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    重慶市“三通”醫(yī)共體改革實踐探索與改進(jìn)策略

    2021-12-28 13:14:36余奇何于一任帥嶺
    重慶行政 2021年6期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)共體三通區(qū)縣

    余奇 何于一 任帥嶺

    新一輪醫(yī)改啟動以來,為促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉,提升基層醫(yī)療服務(wù)能力,讓老百姓在家門口就能“看上病、看好病”,國家積極推進(jìn)分級診療制度改革。但重慶市集大城市、大農(nóng)村、大山區(qū)、大庫區(qū)為一體,基層醫(yī)療衛(wèi)生體系雖然健全,但仍存在硬件設(shè)施不完善、服務(wù)能力不強(qiáng)、人才短缺等問題,亟待改善。為此,重慶探索出區(qū)縣域內(nèi)醫(yī)共體“三通”改革路徑,本文全面總結(jié)了“三通”系列經(jīng)驗,并結(jié)合國家最新要求,對下一步工作提出建議。

    一、“三通”醫(yī)共體改革的必要性

    習(xí)近平總書記指出“沒有全民健康,就沒有全面小康。要推動醫(yī)療工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉,推動城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化,為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù),真正解決好基層群眾看病難、看病貴問題”。新一輪醫(yī)改以推進(jìn)分級診療建設(shè)為首要任務(wù),積極構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”就醫(yī)新秩序。

    重慶集大城市、大農(nóng)村、大山區(qū)、大庫區(qū)于一體,城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)突出。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域,突出表現(xiàn)在區(qū)縣域內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)差距較大,優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在區(qū)縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu),基層服務(wù)能力較弱,大醫(yī)院虹吸效應(yīng)明顯,基層首診落實不到位且服務(wù)量連續(xù)多年下降,與國家分級診療制度設(shè)計相去甚遠(yuǎn)。2018年實施“三通”(醫(yī)通、人通、財通)改革前,明顯存在“四個不足”:一是財政投入不足。財政對衛(wèi)生健康事業(yè)總投入8%左右,增速明顯低于其他直轄市、甚至部分西部省市;尤其是渝東北、渝東南等部分邊遠(yuǎn)區(qū)縣財政收入有限,對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入更是“有心無力”。二是設(shè)備配置不足?;鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施嚴(yán)重滯后于群眾需求、滯后于公立醫(yī)院。截至2017年底,醫(yī)院萬元以上設(shè)備臺數(shù)和總價值分別為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的5.4倍和8.7倍。三是服務(wù)能力不足。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)沒有全覆蓋,基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生等功能不健全。很多該由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)的職責(zé)“錯位”給了醫(yī)院,出現(xiàn)“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”的情況。比如,對慢性病等重點疾病管理和干預(yù)不夠,開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅占17%。四是人才保障不足。人才引不進(jìn),基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)空編率高達(dá)14.08%;結(jié)構(gòu)不合理,在崗非編人員達(dá)35%;職稱級別低,副高級以上職稱占比僅2.91%;薪酬待遇低,普遍低于同等級別教師工資。

    二、重慶市“三通”醫(yī)共體改革實踐探索

    針對以上問題,重慶市于2018年啟動“三通”醫(yī)共體改革,選擇區(qū)縣級人民醫(yī)院、中醫(yī)院為牽頭單位,“劃片包干”基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),實行“醫(yī)通、人通、財通”。首批在忠縣、彭水、潼南3個區(qū)縣開展試點并逐步擴(kuò)大到25個區(qū)縣,2021年實現(xiàn)區(qū)縣全覆蓋。2020年,全市縣域內(nèi)診療率達(dá)91.6%;基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療9048萬人次,占全市醫(yī)療總診療量的52.97%,同比增長2.25個百分點;25個試點區(qū)縣基層診療人次增幅明顯,基層診療量占比平均值60.59%,高于全市平均水平7.62個百分點,扭轉(zhuǎn)了全市基層診療占比連續(xù)十年“只跌不升”的趨勢,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率達(dá)78.1%,居全國第一位,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出院患者二級手術(shù)占比提高到43.59%,逐步實現(xiàn)“大病不出區(qū)縣、常見病多發(fā)病不出基層”的目標(biāo)。

