食管癌病人全程營(yíng)養(yǎng)管理的研究現(xiàn)狀

據(jù)中國(guó)癌癥最新數(shù)據(jù)顯示：截至2015年，全國(guó)共47.8萬(wàn)例病人被確診患有食管癌，死亡人數(shù)達(dá)到37.5萬(wàn)例[1]。早期的食管癌很難診斷，確診時(shí)多為晚期，其5年生存率僅為18.8%[2]，已成為我國(guó)腫瘤第四大死亡原因[3]。食管癌是營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率最高的腫瘤，高達(dá)60%～85%[4]，營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)機(jī)體能量?jī)?chǔ)備不足，抵抗力下降，從而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥及死亡率，影響病人的臨床結(jié)局，故食管癌病人的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)十分重要。因此，現(xiàn)綜述食管癌病人全程營(yíng)養(yǎng)管理的研究現(xiàn)狀，以期為探討食管癌病人的全程營(yíng)養(yǎng)支持管理方案提供參考。

1 食管癌相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀

歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(European Society for Parenteraland Enteral Nutrition,ESPEN)專(zhuān)家共識(shí)[5]指出營(yíng)養(yǎng)不良具體診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①體質(zhì)指數(shù)(BMI)<18.5 kg/m2；②非人為因素，在不確定時(shí)間段內(nèi)體重下降>10%或者3個(gè)月下降>5%；③年齡<70歲、BMI<20 kg/m2，或年齡≥70歲、BMI<22 kg/m2，或去脂體重指數(shù)(FFMI)男性<17 kg/m2，女性<15 kg/m2。所有惡性腫瘤會(huì)對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)素的攝入和(或)利用產(chǎn)生不同程度的影響，引起營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良涉及的危險(xiǎn)因素較多，如年齡、營(yíng)養(yǎng)攝入、吸收和代謝功能等。高齡病人機(jī)體各項(xiàng)功能減退，多伴有冠心病、糖尿病、高血脂、支氣管肺炎等基礎(chǔ)病，營(yíng)養(yǎng)代謝和消化吸收功能較差，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足，因而存在營(yíng)養(yǎng)不良。陳獻(xiàn)姍等[6]對(duì)180例食管癌根治術(shù)病人行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutrition risk screening,NRS 2002)發(fā)現(xiàn)，年齡大、基礎(chǔ)病較多的病人容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良；臨床分期較晚的病人容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，惡性度較高腫瘤細(xì)胞快速增長(zhǎng)消耗大量的能量和蛋白質(zhì)，且腫瘤產(chǎn)生的梗阻和出血等狀況影響機(jī)體的消化和吸收功能；毛志音等[7]研究發(fā)現(xiàn)，食管癌T分期是營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立影響因素，Ⅲ期的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率明顯高于Ⅰ期、Ⅱ期。

2 食管癌病人全程營(yíng)養(yǎng)干預(yù)研究現(xiàn)狀

全程營(yíng)養(yǎng)管理是一種精細(xì)、全面、連續(xù)的營(yíng)養(yǎng)支持模式，其流程：①針對(duì)不同病人采用不同的篩查工具，對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人進(jìn)行篩查和評(píng)估；②結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、體格檢查及病人的具體疾病特點(diǎn)進(jìn)行診斷；③采用多團(tuán)隊(duì)合作(multidisciplinary team,MDT)模式，根據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)狀況、進(jìn)食狀態(tài)及疾病專(zhuān)科特點(diǎn)等因素進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持；④動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式、膳食結(jié)構(gòu)及劑量，以提高病人對(duì)治療的耐受性及生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

2.1 營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是營(yíng)養(yǎng)診斷的第一步，常用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)、病人自評(píng)主觀全面評(píng)定量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定量表(Mini Nutritional Assessment,MNA)和營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Tool,MUST)，其中NRS 2002是ESPEN推薦的住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表，評(píng)分由疾病評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分以及年齡評(píng)分3項(xiàng)相加，若總評(píng)分<3分則無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，每周復(fù)評(píng)，≥3分則該病人有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持。NRS 2002循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分，在國(guó)內(nèi)被多項(xiàng)指南和專(zhuān)家共識(shí)推薦為包括食管癌在內(nèi)的住院腫瘤病人最合適的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法[8-9]，但NRS 2002對(duì)于無(wú)法站立或不能準(zhǔn)確測(cè)量體質(zhì)指數(shù)的病人使用受限。目前臨床使用的營(yíng)養(yǎng)篩查方法較多，各有利弊，如傳統(tǒng)單項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的結(jié)果帶有片面性；綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具如主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)(SGA)、MNA、NRS 2002等工具的評(píng)價(jià)結(jié)果帶有評(píng)價(jià)者的主觀性，且不同病種對(duì)篩查工具的使用較局限，缺少專(zhuān)科化的營(yíng)養(yǎng)篩查工具。因此，制定一種全面、準(zhǔn)確、符合中國(guó)國(guó)情和專(zhuān)科疾病的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法是需要解決的問(wèn)題。

