MasonⅡ型橈骨小頭骨折區(qū)域和安全區(qū)對比分析

聶志豪，楊朝暉，聶博淵

(1.山西醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院骨科，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001；3.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院日間手術(shù)部，山西 太原 030001)

橈骨小頭骨折是臨床常見的一類骨折，橈骨小頭骨折的發(fā)生率為平均每年0.3‰，約占肘關(guān)節(jié)骨折的1/3，通常由間接暴力導致[1-2]。根據(jù) Smith和Hotehkiss[3]的研究，在前臂處于中立位時，橈骨小頭外側(cè)有110°的解剖安全區(qū)域，位于橈骨小頭關(guān)節(jié)面水平等分線的前方65°至后方45°區(qū)域。對于需要手術(shù)治療的MasonⅡ型橈骨小頭骨折，通常認為內(nèi)固定物放置的最佳位置為解剖安全區(qū)。Capo、Mellema和Van Leeuwen等[4-6]描述過橈骨小頭骨折常發(fā)區(qū)域，但尚無文獻對比橈骨小頭骨折區(qū)域與安全區(qū)的差異，認識其差異有助于更好的制定手術(shù)入路，為臨床內(nèi)固定方式的選擇提供更加充分的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2015年1月至2018年9月在山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院明確診斷為MasonⅡ型橈骨小頭骨折的40例患者資料，其中男31例，女9例；年齡18～69歲，平均(38±13)歲；受傷部位：左側(cè)22例，右側(cè)18例。致傷原因均為外傷，其中摔傷18例，車禍傷13例，墜落傷9例。

診斷標準：患者有明確的外傷史，入院后行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線，肘關(guān)節(jié)CT平掃加三維重建結(jié)合臨床查體診斷。

納入標準：(1)18歲及以上；(2)Mason Ⅱ型的橈骨小頭骨折；(3)CT層厚<1.25 mm；(4)具有完整的橈骨粗隆。排除標準：(1)合并橈骨粗隆骨折；(2)橈骨小頭陳舊性骨折；(3)資料不完整者。

1.2 測量方法 所有測量由3名熟練操作軟件的人員分別測量。通過改進Van Leeuwen等[6]描述的橈骨小頭三維重建方法，將CT的Dicom數(shù)據(jù)導入Mimics軟件(Materialise，Leuven，Belgium)內(nèi)，對橈骨進行三維重建。再將建立的三維模型導入3-Matic軟件(Materialise，Leuven，Belgium)內(nèi)，對橈骨小頭骨折區(qū)域進行測量。下面是以右側(cè)橈骨小頭為例進行測量的方法。(1)定位橈骨粗隆中心在橈骨小頭關(guān)節(jié)面的對應點。通過旋轉(zhuǎn)三維模型，確定橈骨粗隆最左側(cè)邊緣點A，同樣確定最右側(cè)邊緣點B，確定AB連線的中點為橈骨粗隆中心C(見圖1a)。以AB為直線建立一平面，旋轉(zhuǎn)此平面，當此平面與橈骨小頭關(guān)節(jié)面只有一點相交時，此點為橈骨粗隆在橈骨小頭關(guān)節(jié)面對應的點D(見圖1b)。(2)在橈骨小頭關(guān)節(jié)面建立坐標系。依據(jù)橈骨小頭關(guān)節(jié)面邊緣的3個點將橈骨小頭關(guān)節(jié)面設(shè)定為擬合圓，確定該圓圓心為O，將橈骨小頭關(guān)節(jié)面的中心O與點D進行連線，以此線為X軸，D點的角度為0°，X軸逆時針方向旋轉(zhuǎn)90°確定Y軸，建立一個坐標系。(3)測量骨折區(qū)域。測量橈骨小頭骨折起始線角度∠DOE，終止線角度∠DOF，骨折范圍∠EOF(見圖2，見表1)。(4)將以點D為0°時測量的各個角度轉(zhuǎn)換為肘關(guān)節(jié)處于中立位時外側(cè)為0°。在肘關(guān)節(jié)處于最大外旋位時，Hutchinson等[7]對20例尸體標本的橈骨粗隆中心進行測量，得出橈骨粗隆中心和冠狀面成42.6°夾角。假設(shè)橈骨小頭最大外旋角度為85°，則肘關(guān)節(jié)處于中立位時，橈骨粗隆與冠狀面夾角為42.4°，簡略為42°。據(jù)此我們轉(zhuǎn)換坐標系，將測量的∠DOE、∠DOF減去138°，則為以橈骨小頭外側(cè)為0°時新建坐標系時骨折線的起始線角度和終止線角度。在肘關(guān)節(jié)處于中立位時，將橈骨小頭關(guān)節(jié)面劃分為4個象限，前外側(cè)象限(0°～90°)，前內(nèi)側(cè)象限(90°～180°)，后內(nèi)側(cè)象限(180°～270°)，后外側(cè)象限(270°～360°)，則橈骨粗隆中心位于222°，安全區(qū)為-45°～65°之間。(5)將圓平均劃分為36個10°的扇形，統(tǒng)計每個10°扇形區(qū)域有多少例并分析比較與安全區(qū)之間的差異(見圖3)。