    (一)“三聚焦”實現(xiàn)“醫(yī)通”

    針對基層首診能力弱、診斷和醫(yī)療技術(shù)與上級醫(yī)院不同質(zhì)問題,構(gòu)建醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療用藥相通機(jī)制,著力提升基層醫(yī)療服務(wù)水平。聚焦“健全機(jī)制”,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一規(guī)范“三通”醫(yī)共體內(nèi)部醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等管理制度和管理模式,明確牽頭單位和成員單位職責(zé)。聚焦“上下對接”,區(qū)縣級牽頭醫(yī)院對口制定基層建設(shè)標(biāo)準(zhǔn),出臺基層首診病種目錄;制定醫(yī)共體內(nèi)兩級疾病診療目錄、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范,建立醫(yī)共體內(nèi)網(wǎng)上網(wǎng)下對口培訓(xùn)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等級創(chuàng)建互助制度。聚焦“點上突破”,在區(qū)縣域內(nèi)統(tǒng)籌建設(shè)區(qū)域性遠(yuǎn)程診治“五大中心”,實現(xiàn)“基層檢查、醫(yī)院診斷”,形成基層收費、縣鄉(xiāng)共享的利益分配機(jī)制;完善城鄉(xiāng)醫(yī)院慢病用藥銜接機(jī)制,實行上級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間藥品管理“六統(tǒng)一”,滿足慢病患者康復(fù)期回基層就近拿藥需求。近兩年來,59個基層首診病種診治能力實現(xiàn)提升,占全部首診病種的89.39%;10種慢病用藥在醫(yī)共體內(nèi)上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)銜接度達(dá)到95%,藥品配送到貨率達(dá)100% ;重慶市遠(yuǎn)程醫(yī)療已經(jīng)覆蓋了100%的區(qū)縣,70%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn),年均服務(wù)患者200多萬例。

    (二)“三解決”實現(xiàn)“人通”

    聚焦醫(yī)共體內(nèi)成員單位醫(yī)務(wù)人員不足、區(qū)縣級醫(yī)院人員不愿下去、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員留不住等問題,創(chuàng)新編制管理方式,盤活編制存量,配套完善人才政策,為分級診療提供人才支撐。解決“引得進(jìn)”問題,推行編制備案制,備案人員與在編人員享受同等待遇,解決醫(yī)共體牽頭醫(yī)院在編人員緊張問題;推行“縣聘鄉(xiāng)用”,允許區(qū)縣統(tǒng)籌醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“余編”,由牽頭醫(yī)院統(tǒng)一招聘、培訓(xùn)、分配,促進(jìn)縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員流動。解決“留得住”問題,實施職稱改革,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)職稱單獨評審,實行“定向評價,定向使用”,取消計算機(jī)、外語、論文要求,基層全科醫(yī)生可提前一年晉升中高級職稱,二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生晉升副高職稱需要到基層服務(wù)一年;提升薪酬待遇,落實“兩個允許”,推行醫(yī)共體內(nèi)部“績效工分制”,設(shè)立基層全科醫(yī)生崗位津貼。解決“用得好”問題,開展基層醫(yī)務(wù)人員大輪訓(xùn),基層服務(wù)滿10年優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員可遴選到上級醫(yī)院工作,引進(jìn)中高級職稱人才,不受編制、結(jié)構(gòu)等限制。試點以來,全市上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)下派專業(yè)技術(shù)人員累計2.3萬人次,下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)上派進(jìn)修人員超過5000人次,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)人員新增了27.2%,增速超過同期醫(yī)院3.9個百分點。每萬人全科醫(yī)生的數(shù)量,從2018年的2.01人增加至2020年的3.15人;全市每萬常住人口擁有全科醫(yī)生數(shù)從2018年的1.03人增加至2020年的3.15人。

    (三)“三制”實現(xiàn)“財通”

