Padua評分在國內(nèi)靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估中的研究進(jìn)展

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)包括深靜脈血栓形成(deep-vein thrombosis,DVT)和致死性肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)[1]。VTE不僅增加病人痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可導(dǎo)致病人出現(xiàn)血栓形成后綜合征或復(fù)發(fā)性VTE，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。數(shù)據(jù)顯示，40%～60%住院病人存在著VTE的風(fēng)險，但對高危病人所采取的血栓預(yù)防比例卻較低[2]。正確識別病人血栓風(fēng)險是為病人提供合適的預(yù)防措施的關(guān)鍵[3]。2018年《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議》中建議對每位住院病人進(jìn)行VTE風(fēng)險評估，手術(shù)病人建議采用Caprini評分，非手術(shù)病人建議采用Padua評分[4]。Caprini評分和Padua評分均引進(jìn)于國外，Caprini評分已在國內(nèi)外科中進(jìn)行了廣泛驗(yàn)證及研究。現(xiàn)綜述Padua評分在國內(nèi)VTE風(fēng)險評估的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用Padua評分提供參考依據(jù)。

1 Padua評分概述

Padua評分由意大利帕多瓦大學(xué)的Barbar等[5]在Kucher等[6]量表的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。評分包括11個條目。條目賦值：活動性惡性腫瘤、VTE既往史、臥床時間>3 d，每個條目賦值3分；近期(≤1個月)創(chuàng)傷或外科手術(shù)賦值2分；年齡≥70歲、心臟和(或)呼吸衰竭、急性心肌梗死和(或)缺血性腦卒中、急性感染和(或)風(fēng)濕性疾病、肥胖[體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2]、正在進(jìn)行激素治療，每個條目賦值1分。評分總分≥4 分為血栓高危病人，<4分為低危病人。

2 Padua評分在國內(nèi)臨床應(yīng)用研究

2.1 在內(nèi)科住院病人中的預(yù)測價值 陳小蘭等[7]回顧性收集住院病人的臨床資料，采用Padua 評分對病人進(jìn)行評估，顯示Padua評分對內(nèi)科住院病人的預(yù)測效能較好。有研究調(diào)查了內(nèi)科住院病人VTE預(yù)防現(xiàn)狀，并探究Padua評分對內(nèi)科住院病人的有效性，結(jié)果顯示Padua評分特異度低，評分中部分條目及權(quán)重分布不合理，對內(nèi)科住院病人血栓風(fēng)險預(yù)測價值有限[8]。李金玉等[9-10]通過比較Caprini 和 Padua 評分在住院內(nèi)科病人中VTE的預(yù)測價值，發(fā)現(xiàn)Caprini 評分與Padua評分均可預(yù)測內(nèi)科住院病人血栓風(fēng)險，Caprini評分優(yōu)于Padua評分。

2.2 在腫瘤病人中的預(yù)測價值 DVT好發(fā)于惡性腫瘤病人，這可能與惡性腫瘤本身、長期臥床、外周中心靜脈置管術(shù)、放化療、抗血管藥物等多種因素有關(guān)，目前，國內(nèi)外尚無專門針對住院腫瘤病人的血栓風(fēng)險評估量表，因此需要借鑒其他適宜人群的評估量表。代俊利等[11]將Padua評分應(yīng)用于住院腫瘤病人中并與其他量表進(jìn)行比較，相較于Caprini、Welles DVT 及Autar評分，Padua評分的預(yù)測價值最大。張新娣等[12]的研究結(jié)果也同樣顯示Padua評分簡單有效，更適用于評估和篩查腫瘤住院靜脈血栓栓塞癥高危病人。然而，門學(xué)千等[13]研究顯示，Padua評分預(yù)測價值不高，其多項(xiàng)危險因素在腫瘤內(nèi)科住院病人中并不常見，這對其預(yù)測能力造成明顯影響。

2.3 在慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人中的預(yù)測價值 慢性阻塞性肺疾病急性加重期已被證實(shí)是VTE的危險因素。李星晶等[14-16]研究顯示Padua對于識別高危VTE病人并指導(dǎo)血栓前狀態(tài)預(yù)防性抗凝治療顯示出了較好的臨床價值。李金玉等[17]針對重癥醫(yī)學(xué)科的慢性阻塞性肺疾病病人，使用Padua評分進(jìn)行血栓風(fēng)險評估，Padua-3模型(總分≥3分為高危組)較Padua-4模型(以總分≥4分為高危組)可更有效地對病人進(jìn)行DVT的風(fēng)險評估。

