒科心肺復(fù)蘇期間減少了68%的用藥差錯(cuò)，且減少了給藥時(shí)間[41]。因此，技術(shù)的研發(fā)和升級(jí)對(duì)用藥安全發(fā)揮著巨大作用，但仍需完善填補(bǔ)不足。

6.2 構(gòu)建科學(xué)管理體系，優(yōu)化環(huán)節(jié)管理 廖莉等[42]通過現(xiàn)狀調(diào)查和德爾菲法篩選影響兒童用藥安全指標(biāo)，構(gòu)建兒童安全用藥指導(dǎo)知識(shí)庫，并將知識(shí)傳遞給病人家屬，具有很好效果。金彥等[43]建立門急診兒童常用藥物劑量資料庫，以供醫(yī)護(hù)人員用藥參考。應(yīng)用后抗菌藥物用法用量不適宜處方數(shù)由2014年的20.0%下降至2016年的7.3%，超過最大劑量的比例由2014年的22.8%下降至2016年的3.3%。Chen等[13]研究顯示，通過運(yùn)用用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，處方和配藥的總用藥差錯(cuò)減少了約27%，較上一年，非人員相關(guān)錯(cuò)誤從44.25%顯著下降到37.94%。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，2名護(hù)士在給藥前檢查藥物時(shí)用藥差錯(cuò)顯著減少[44]。然而，有調(diào)查顯示，大約70%的參與者沒有在雙人核對(duì)情況下給藥，以避免延遲給藥[22]。因此，優(yōu)化環(huán)節(jié)仍是較為關(guān)鍵。

6.3 鼓勵(lì)患兒和家屬參與用藥安全 兒童和家庭需要更好地教育和更多的機(jī)會(huì)參與共同決策[45]。照顧者有效地參與患兒用藥安全，不僅可以提高其主人翁意識(shí)，還可保證用藥監(jiān)測(cè)連續(xù)性，幫助辨識(shí)并預(yù)防并發(fā)癥與不良事件[46-47]?！吨袊?guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病人安全目標(biāo)》(2019版)中提到“鼓勵(lì)病人及其家屬參與病人安全”，強(qiáng)調(diào)了家屬的作用[48]。一項(xiàng)在4所美國(guó)醫(yī)院的研究顯示，家屬報(bào)告發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)和不良反應(yīng)比醫(yī)院自主報(bào)告多5倍以上和3倍以上[49]。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，患兒父母能夠以1.8%的比率識(shí)別用藥差錯(cuò)，其中30%是可以預(yù)防的[50]。因此，應(yīng)充分利用患兒和家屬的作用，在入院后的健康宣教內(nèi)容中可增加患兒用藥安全相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患兒全面了解用藥情況，可向家屬提出一同核對(duì)用藥正確性的要求等[24]。然而，護(hù)理人員對(duì)家屬參與病人安全的態(tài)度處于中上水平，且因病人參與的內(nèi)容而異。護(hù)理人員學(xué)歷越高，職稱越高，態(tài)度越積極[51]。管理者需剖析深層原因，使培訓(xùn)有針對(duì)性。同時(shí)，加快健全法律保障機(jī)制的步伐，保證病人或家屬更好地參與；加快構(gòu)建相關(guān)指南或規(guī)范，為家屬有效參與患兒安全實(shí)踐提供指導(dǎo)[36]。

6.4 加強(qiáng)全員培訓(xùn) 培訓(xùn)醫(yī)院工作人員，包括醫(yī)生和藥劑師，將是減少人員相關(guān)用藥差錯(cuò)的關(guān)鍵[13]。臨床藥劑師可以為醫(yī)生提供藥物和劑量選擇等方面的指導(dǎo)，向護(hù)士提供藥物準(zhǔn)備和給藥知識(shí)等方面的教學(xué)。有研究單位對(duì)1 434名護(hù)士開展模擬培訓(xùn)，結(jié)果顯示，在干預(yù)后用藥差錯(cuò)從每月2.5件減少到每月0.86件，每年可節(jié)省16.5～25.5萬美元的費(fèi)用[52]。蔣琳等[34]研究表明，大部分家屬?zèng)]有參加過用藥教育活動(dòng)，但認(rèn)為有必要開展。因此，今后有必要進(jìn)一步擴(kuò)展、完善面向大眾的切合需要的用藥知識(shí)宣教，提高全民用藥知識(shí)知曉率和安全意識(shí)。

6.5 建立有效溝通 無效溝通存在于超過70%的醫(yī)療保健錯(cuò)誤中。因而，需大力提倡跨專業(yè)合作和護(hù)患合作溝通。護(hù)士聯(lián)合藥師，增長(zhǎng)藥品知識(shí)，有效地進(jìn)行藥品管理[53]；護(hù)士聯(lián)合醫(yī)生，保證醫(yī)囑正確；護(hù)士聯(lián)合家屬，以患兒為中心，做到宣教全面適用，運(yùn)用好護(hù)患溝通技巧，獲取家屬的配合與協(xié)助。

7 展望

兒童用藥安全問題突出，需要各團(tuán)體的積極參與和配合，同時(shí)加強(qiáng)信息化管理與應(yīng)用，優(yōu)化各環(huán)節(jié)管理，建立標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，完善系統(tǒng)、機(jī)制及法律，使風(fēng)險(xiǎn)最小化，從而保障兒童的健康。未來的研究仍應(yīng)重在差錯(cuò)預(yù)防的深入開展，尤其人為引起差錯(cuò)的防控，更多開展多中心、大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。