營(yíng)養(yǎng)篩查有風(fēng)險(xiǎn)的病人需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。目前國(guó)內(nèi)外暫未發(fā)布食管癌病人專(zhuān)用營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估量表，PG-SGA是美國(guó)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)(America Dietetic Association,ADA)和中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)(CSONSC)推薦的用于腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的首選方法[10-11]。PG-SGA 主要由病人自我評(píng)估和醫(yī)務(wù)人員評(píng)估兩部分組成，共包括7個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目，評(píng)估結(jié)果包括定性及定量評(píng)估，定性評(píng)估包括營(yíng)養(yǎng)良好、可疑或中度營(yíng)養(yǎng)不良、重度營(yíng)養(yǎng)不良3類(lèi)，根據(jù)得分情況評(píng)為 A、B、C 3個(gè)等級(jí)，若評(píng)為B級(jí)或C級(jí)則提示中度或重度營(yíng)養(yǎng)不良；定量評(píng)估包括0～1分(營(yíng)養(yǎng)良好)、2～3分(可疑營(yíng)養(yǎng)不良)、4～8分(中度營(yíng)養(yǎng)不良)、≥9分(重度營(yíng)養(yǎng)不良)4類(lèi)。蔣慧[12]在對(duì)416例腫瘤病人的研究中發(fā)現(xiàn)，PG-SGA篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良人數(shù)比例最高，提示PG-SGA可以全面觀察腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，有利于發(fā)現(xiàn)潛在營(yíng)養(yǎng)不良的病人。楊家君等[13]對(duì)304例消化道惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，PG-SGA 評(píng)分與腫瘤TNM分期呈正相關(guān)，腫瘤分期越晚，PG-SGA評(píng)分越高，提示PG-SGA可以較好地反映常見(jiàn)消化道惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。食管癌病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估間隔時(shí)間在抗腫瘤治療期間為1～2周，治療結(jié)束后穩(wěn)定期為1～3個(gè)月[14]。

經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，通過(guò)體格檢查、人體成分分析、實(shí)驗(yàn)室檢查、體能測(cè)定等綜合測(cè)定方法了解病人營(yíng)養(yǎng)不良類(lèi)型、是否合并代謝紊亂及器官功能障礙，主要包括應(yīng)激程度、炎癥反應(yīng)、能量消耗水平、代謝狀況、器官功能、人體組成、心理狀況等方面[15]，從而為病人制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案。

2.2 營(yíng)養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 血清蛋白可作為機(jī)體營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)的敏感指標(biāo)，主要由肝臟合成，是體現(xiàn)機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)[16]。蛋白的半衰期越短，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況和營(yíng)養(yǎng)支持的療效越有價(jià)值[17]。

2.2.1 血清前白蛋白 一種急性負(fù)時(shí)相反應(yīng)蛋白，半衰期較短，約為1.9 d，可反映體內(nèi)蛋白質(zhì)更新代謝的情況，常被用來(lái)確定營(yíng)養(yǎng)狀況。研究發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白與惡性腫瘤復(fù)發(fā)、心力衰竭、術(shù)后并發(fā)癥、急性冠狀動(dòng)脈綜合征等關(guān)系密切相關(guān)[18-19]。

2.2.2 血清白蛋白 半衰期為21 d，常用于評(píng)估慢性蛋白質(zhì)缺乏，對(duì)急性蛋白質(zhì)缺乏者敏感性不高[20]。有研究證明，過(guò)低的血清白蛋白濃度(<30 g/L)提示病人機(jī)體營(yíng)養(yǎng)消耗，耐受力較差，提高病人的長(zhǎng)期死亡率，總體生存率低于血清白蛋白正常病人[21-22]。