2.4 在重癥病人中的預(yù)測價值 重癥病人是VTE的高危人群，因病人病情危重長期臥床機(jī)體處于高凝狀態(tài)，且可能存在中心靜脈置管、機(jī)械通氣等，更易發(fā)生VTE[18]。李金玉等[19]采用回顧性病例對照研究顯示Pauda評分對重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人的血栓預(yù)測能力較好。熊銀環(huán)等[20]比較Caprini評分和Padua評分對ICU非手術(shù)病人DVT的預(yù)測研究，發(fā)現(xiàn)Caprini 評分更適合用于ICU非手術(shù)病人DVT的風(fēng)險評估。

2.5 在新型冠狀病毒肺炎病人中的預(yù)測價值 新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是由新型冠狀病毒引起的傳染性全身性疾病，COVID-19急性期者可導(dǎo)致病人出現(xiàn)VTE高危因素，如呼吸道和全身病毒感染，炎癥反應(yīng)、高凝狀態(tài)，無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣、活動減少等?！缎滦凸跔畈《痉窝紫嚓P(guān)靜脈血栓栓塞癥防治建議(試行)[21]建議可使用Padua評分對COVID-19病人進(jìn)行VTE風(fēng)險評估。高偉等[22]研究探討Padua評分對COVID-19病人DVT風(fēng)險的有效性，當(dāng)Padua≥6分時對COVID-19病人DVT有較高的特異性。Zhang等[23]的研究顯示Padua≥4分是COVID-19病人合并DVT的危險因素[OR=4.016, 95% CI(1.069,15.094)]。

2.6 其他人群中的預(yù)測價值 朱薇等[24]研究顯示Padua評分能在一定程度上預(yù)測腫瘤病人PICC相關(guān)上肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險，但敏感性不高，容易漏診。佟彤等[25]研究顯示術(shù)前采用Padua評分對婦科腫瘤手術(shù)病人VTE具有一定預(yù)測價值。單淑慧等[26-27]比較了Padua評分與其他評分對腦卒中病人DVT的預(yù)測能力，Padua量表更適合用于腦卒中病人下肢深靜脈血栓的風(fēng)險預(yù)測。

3 Padua評分聯(lián)合預(yù)測研究進(jìn)展

3.1 Padua評分聯(lián)合檢測技術(shù)的預(yù)測價值 彩色多普勒超聲(Color Doppler ultrasonography,CDUS)檢查是當(dāng)前DVT的重要診斷方法，具有無創(chuàng)、安全等優(yōu)點(diǎn)。石波等[28]采用CDUS聯(lián)合 Padua 評分對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的診斷價值，結(jié)果顯示，CDUS聯(lián)合Padua評分(以≥4分為臨界值)診斷DVT均顯著高于單獨(dú)應(yīng)用CDUS者與Padua評分者，二者聯(lián)合應(yīng)用對DVT的診斷價值更高。然而，CDUS檢測時間長，且需要病人的高度配合，對下肢水腫病人或肥胖病人，加壓需要一定的難度易導(dǎo)致圖像質(zhì)量不佳等缺點(diǎn)。紅外熱成像技術(shù)(infrared thermo-imaging,IRTI)作為目前檢測DVT的新技術(shù)，具有無創(chuàng)、便捷、快速、敏感性高等優(yōu)勢。劉恒[29]應(yīng)用紅外熱成像技術(shù)聯(lián)合Padua評分對呼吸內(nèi)科住院病人靜脈血栓栓塞癥的應(yīng)用價值，顯示紅外熱成像檢測對DVT診斷的敏感度為84.6%，特異度96.7%，受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線下面積為90.6%。

3.2 Padua評分聯(lián)合D-二聚體的預(yù)測價值 D-二聚體水平作為臨床上判斷血栓風(fēng)險的主要生物標(biāo)記物，一直應(yīng)用于DVT的篩查、復(fù)發(fā)、診斷及療效評估。多項(xiàng)研究通過Padua評分聯(lián)合D-二聚體探討對血栓風(fēng)險預(yù)測價值，在2型糖尿病[30]、急性缺血性腦卒中[31]、老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[32]、慢性肺部疾病[33]病人中進(jìn)行研究分析，兩者聯(lián)合運(yùn)用預(yù)測價值明顯高于單獨(dú)運(yùn)用Padua 評分或D-二聚體。提示Padua評分聯(lián)合D-二聚體對病人血栓預(yù)測簡單有效，有助于臨床醫(yī)護(hù)人員及時識別血栓高危病人。