    聚焦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍體量小、底子薄、發(fā)展“無資金”實際,創(chuàng)新醫(yī)療發(fā)展資金統(tǒng)籌、醫(yī)?;鸸芾怼⑨t(yī)療設(shè)備使用模式,著力解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的財力保障問題。建立共同發(fā)展機(jī)制,創(chuàng)建醫(yī)療發(fā)展“雙資金池”,按一定比例提取成員單位醫(yī)療收入,整合財政補(bǔ)助的運行、建設(shè)等資金,作為醫(yī)共體共同發(fā)展基金?!盎鶎影l(fā)展資金池”用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境改造、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人才培養(yǎng)、??平ㄔO(shè)等,“技術(shù)協(xié)作服務(wù)資金池”用于人員上派下掛和開展遠(yuǎn)程醫(yī)療等費用。完善醫(yī)保引導(dǎo)機(jī)制,政府投入責(zé)任保持不變,醫(yī)保以醫(yī)共體為單位實行“打包”付費,實行“總額付費、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”。完善資產(chǎn)管理制度,成立醫(yī)共體事務(wù)管理中心,對設(shè)施設(shè)備實行統(tǒng)籌調(diào)配, 將醫(yī)共體內(nèi)閑置設(shè)施設(shè)備流轉(zhuǎn)到急需的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備“資源共享、物盡其用”。近年來,全市各區(qū)縣“雙資金池”資金達(dá)到9億多元。此外,成立醫(yī)共體事務(wù)管理中心,統(tǒng)籌醫(yī)共體內(nèi)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資產(chǎn)管理和財務(wù)收支管理,實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)資源共享。

    三、深入推進(jìn)“三通”醫(yī)共體改革建議

    區(qū)縣域醫(yī)共體“三通”建設(shè),是重慶市深化新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措。下一步,重慶市要加深度破解影響和制約醫(yī)共體“三通”建設(shè)高質(zhì)量發(fā)展的堵點和難點,通過學(xué)科聯(lián)建、管理聯(lián)動、人才聯(lián)用、資源聯(lián)享、藥械聯(lián)購、上下聯(lián)轉(zhuǎn)、信息聯(lián)通、績效聯(lián)考等,進(jìn)一步推動“醫(yī)通、人通、財通”落地落實,讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,滿足廣大人民群眾對醫(yī)療資源的需求。

    (一)將“醫(yī)防融合”理念融入“三通”建設(shè)

    健康中國明確提出“醫(yī)防融合”理念, 2020年已在5個區(qū)縣推進(jìn)醫(yī)防融合新機(jī)制試點,在“三通”基礎(chǔ)上增加“防通”,取得一定成效。為做實“醫(yī)防融合”,一是進(jìn)一步完善運行機(jī)制,將婦幼保健、中醫(yī)、疾病預(yù)防等機(jī)構(gòu)納入“三通”建設(shè)范圍,深化拓展“醫(yī)防融合”新內(nèi)涵,推進(jìn)疾控等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革,增強(qiáng)區(qū)縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生職能;為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)化婦幼健康部和中醫(yī)康復(fù)部,提供標(biāo)準(zhǔn)化人員培訓(xùn)和技術(shù)服務(wù)規(guī)范,加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)熱診室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),充分發(fā)揮基層“哨點”作用。二是進(jìn)一步提升醫(yī)療水平,落實公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求,提升區(qū)縣級醫(yī)院診療水平,加強(qiáng)臨床專科建設(shè)和質(zhì)控中心建設(shè),推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新,加快智慧醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè),不斷激發(fā)內(nèi)生發(fā)展動力,發(fā)揮區(qū)縣帶頭引領(lǐng)示范作用;提升基層服務(wù)能力,嚴(yán)格落實醫(yī)共體內(nèi)發(fā)展資金主要用于基層,嚴(yán)格落實醫(yī)保資金分配政策,實施基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力提升工程,加強(qiáng)醫(yī)療用房和設(shè)施設(shè)備投入,開展醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、培養(yǎng)和引進(jìn),讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有能力承接基層首診和上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)的病人,不斷提升基層服務(wù)水平。三是進(jìn)一步強(qiáng)化保障措施,強(qiáng)化頂層設(shè)計,參照其他省市做法,以市委、市政府的名義下發(fā)《進(jìn)一步深化“三通”醫(yī)共體改革的指導(dǎo)意見》,明確“三通”組建模式和組織架構(gòu),推進(jìn)“權(quán)、責(zé)、利”統(tǒng)一;強(qiáng)化制度保障,明確行政部門與醫(yī)共體牽頭單位權(quán)責(zé)管理,減少行政部門對醫(yī)共體內(nèi)部事務(wù)的過多干預(yù),讓醫(yī)共體依法自主管理和自我發(fā)展;強(qiáng)化財政保障,建立“?;?、買服務(wù)”的財政補(bǔ)償機(jī)制,激發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)活力;強(qiáng)化人才保障,進(jìn)一步健全“縣聘鄉(xiāng)用”機(jī)制,實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)部人員有序流動,穩(wěn)定基層衛(wèi)生人才供給。