2.2.3 視黃醇類(lèi)結(jié)合蛋白 視黃醇類(lèi)結(jié)合蛋白是人體內(nèi)負(fù)責(zé)攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)視黃醇類(lèi)的蛋白，對(duì)視黃醇類(lèi)生理功能的正常發(fā)揮起著重要作用。視黃醇類(lèi)是維生素A在體內(nèi)各種活性代謝物的統(tǒng)稱(chēng)，對(duì)視覺(jué)功能、免疫球蛋白合成、上皮組織生長(zhǎng)和分化等方面具有重要作用[23]，故對(duì)腫瘤細(xì)胞的形成和生長(zhǎng)存在一定程度的影響。視黃醇類(lèi)結(jié)合蛋白的半衰期為12 h，可以準(zhǔn)確反映急性期機(jī)體蛋白質(zhì)的合成和消耗情況[22]。

2.2.4 轉(zhuǎn)鐵蛋白 半衰期為8 d，作為營(yíng)養(yǎng)不良指標(biāo)比白蛋白靈敏， 但不能迅速反映營(yíng)養(yǎng)治療的效果[24]。陳煥偉等[25]研究發(fā)現(xiàn)，腸外營(yíng)養(yǎng)支持后7 d血清轉(zhuǎn)鐵蛋白的濃度明顯增加，提示轉(zhuǎn)鐵蛋白可以敏感地評(píng)估病人在應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持后的營(yíng)養(yǎng)狀況。高飛等[26]研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)鐵蛋白水平在營(yíng)養(yǎng)支持治療后7 d出現(xiàn)明顯變化，隨著病人營(yíng)養(yǎng)狀況的好轉(zhuǎn)逐漸上升，可作為評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況恢復(fù)的一項(xiàng)早期指標(biāo)。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持途徑

2.3.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 只要腸道功能存在且能夠安全使用時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)則是營(yíng)養(yǎng)支持的首選治療方式[27]，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)除提供營(yíng)養(yǎng)外，還能刺激腸黏膜上皮生長(zhǎng)，促進(jìn)胃腸激素的釋放，維持腸黏膜屏障功能，減少腸源性感染的發(fā)生，有效促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)[28]?？诜I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutritional supplements,ONS)是食管癌病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的首選途徑[8]，ESPEN指南[29]建議，對(duì)存在中重度吞咽困難、嚴(yán)重放化療食管黏膜炎等高危因素影響經(jīng)口進(jìn)食的病人推薦管飼營(yíng)養(yǎng)，包括經(jīng)鼻放置的鼻胃/十二指腸/空腸導(dǎo)管和經(jīng)造瘺放置的導(dǎo)管，如微創(chuàng)(內(nèi)鏡協(xié)助)放置的經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)、經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造口術(shù)(percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ)和外科手術(shù)下放置的胃/空腸造瘺管。長(zhǎng)期經(jīng)鼻管飼可能導(dǎo)致鼻咽部不適、導(dǎo)管脫出或堵塞、反流致吸入性肺炎等并發(fā)癥，故經(jīng)鼻管飼僅適用于管飼時(shí)間<4周的食管癌病人，≥4周的食管癌病人可選擇手術(shù)時(shí)放置胃/空腸造瘺管或非手術(shù)放置PEG/PEJ。每種管飼途徑各有利弊，根據(jù)病人腫瘤的位置、長(zhǎng)度和狹窄程度、經(jīng)濟(jì)情況及其需求等因素選擇最合適病人的管飼途徑。一般推薦能量供給量為每天25～30 kcal/kg。

2.3.2 腸外營(yíng)養(yǎng) 當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有禁忌證或者不能完全滿(mǎn)足食管癌病人的營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，推薦行補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)或全腸外營(yíng)養(yǎng)[30]。板利娟[31]研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)于食管癌術(shù)后病人的預(yù)后較好。郭延玲等[32]指出，補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)能夠?qū)Σ∪巳笔У哪芰亢偷鞍踪|(zhì)達(dá)到補(bǔ)充的效果，同時(shí)補(bǔ)充氮源可增加蛋白質(zhì)的生成，防止病人術(shù)后出現(xiàn)電解質(zhì)以及微量元素失衡，增加病人抵抗力，降低應(yīng)激反應(yīng)等。腸外營(yíng)養(yǎng)途徑分為經(jīng)外周靜脈及經(jīng)中心靜脈途徑。輸注時(shí)間<7 d的治療早期或無(wú)法建立中心靜脈途徑時(shí)可選用經(jīng)外周靜脈置管輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液；當(dāng)腸外營(yíng)養(yǎng)超過(guò)2周或營(yíng)養(yǎng)液滲透壓>1 200 mmol/L時(shí)推薦經(jīng)中心靜脈進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)，包括經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters,PICC)、經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈(internal jugular vein,IJV)、股靜脈(femoral vein,FV)置管和輸液港等。根據(jù)病人病情、腸外營(yíng)養(yǎng)溶液的滲透壓、預(yù)計(jì)使用時(shí)間、血管條件等因素來(lái)選擇最適合病人的靜脈通路。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)