a 對橈骨粗隆中心點C進行定位 b 確定橈骨粗隆中心點C在橈骨小頭對應的點D

a 每個10°扇形區(qū)骨折例數(shù)分布圖 b 橈骨小頭骨折平均區(qū)分布圖 c 骨折起始線分布圖 d 骨折終止線分布圖

表1 數(shù)據(jù)測量值(°)

2 結(jié) 果

2.1 橈骨小頭骨折常發(fā)區(qū) 在30°～120°的9個扇形區(qū)域中，分別有34例、36例、37例、38例、37例、38例、37例、34例、33例MasonⅡ型橈骨小頭骨折。我們認為，30°～120°是MasonⅡ型橈骨小頭骨折常發(fā)區(qū)。橈骨小頭骨折常發(fā)區(qū)中39%(35°)的區(qū)域位于安全區(qū)，61%(55°)位于非安全區(qū)。橈骨小頭骨折常發(fā)區(qū)位于前外側(cè)象限和前內(nèi)側(cè)象限(見圖3a)。

2.2 橈骨小頭不易骨折區(qū) 在210°～270°的6個扇形區(qū)域中，無一例MasonⅡ型橈骨小頭骨折位于此區(qū)域。我們將210°～270°認為是MasonⅡ型橈骨小頭不易骨折區(qū)。不易骨折區(qū)均位于非安全區(qū)且位于后外側(cè)象限(見圖3a)。

2.3 橈骨小頭骨折平均區(qū) 我們將 2°～153°的區(qū)域稱為MasonⅡ型橈骨小頭骨折平均區(qū)，骨折平均區(qū)范圍(151±32)°。橈骨小頭骨折平均區(qū)中42%(63°)的區(qū)域位于安全區(qū)，58%(88°)位于非安全區(qū)。橈骨小頭骨折平均區(qū)位于前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)象限(見圖3b)。MasonⅡ型橈骨小頭骨折平均起始線角度為(2±32)°，36例骨折起始線位于安全區(qū)，4例位于非安全區(qū)(見圖3c)。MasonⅡ型橈骨小頭骨折平均終止線角度為(153±40)°，只有1例骨折終止線位于安全區(qū)，39例位于非安全區(qū)(見圖3d)。

40例Mason Ⅱ型橈骨小頭骨折患者中只有1例骨折區(qū)域全部位于安全區(qū)，其余39例橈骨小頭骨折區(qū)域均包含橈骨小頭的安全區(qū)和非安全區(qū)。

3 討 論

MasonⅡ型橈骨小頭骨折常發(fā)區(qū)和平均區(qū)均位于前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)象限，說明橈骨小頭前半部分更易骨折。不易骨折區(qū)位于后內(nèi)側(cè)象限，說明后內(nèi)側(cè)象限不易骨折。MasonⅡ型橈骨小頭骨折常發(fā)區(qū)有55°(61%)位于非安全區(qū)，平均區(qū)有88°(58%)位于非安全區(qū)，收集的數(shù)據(jù)中有39例包含安全區(qū)和非安全區(qū)，說明MasonⅡ型橈骨小頭骨折常發(fā)區(qū)和平均區(qū)常累及非安全區(qū)。

根據(jù)Smith和Hotchkiss[3]首次測量6具尸體標本的橈骨小頭安全區(qū)，其平均值為110°(105°～120°)；Caputo等[8]測量橈骨小頭安全區(qū)平均為113°(106°～120°)；Zhan等[9]測量橈骨小頭安全區(qū)平均為114.41°(93.52 °～135.72°)。臨床工作中，我們不便于測量每位患者的安全區(qū)，通常采用Smith的結(jié)論作為安全區(qū)的定位。

根據(jù)臨床中患者對受傷姿勢的描述及回顧了國內(nèi)外的文獻，我們認為影響橈骨小頭骨折位置的因素主要包含3點：(1)橈骨近端的骨性結(jié)構(gòu)。Captier等[10]研究得出，當橈骨小頭關(guān)節(jié)面為圓形時，橈骨頸干角為167°。橈骨小頭外側(cè)受肱骨小頭的壓力時，橈骨小頭下方?jīng)]有支撐，導致此區(qū)域易骨折。(2)力學因素。O’Driscoll等[11]認為在摔倒時，人體手掌撐地，肘關(guān)節(jié)呈輕微彎曲，使肘關(guān)節(jié)承受外翻力。同時肘關(guān)節(jié)有輕微的外旋，使肘關(guān)節(jié)承受外旋力。在摔倒過程中，上肢作為身體的支撐點，身體在倒下過程中會對橈骨小頭施加軸向力。外翻、外旋和軸向力的組合可能引起橈骨小頭前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)片段的剪切。(3)橈骨小頭骨密度。Haverstock等[12]基于CT掃描數(shù)據(jù)得出，橈骨小頭的骨密度和體積在前外側(cè)象限最低，在后內(nèi)側(cè)象限最高，在橈骨小頭平面4個象限受相同條件外力情況下，橈骨小頭前外側(cè)象限更容易骨折，在后內(nèi)側(cè)象限不容易骨折。