    (二)以“能力提升”深化拓展醫(yī)共體內(nèi)涵

    針對新冠肺炎疫情暴露出的問題,以及群眾日益增長的健康服務(wù)需求,一是注重應(yīng)急能力建設(shè),建好縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生應(yīng)急監(jiān)測體系,完善傳染病監(jiān)測預(yù)警機(jī)制,持續(xù)提高預(yù)防疾病能力,有效解決傳染病、地方病、慢性病防治工作,織密防護(hù)網(wǎng)、筑牢隔離墻;以基層66個首診病種為基礎(chǔ),實現(xiàn)區(qū)縣域內(nèi)醫(yī)療規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、質(zhì)量控制等方面同質(zhì)化管理。二是注重信息化支撐,實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、藥品保障、醫(yī)療保障等信息系統(tǒng)整合,推進(jìn)區(qū)縣域醫(yī)學(xué)影像、心電、病理、檢驗和消毒供應(yīng)等中心建設(shè)試點,構(gòu)建區(qū)縣域健康信息平臺,為數(shù)字化健康服務(wù)提供技術(shù)支撐;完善遠(yuǎn)程診療等利益共享機(jī)制,實現(xiàn)基層檢查、上級診斷;建立完善居民健康信息系統(tǒng),實現(xiàn)患者健康檔案、電子病歷、檢查檢驗互聯(lián)互通。三是注重群眾就醫(yī)感受,進(jìn)一步提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施條件,持續(xù)開展等級創(chuàng)建、社區(qū)醫(yī)院創(chuàng)建、美麗醫(yī)院創(chuàng)建和星級村衛(wèi)生室創(chuàng)建,實現(xiàn)硬件和軟件共同提升;在檢驗檢查結(jié)果互認(rèn)、遠(yuǎn)程診療、預(yù)約掛號等便民惠民措施方面實現(xiàn)突破,改善群眾基層就醫(yī)感受;持續(xù)改善行風(fēng),開展處方點評、杜絕“大處方”,進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為、促進(jìn)合理醫(yī)療檢查,開展“以案四說”“以案四改”活動。

    (三)將“績效評價”作為“三通”建設(shè)指揮棒

    一是明確評價內(nèi)容,建立“三通”醫(yī)共體建設(shè)評判標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測指標(biāo)體系,評判標(biāo)準(zhǔn)要與國家政策要求保持一致、與全市實際相結(jié)合,以區(qū)縣域整體為單位,注重定性和定量相結(jié)合。二是開展績效評價,分層分級考核,實行醫(yī)共體內(nèi)部、縣級、市級三級考核,實行日常掌握、年度考核、定期總結(jié),注重發(fā)掘推廣,對考核中發(fā)現(xiàn)的典型經(jīng)驗、優(yōu)秀做法要在全市推廣。三是強(qiáng)化結(jié)果運用,以評判標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測指標(biāo)為導(dǎo)向,建立完善監(jiān)測評價制度,相關(guān)評價結(jié)果與市政府對真抓實干成效明顯區(qū)縣的激勵掛鉤,與分級診療成效掛鉤,與醫(yī)保支付、財政資金分配、干部人才選拔等掛鉤。

    作 者:余 奇,重慶市人口計生研究院研究員

    何于一,重慶市衛(wèi)生健康委員會辦公室副主任

    任帥嶺,重慶市衛(wèi)生健康委員會辦公室一級主任科員

    責(zé)任編輯:張 波

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