2.4.1 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持 ESPEN外科手術(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南指出，如果病人存在以下情況之一：6個(gè)月內(nèi)體重減輕≥10%，BMI<18.5 kg/m2以及主觀全面評(píng)定法(subjective global assessment,SGA) C級(jí)或無(wú)肝腎功能障礙情況下血清白蛋白含量<30 g/L，手術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行7～14 d的營(yíng)養(yǎng)治療，即便因此可能會(huì)造成手術(shù)時(shí)間的延遲[33]，這些推薦同樣適用于食管癌的病人。徐彬東等[34]發(fā)現(xiàn)，根據(jù)病人術(shù)前自身具體情況，制訂個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)攝入計(jì)劃，給予科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入，可促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。陳國(guó)海等[35]研究發(fā)現(xiàn)，病人術(shù)前給予科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可有助于早日出院，重新回歸正常生活。何開(kāi)明等[36]研究顯示，術(shù)前給予食管癌病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液口服，術(shù)后病人耐受能力明顯增強(qiáng)，腹脹、腹瀉發(fā)生率明顯降低，同時(shí)病人術(shù)后胃動(dòng)力明顯增強(qiáng)，首次排便時(shí)間也提前。

2.4.2 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療推薦用于所有受益于術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療的病人；所有營(yíng)養(yǎng)不良的病人；術(shù)后無(wú)法經(jīng)口攝食的病人或術(shù)后1周經(jīng)口攝食<60%能量需求的病人[37]。手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)交感神經(jīng)的興奮性，導(dǎo)致病人腸道屏障功能?chē)?yán)重受損，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更有利于緩解應(yīng)激反應(yīng)，促使胃腸功能恢復(fù)，及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持是預(yù)防食管癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的主要手段，且安全性和有效性已得到認(rèn)證，可直接影響病人的手術(shù)效果和疾病預(yù)后[38]。術(shù)后應(yīng)根據(jù)病人的手術(shù)方式、身體狀況等因素給予個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持治療，以減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)病人快速康復(fù)。

2.4.3 家庭營(yíng)養(yǎng)支持 食管癌病人因手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后消化道重建等使?fàn)I養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化，出院時(shí)雖然已恢復(fù)進(jìn)食，但食欲、進(jìn)食量、排空能力短期內(nèi)并不能完全恢復(fù)至術(shù)前水平。研究發(fā)現(xiàn)，病人術(shù)后接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的中位時(shí)間為15 d[39-40]，出院后單純經(jīng)口進(jìn)食并不能滿(mǎn)足病人的營(yíng)養(yǎng)需求，延續(xù)護(hù)理模式下的家庭營(yíng)養(yǎng)應(yīng)時(shí)而生，此護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)將護(hù)理服務(wù)從醫(yī)院延伸至社區(qū)和家庭，從而可保證護(hù)理的有效性與全面性[41]。家庭營(yíng)養(yǎng)支持包括家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(home enteral nutrition,HEN)和家庭腸外營(yíng)養(yǎng)(home parenteral nutrition,HPN)，HPN對(duì)技術(shù)要求高、醫(yī)療成本高且容易出現(xiàn)并發(fā)癥。有研究表明住院病人出院后行家庭腸外營(yíng)養(yǎng)支持30 d的再入院率高，因此HPN的應(yīng)用受到了限制[42]。HEN指在專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)支持小組的指導(dǎo)下，在家庭內(nèi)進(jìn)行的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，是營(yíng)養(yǎng)支持的重要部分，也是醫(yī)院內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充和延續(xù)[43]。