Capo等[4]對25例橈骨小頭骨折的患者進行測量得出結(jié)果，橈骨小頭骨折常發(fā)生于前外側(cè)象限，次發(fā)于前內(nèi)側(cè)象限，Capo假設(shè)橈骨粗隆最高點為參考點，且所用象限劃分并不是以肘關(guān)節(jié)處于中立位進行劃分。Mellema等[5]對66例急性移位的橈骨小頭關(guān)節(jié)面部分骨折(改良Mason Ⅱ型)的患者進行骨折線疊加得出結(jié)論，橈骨小頭骨折最常累及前外側(cè)象限，最少累及后內(nèi)側(cè)象限，結(jié)論與我們相符。同時該篇文獻還得出肘關(guān)節(jié)的不同骨折類型，橈骨小頭骨折區(qū)域差異無統(tǒng)計學意義的結(jié)果。Van Leeuwen等[6]使用定量三維CT建模技術(shù)建立的橈骨小頭三維模型測量了24例移位的橈骨小頭關(guān)節(jié)骨折(Mason Ⅱ型)患者的骨折線，相對于橈骨粗隆最高點的位置，橈骨小頭近端關(guān)節(jié)面為鐘面，以橈骨粗隆為0°得出結(jié)論，橈骨小頭骨折最常累及前外側(cè)象限。Mellema、和Van Leeuwen等[5，6]都是采用橈骨粗隆最高點和冠狀面成近似42.6°夾角，而Hutchinson[7]等得出的結(jié)果是橈骨粗隆中心和冠狀面成42.6°夾角。相比之下，我們采用橈骨粗隆的中心進行定位，結(jié)果更為準確。Couture等[13]對55例患者的橈骨小頭骨折區(qū)域進行測量，發(fā)現(xiàn)僅有4例骨折區(qū)域完全位于安全區(qū)，3例骨折區(qū)域完全位于非安全區(qū)，其余48例骨折區(qū)域包含安全區(qū)和非安全區(qū)，表明橈骨小頭骨折常累及非安全區(qū)。上述文獻只是對骨折區(qū)域進行了劃分，其沒有具體指出骨折區(qū)域和安全區(qū)的差異。

通過對MasonⅡ型橈骨小頭骨折患者CT Dicom數(shù)據(jù)的三維重建，可以準確測量橈骨小頭骨折塊的位置，更加精確的對骨折范圍進行描述，并與安全區(qū)的位置進行對比，有助于臨床醫(yī)生對MasonⅡ型橈骨小頭骨折區(qū)域有較為清晰的認識，同時對MasonⅡ型橈骨小頭骨折的治療策略有個新的思路。有學者提出將MasonⅡ型橈骨小頭骨折區(qū)域分為前半球骨折與橈骨小頭后半球骨折。指總伸肌劈開入路由Hotchkiss[14]首次提出，此入路可以更好的顯露橈骨小頭前半部分[15-17]。對于非安全區(qū)部分的骨折塊，盡量采用可埋頭空心加壓螺釘，因其埋頭設(shè)計，對患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能的影響較小，且暴露切口小，固定可靠；若采用鋼板固定，會導致鋼板與尺骨關(guān)節(jié)面的碰撞，引起患者疼痛并限制肘關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動[18，19]。未來研究可以根據(jù)骨折區(qū)域特點進行改良手術(shù)入路及比較不同的內(nèi)固定材料對患者術(shù)后的功能影響。

本研究存在不足之處。首先，我們采集了40例患者的數(shù)據(jù)，樣本量比較少。第二，我們沒有對橈骨小頭安全區(qū)進行測量，采用國外的數(shù)據(jù)進行對比，可能存在人種的差異。第三，橈骨小頭并非圓形，根據(jù)Captier等[10]描述，有57%的橈骨小頭為橢圓形，我們將其簡化為圓，會導致測量結(jié)果的偏差。

綜上所述，橈骨小頭骨折CT三維重建有利于幫助外科醫(yī)生更好的理解骨折塊與安全區(qū)的位置關(guān)系，有助于指導手術(shù)入路及固定方法，從而顯著提高橈骨小頭骨折的治療效果。