4 改良Padua評分的預(yù)測價值

劉恒等[34]在Padua評分的基礎(chǔ)上結(jié)合《內(nèi)科住院病人VTE預(yù)防中國專家建議(2015)》[35]，添加腎病綜合征、慢性阻塞性肺疾病加重期、下肢靜脈曲張以及慢性腎臟疾病4個條目，并對其分別賦值，形成改良Padua評分。結(jié)果顯示，VTE組病人經(jīng)改良Padua評分判定為VTE高危病人的占比高于Padua評分(48.61%VS39.12%,P<0.05),提示改良Padua評分對內(nèi)科病人VTE有更高的評估價值。同樣，鄭蒙蒙[36]在Padua評分的基礎(chǔ)上添加高血壓、糖尿病、吸煙3個條目并為每個條目賦值1分，形成改良Padua評分。然而，改良后Padua評分量表對創(chuàng)傷外科病人VTE風(fēng)險評估價值并不優(yōu)于其他評分量表。

5 Padua評分優(yōu)勢及不足

Barbar等[5]使用Padua評分對 1 180 例病人進(jìn)行血栓風(fēng)險評估，根據(jù)得分將病人分為高危組(≥4分)和低危組(<4分)，高危組DVT發(fā)生率為13.2%，明顯高于低危組的0.2%[HR=3.2,95% CI (4.1,251.0)]，說明Padua評分能有效區(qū)分病人的血栓風(fēng)險。美國胸內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會第 9 版指南[37]及《內(nèi)科住院病人靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家建議(2015 年)》[35]推薦Padua評分用于內(nèi)科病人 VTE 風(fēng)險評估。

Padua評分源于西方人群，與國內(nèi)內(nèi)科住院病人特征存在差異，如條目中臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如FV-Leiden突變等，其實(shí)際發(fā)生率在中國人群中極低[31]，且已有研究證實(shí)FV-Leiden 突變作為漢族人深靜脈血栓形成的主要危險因素的可能性極小[38],也不作為醫(yī)院常規(guī)檢測項(xiàng)目。另外，Padua評分將肥胖定義為BMI≥30 kg/m2。然而，國內(nèi)有研究顯示，住院內(nèi)科病人中BMI≥30 kg/m2所占比例較低，僅有119例(1.8%)[39]，數(shù)據(jù)顯示BMI≥30 kg/m2并不是國內(nèi)內(nèi)科住院病人VTE高危因素[8,34]。因此，關(guān)于Padua評分中肥胖指數(shù)的確定，是否需要進(jìn)一步研究，以更符合中國人群特征。同時部分條目也存在著指向不明，如“正在進(jìn)行激素治療”條目究其指向于雌孕激素治療還是糖皮質(zhì)激素治療[32]。在“感染和(或)風(fēng)濕性疾病”“ 急性心肌梗死和(或)缺血性腦卒中”等條目中，條目評分為 1 分，但若病人同時存在2種疾病時，此項(xiàng)條目的評分應(yīng)為1分還是2分，可能需要進(jìn)一步討論。此外，不同于 Caprini評分，Padua評分僅將病人血栓風(fēng)險分為低危和高危，對血栓風(fēng)險高危病人的預(yù)防措施未進(jìn)一步細(xì)分，是否需要考慮對其血栓風(fēng)險分層再進(jìn)一步劃分以更好地指導(dǎo)臨床血栓預(yù)防。

6 展望

Padua評分主要應(yīng)用于內(nèi)科住院病人群體中并顯示了一定的預(yù)測價值，但研究多為回顧性、單中心小樣本研究，在數(shù)據(jù)收集過程中可能存在偏倚，因此有待大樣本、前瞻性、多中心的隊(duì)列研究來驗(yàn)證該評分在國內(nèi)臨床血栓實(shí)踐中的預(yù)測價值。同時，新的檢測技術(shù)如紅外線成像技術(shù)、D-二聚體血栓生物標(biāo)記物與Padua評分的聯(lián)合應(yīng)用也顯示出良好的預(yù)測價值，為臨床血栓評估提供新思路。Padua 評分中各項(xiàng)條目是依據(jù)西方人群特征設(shè)定，并不完全適合中國病人，因此未來可在Padua評分基礎(chǔ)上結(jié)合我國人群的特點(diǎn)及各?？撇∪说奶卣?，制定出適宜我國人群的VTE血栓評估工具。