HEN于20世紀(jì)80年代在西方國(guó)家逐漸發(fā)展起來(lái)，據(jù)報(bào)道，在英國(guó)接受HEN的病人是醫(yī)院的2倍，且在2009—2010年使用者比前年增加了5%；在美國(guó)每百萬(wàn)人口中就有463人接受HEN；亞洲國(guó)家中日本使用HEN的病人較多，我國(guó)HEN的開(kāi)展尚處于初級(jí)階段[44-45]。2019年ESPEN發(fā)布的《ESPEN家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南》推薦，HEN的實(shí)施須建立在尊重病人自主權(quán)的基礎(chǔ)上，有行為能力的病人有權(quán)力決定是否接受任何一種治療。因此，建議在HEN開(kāi)始前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知病人 HEN的利弊供其選擇，若病人充分認(rèn)同，且愿意主動(dòng)積極地接受HEN 治療，方可開(kāi)始。實(shí)施HEN 治療的病人一般在醫(yī)院開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，出院前耐受良好1周以上且病情穩(wěn)定者可在家中繼續(xù)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[46]，由醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)士、藥劑師等組成的多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)支持小組(NST)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理和協(xié)調(diào)，降低HEN并發(fā)癥。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的選擇取決于病人的病情和配方的性質(zhì)，HEN指南推薦HEN病人使用標(biāo)準(zhǔn)配方的商品制劑，商品制劑的成分明確，保存方便，使用便捷。近年來(lái)國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，病人由使用商業(yè)膳逐漸轉(zhuǎn)向根據(jù)自己需要挑選合適的食物制作勻漿膳，自制的勻漿膳中有自然食物中所有的營(yíng)養(yǎng)素，可以通過(guò)攝取各種食物滿(mǎn)足基本營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入[47-48]。我國(guó)大多數(shù)病人選擇經(jīng)濟(jì)且符合生理要求的勻漿膳，使用勻漿膳的病人有更高的耐受度和更少的胃腸道反應(yīng)，但有研究證明，勻漿膳容易受到微生物污染、增加工作量、缺乏標(biāo)準(zhǔn)勻漿膳食譜、營(yíng)養(yǎng)成分的濃度不一致等，可能會(huì)導(dǎo)致微量營(yíng)養(yǎng)素的缺乏、喂養(yǎng)不足、體重下降等缺點(diǎn)[49]。因此，商業(yè)膳和勻漿膳的選擇標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步研究。

我國(guó)HEN病人的照顧者大部分是家屬，部分家屬因年齡、文化水平、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)等因素，致使病人的自我管理能力及照顧者的能動(dòng)性較差。因此，病人的出院指導(dǎo)需提前進(jìn)行，對(duì)導(dǎo)管的護(hù)理、勻漿膳的制作、營(yíng)養(yǎng)液的輸注、鼻飼的操作流程等提前培訓(xùn)及考核，保證病人及家屬有充足的時(shí)間消化理解，避免出院當(dāng)天“填鴨式”宣教。HEN的護(hù)理過(guò)程比較復(fù)雜，需要進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)測(cè)，防止吸入性肺炎、導(dǎo)管的脫位或者斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，需對(duì)NST主導(dǎo)的培訓(xùn)、隨訪體系提出更高要求，目前我國(guó)NST的組建尚不成熟，且各地區(qū)間組建不平衡，大多數(shù)實(shí)施HEN的病人仍缺乏監(jiān)測(cè)和管理。

3 展望

營(yíng)養(yǎng)不良在不同程度使病人滿(mǎn)意度下降、并發(fā)癥發(fā)生率增高、住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加及死亡率增加，因此改善食管癌病人的營(yíng)養(yǎng)不良是全程營(yíng)養(yǎng)管理的核心。國(guó)內(nèi)外的研究均指出，全程營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在腫瘤病人的治療和預(yù)后中均起到積極的作用，如提高頭頸癌、胰腺癌、肝癌病人的治療療效和術(shù)后生存率，降低肺癌病人放療后的并發(fā)癥等[50-53]。在病人住院期間和出院后臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)使用適宜有效的營(yíng)養(yǎng)篩查工具進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查、診斷，迅速識(shí)別有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人，對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的病人實(shí)施飲食指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)及治療，按時(shí)監(jiān)測(cè)隨訪，以改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少食管癌并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)病人快速康復(fù)。我國(guó)胰腺外科在全程營(yíng)養(yǎng)管理方面的應(yīng)用較成熟，已發(fā)布2020年版胰腺外科圍術(shù)期全程化營(yíng)養(yǎng)管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)，但針對(duì)食管疾病的全程營(yíng)養(yǎng)管理方案意見(jiàn)較少，可借鑒胰腺疾病全程營(yíng)養(yǎng)管理成功的案例，結(jié)合國(guó)內(nèi)外豐富的循證資料、我國(guó)國(guó)情及專(zhuān)家意見(jiàn)制定以護(hù)士為主導(dǎo)，多團(tuán)隊(duì)合作的食管疾病全程營(yíng)養(yǎng)管理方案，對(duì)此類(lèi)病人進(jìn)行高質(zhì)量的個(gè)案管理以及延伸護(hù)理，以改善病人的臨床結(jié)局，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期、優(yōu)質(zhì)、高效、全周期及全方位的管理。